心肌超聲造影觀察冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建前后心肌灌注及心肌功能恢復(fù)

潘 濤 曹 冰

1.徐州市中醫(yī)院彩超室，江蘇徐州 221000；2.徐州市腫瘤醫(yī)院超聲科，江蘇徐州 221000

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）通過(guò)重建缺血心肌的血運(yùn)通道、改善心肌供血供氧、恢復(fù)心肌灌注，患者心肌功能亦可顯著提高[1]。心肌超聲造影（MCE）能夠通過(guò)注射造影微泡增強(qiáng)含血心肌超聲顯像，從而為心肌微循環(huán)灌注功能的評(píng)價(jià)提供可靠參考[2]。MCE可以通過(guò)定量分析心肌血流灌注，觀察冠脈血運(yùn)重建后心肌灌注的改善情況[3]。為驗(yàn)證上述假設(shè)，此次研究選取33例冠心病患者，對(duì)MCE評(píng)價(jià)PCI圍術(shù)期心肌灌注、心肌功能的價(jià)值進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

兩院共收集33例冠心病患者，患者均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)以及PCI治療適應(yīng)證；排除心肌梗死急性期、嚴(yán)重心律失常、急性心衰者。33例患者中，男28例，女5例，年齡35～71歲，平均（52.95±8.70）歲；病變數(shù)量：?jiǎn)沃Р∽?例，2支病變18例，3支病變12例。

1.2 檢查方法

1.2.1 設(shè)備與造影劑 檢查設(shè)備為7500型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Phillips公司），配套S3探頭，探頭頻率1～3 MHz；超聲造影劑選用SonoVue（意大利Bracco公司），使用5 mL生理鹽水稀釋混合后振蕩20 s，將所得乳白色六氟化硫懸乳液抽吸至注射器，于2 min內(nèi)緩慢注射至肘正中靜脈，劑量2.0 mL，隨后以同樣速度注射5 mL生理鹽水沖管[4]。

1.2.2 MCE檢查 分別于PCI術(shù)前1～5 d、術(shù)后15～20 d行MCE檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，行經(jīng)胸二維超聲心電圖檢查，對(duì)心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)、左心功能進(jìn)行檢測(cè)，并于基礎(chǔ)狀態(tài)下采集心尖四腔、三腔、二腔二維灰階動(dòng)態(tài)圖像[5]。選擇實(shí)時(shí)造影模式，注射造影劑，待心肌內(nèi)可見(jiàn)充分造影劑填充后，選取低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)造影狀態(tài)觀察心尖四腔、二腔和心尖長(zhǎng)軸觀聲像圖，記錄心肌內(nèi)造影微泡充盈過(guò)程，間斷使用高機(jī)械指數(shù)1.5，超聲發(fā)射瞬間擊破心肌內(nèi)微泡，而后自動(dòng)轉(zhuǎn)換為低能量成像（機(jī)械指數(shù)0.05），對(duì)心肌內(nèi)微泡再灌注情況進(jìn)行實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察[6]。

選取組織多普勒應(yīng)變及應(yīng)變率成像模式，采集標(biāo)準(zhǔn)心尖切面圖像，幀率＞90幀/s，存儲(chǔ)連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像[7]。

1.3 分析方法

1.3.1 MCE圖像分析 將MCE檢查采集圖像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，使用Qlab軟件對(duì)超聲圖像微泡再充盈曲線進(jìn)行定量分析，感興趣區(qū)面積設(shè)定為5×5 mm，將感興趣區(qū)置于各節(jié)段室壁中央，建立時(shí)間-強(qiáng)度曲線，根據(jù)灌注函數(shù)擬合公式獲取18個(gè)心肌節(jié)段的平均平臺(tái)期強(qiáng)度（A）、再充盈平均速度（k）、組織強(qiáng)度（B），擬合公式[8]：y(t)=A[1-e-kt]+B，以A×k乘積估算心肌血流量。

1.3.2 心肌收縮期峰值檢查圖像分析 使用應(yīng)變及應(yīng)變率分析軟件，將應(yīng)變?nèi)娱L(zhǎng)度設(shè)定為14 mm，復(fù)合回放設(shè)置為3個(gè)心動(dòng)周期后保持不變，應(yīng)變開始時(shí)間設(shè)置為R定點(diǎn)，應(yīng)變結(jié)束時(shí)間設(shè)置為T波結(jié)束。分析除心尖外各節(jié)段應(yīng)變、應(yīng)變率，測(cè)量各取樣點(diǎn)收縮期峰值應(yīng)變并計(jì)算收縮期峰值應(yīng)變率，以連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期參數(shù)平均值為測(cè)量值[9]。使用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算MCE圖像所得A×k與收縮期峰值應(yīng)變、峰值應(yīng)變率的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析。MCE參數(shù)、收縮期峰值應(yīng)變等計(jì)量資料均以（s）表示，并采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MCE檢查結(jié)果，術(shù)前、術(shù)后收縮末期幀RCA、LCx、LAD收縮末期幀A、k及A×k均低于舒張末期幀；患者術(shù)后RCA節(jié)段舒張末期幀A、k、A×k均較術(shù)前上升，收縮末期幀k、A×k均較術(shù)前上升，其術(shù)后LCx、LAD節(jié)段舒張末期幀、收縮末期幀k、A×k均較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者PCI術(shù)前、術(shù)后MCE參數(shù)變化比較

