超聲監(jiān)測臍帶纏繞胎兒臍動脈及大腦中動脈血流在預測胎兒宮內窘迫中的應用

謝許萍 胡燕芳 程志堅 唐 妍 桑 穎 宋秋瑩

南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院超聲科，廣東中山 528415

臍帶纏繞發(fā)生率約為25%，據(jù)報道，約有20%的新生兒窒息及25%的重度新生兒窒息與臍帶因素有關[1]。胎兒宮內窘迫常伴有急性或慢性缺氧所致代謝性酸中毒，其身體健康甚至生命均面臨重大威脅，也有著較高的不良妊娠結局發(fā)生風險，但其臨床診斷依賴于即時動脈血血氣分析與酸堿度測定，這是一種有創(chuàng)性、高難度診療技術[2-3]。近年來，研究報道，臍動脈與大腦中動脈血流能夠反映胎兒腦循環(huán)狀態(tài)，為宮內缺氧的評價提供一定參考[4]。此次研究即就臍帶纏繞胎兒臍動脈及大腦中動脈血流與宮內窘迫的關系進行數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)將研究方法與結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，181名單胎、頭位、足月妊娠孕婦為研究對象，經(jīng)產(chǎn)前、產(chǎn)時及分娩時檢查明確胎兒是否存在臍帶纏繞；排除合并妊娠合并癥及并發(fā)癥者以及胎兒畸形者。孕婦年齡24～37歲，平均（28.16±5.91）歲，孕周33～41周，平均（38.26±2.80）周。孕婦及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臍帶纏繞超聲診斷

臍帶纏繞超聲診斷標準[5]：胎兒頸后、四肢可見明顯U型或W型壓跡，彩色多普勒超聲可見連續(xù)性環(huán)形紅藍相間螺旋狀彩色血流環(huán)繞，頸部呈“花環(huán)征”。181名胎兒中，131例可見臍帶纏繞（觀察組），其中臍帶纏繞頸部一周97例、纏繞頸部兩周22例、纏繞頸部三周6例（見圖1）、纏繞上肢2例、纏繞下肢4例（見圖2），50名無臍帶纏繞（對照組）。

圖1 臍帶繞頸三周

圖2 臍帶繞小腿一周

1.3 胎兒臍動脈及大腦中動脈血流分析

檢測兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)。使用美國GE公司Voluson E6、Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，配套C1-5探頭，探頭頻率3.5 MHz，囑孕婦取仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，觀察胎兒、胎盤、羊水狀態(tài)，而后沿胎兒頸背部作縱向、橫向掃查，確定臍帶位置，將取樣點置于臍帶出胎盤約15mm處，調整取樣容積為2 mm，校正脈沖多普勒取樣線與血管夾角＜30°，獲取連續(xù)穩(wěn)定的標準波形后，對胎兒臍動脈收縮期最大流速/舒張末期血流速度（S/D）、阻力指數(shù)（RI）進行檢測[6]。此后選定標準丘腦平面，將探頭移至顱底，顯示兩側大腦中動脈，將取樣點置于近探頭側大腦中動脈近根部處，記錄大腦中動脈S/D及RI。

1.4 血流參數(shù)預測胎兒宮內窘迫的效能分析

按照觀察組胎兒宮內窘迫情況，將其分別納入宮內窘迫組、無宮內窘迫組，比較兩組胎兒臍動脈、大腦中動脈血流參數(shù)檢測結果，以臍動脈S/D≥3.00、RI≥0.65為異常標準，大腦中動脈S/D≤3.40、RI≤0.60為異常標準[7]，分析其預測胎兒宮內窘迫的靈敏度與特異性。

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)

觀察組臍動脈S/D、RI高于對照組，其大腦中動脈S/D、RI低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（s）

表1 觀察組與對照組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

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2.2 宮內窘迫組與無宮內窘迫組臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)

觀察組131名胎兒中，共確診宮內窘迫61例，發(fā)生率為46.56%。宮內窘迫組臍動脈S/D、RI高于無宮內窘迫組，其大腦中動脈S/D、RI低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 宮內窘迫組與無宮內窘迫組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（）

表2 宮內窘迫組與無宮內窘迫組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（）

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2.3 胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)預測宮內窘迫的效能

臍動脈S/D+RI異常預測胎兒宮內窘迫的靈敏度、特異性分別為78.65%、69.05%，大腦中動脈S/D+RI異常預測胎兒宮內窘迫的靈敏度、特異性分別為86.52%、78.57%。見表3。

表3 胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)異常預測宮內窘迫的效能分析

3 討論

孕早期臍帶纏繞往往較松，隨孕周進展，臍帶纏繞可對胎兒血氣、營養(yǎng)物質交換造成不良影響，甚至引發(fā)血液循環(huán)改變、宮內缺氧，進而誘發(fā)胎兒宮內窘迫甚至死亡[8]。與此同時，胎兒器官和組織長時間缺氧可導致氧自由基活性上升，進而誘發(fā)組織器官損傷等一系列病理生理變化，導致胎兒預后不良[9]。

臍動脈血流阻力變化與胎兒生長發(fā)育密切相關[10]，胎兒需要的營養(yǎng)成分隨孕周的增加而增加，并伴有胎盤血管逐漸增多變粗、血流阻力持續(xù)下降，以保證臍血流持續(xù)增加，故正常情況下，孕30周后臍動脈S/D＜3.0[11-12]。本研究結果顯示，與無臍帶纏繞胎兒相比，臍帶纏繞胎兒S/D明顯升高，其原因與臍帶纏繞所致臍帶局部牽拉、壓迫所致，這一變化可導致臍動脈血管腔變細、RI升高，并造成胎兒血液供應受阻，使胎兒宮內缺血缺氧發(fā)生風險上，甚至導致死產(chǎn)、死胎[13]。

作為頸內動脈的最大分支，大腦中動脈是大腦血液供應的重要結構，約占顱內供血量的80%，能夠準確反映胎兒顱腦血液循環(huán)狀態(tài)[14]。在本次研究中，臍帶纏繞胎兒S/D、RI均低于無臍帶纏繞胎兒，其原因與大腦中動脈的“腦保護效應”有關：胎兒與母體間血液經(jīng)胎盤循環(huán)后，含氧量高的血壓優(yōu)先向腦組織供應，胎兒腦缺氧的發(fā)生發(fā)展可導致機體血流量重新分配，為保證大腦血液供應，大腦中動脈管徑逐漸增粗，并伴隨著血流阻力持續(xù)下降[15-16]。

本組臍帶纏繞胎兒宮內窘迫發(fā)生率高達46.56%，與過往報道具有一致性[17]，說明臍帶纏繞所致頸動脈壓迫、血流通過受阻、顱腦血流減少可導致宮內窘迫發(fā)生風險大幅上升。臍帶纏繞所致腦缺氧較單純妊娠期高血壓綜合征引發(fā)的腦缺氧更為兇險且胎兒預后更差[18]，因此，尋求胎兒宮內窘迫的早期監(jiān)測指標至關重要。本研究以胎兒臍動脈、大腦中動脈S/D、RI異常作為胎兒宮內窘迫的預測參考，其靈敏度分別達到78.65%、86.52%，特異性分別為69.05%、78.57%，證明了上述指標在胎兒宮內缺血缺氧狀態(tài)評估及宮內窘迫預測中的良好價值。

總之，臍帶纏繞胎兒臍動脈及大腦中動脈血流明顯異常，而臍動脈S/D、RI的上升與大腦中動脈S/D、RI的下降均意味著胎兒宮內窘迫發(fā)生風險的上升，據(jù)此實施臨床干預與胎兒預后評估，具有一定臨床價值。