表1 患者PCI術(shù)前、術(shù)后MCE參數(shù)變化比較

注：（1）與術(shù)前比較，*P＜0.05；與舒張末期幀比較，#P＜0.05；（2）RCA：右冠狀動(dòng)脈；LCx：左回旋支；LAD：左前降支

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組織多普勒應(yīng)變及應(yīng)變率成像結(jié)果顯示心肌收縮期峰值變化，患者PCI術(shù)后RCA、LCx、LAD基底段、中間段峰值應(yīng)變及峰值應(yīng)變率均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者PCI術(shù)前、術(shù)后心肌收縮期峰值變化比較

表2 患者PCI術(shù)前、術(shù)后心肌收縮期峰值變化比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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Pearson相關(guān)性分析得出，A×k乘積與心肌收縮期峰值應(yīng)變（r=0.621）、峰值應(yīng)變率（r=0.643）均呈正相關(guān)（P＜ 0.05）。

3 討論

報(bào)道指出，對(duì)于冠心病患者，即便PCI術(shù)后冠脈造影可見(jiàn)狹窄或梗死的冠脈恢復(fù)血流暢通，但仍無(wú)法證實(shí)微血管灌注是否成功[10]。組織灌注的成功與否也與心肌功能恢復(fù)有著密切關(guān)聯(lián)。研究顯示，MCE可以評(píng)價(jià)80%～95%的心肌灌注異常，其評(píng)價(jià)結(jié)果與正電子心肌灌注顯像一致，且具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性佳等優(yōu)勢(shì)[11]。MCE評(píng)價(jià)心肌灌注的主要機(jī)制為：于勻速緩慢注射微泡達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，微泡進(jìn)入或離開循環(huán)單位的數(shù)量保持穩(wěn)定，并且與血流速度相關(guān)。通過(guò)高機(jī)械指數(shù)的超聲脈沖破壞微泡后，微泡進(jìn)入心肌組織的再充盈過(guò)程，其濃度與心肌信號(hào)強(qiáng)度呈線性關(guān)系[12]。此外，微泡與紅細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)特性相仿，故心肌信號(hào)強(qiáng)度的變化也可反映微泡或紅細(xì)胞濃度變化，此時(shí)A、k乘積也可為心肌功能恢復(fù)的判斷提供一定參考[13]。其中，A反映的是微氣泡在不同區(qū)域心肌內(nèi)的濃度，k與微氣泡充盈速度有關(guān)[14-15]，而A、k可通過(guò)定量參數(shù)準(zhǔn)確評(píng)估心肌灌注狀態(tài)，為PCI術(shù)后心肌灌注恢復(fù)的評(píng)價(jià)提供可靠參考[16]。

在組織多普勒應(yīng)變及應(yīng)變率顯像觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者RCA基底段、中間段收縮期峰值應(yīng)變、峰值應(yīng)變率均較術(shù)前升高明顯，由于心外膜下心肌層主要由縱向排列的肌纖維構(gòu)成，心內(nèi)膜下心肌損傷主要表現(xiàn)為長(zhǎng)軸方向異常，而收縮期峰值應(yīng)變、峰值應(yīng)變率的升高意味著病變節(jié)段變形能力的恢復(fù)，以及收縮功能的增強(qiáng)[17]。通過(guò)相關(guān)性分析，可以發(fā)現(xiàn)，MCE參數(shù)與心肌收縮期峰值應(yīng)變、峰值應(yīng)變率呈明顯正相關(guān)性，說(shuō)明MCE參數(shù)亦可為心肌功能恢復(fù)的評(píng)判提供一定參考，對(duì)于局部低灌注或無(wú)灌注的患者，給予早期干預(yù)，也有助于恢復(fù)局部心肌功能、改善患者預(yù)后。

需要注意的是，心外膜冠脈狹窄達(dá)到85%以上時(shí)方可確保MCE檢測(cè)心肌灌注的有效性[18]，由于血管舒張的存在，冠脈狹窄不足85%者心肌血流在靜息狀態(tài)下仍可能保持正常。因此，MCE對(duì)于輕度冠脈狹窄患者心肌灌注及心肌功能變化的判斷價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。