喉罩替換氣管導(dǎo)管在開顱手術(shù)蘇醒期中的應(yīng)用研究

馬興對 吳靚 姬寧寧

摘 要：目的 比較開顱手術(shù)患者在蘇醒期將氣管導(dǎo)管替換成喉罩與未替換患者的血流動力學(xué)變化程度及嗆咳次數(shù)，以探究將氣管導(dǎo)管替換成喉罩是否有利于腦外科患者更加平穩(wěn)安全的復(fù)蘇。方法 選擇我院2016年9月～2018年2月全麻下行顱骨切開手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為A組和B組，每組30例。A組行常規(guī)氣管插管，B組在手術(shù)結(jié)束后替換成喉罩。比較兩組患者各時間點(diǎn)的SAP、HR、MAP、MCA流速、rSO2，以及血漿去甲腎上腺素含量、發(fā)生嗆咳反應(yīng)例數(shù)和降壓藥使用情況。結(jié)果 與術(shù)前T0相比，手術(shù)結(jié)束和拔管期間SAP、MAP、HR均升高（P<0.05）；拔管期間，A組在T2、T3、T4時間點(diǎn)的SAP、MAP、HR均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與術(shù)前T0相比，兩組患者手術(shù)后MCA流速和rSO2在蘇醒時均升高（P<0.05）；拔管期間，A組在T2、T3、T4時間點(diǎn)MCA流速和rSO2的升高均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者血漿去甲腎上腺素含量在蘇醒期均高于基礎(chǔ)水平（P<0.05），在T4時間點(diǎn)B組升高的程度小于A組（P<0.05）。A組發(fā)生嗆咳反應(yīng)例數(shù)高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組使用降壓藥例數(shù)高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在腦外科手術(shù)后更換雙腔喉罩，可以維持更穩(wěn)定的血流動力學(xué)，減少腦充血，同時減少全麻蘇醒后的咳嗽發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：喉罩；腦外科手術(shù)；蘇醒；血流動力學(xué)

中圖分類號：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.025

文章編號：1006-1959（2018）23-0091-05

Abstract：Objective To compare the degree of hemodynamic changes and the number of coughs in patients with craniotomy who were replaced with laryngeal masks and unreplaced patients during the recovery period to find out whether replacing the tracheal tube with a laryngeal mask is beneficial to patients with brain surgery. A smooth and safe recovery. Methods 60 patients with general anesthesia underwent craniotomy from September 2016 to February 2018 in our hospital were randomly divided into group A and group B， with 30 cases in each group. Group A was routinely intubated， and group B was replaced with a laryngeal mask at the end of the procedure. SAP， HR， MAP， MCA flow rate， rSO2， plasma norepinephrine content， cough response and antihypertensive drug use were compared between the two groups.Results Compared with preoperative T0， SAP， MAP and HR were increased during the end of operation and extubation （P<0.05）. During extubation， SAP， MAP and HR were higher in group A at T2， T3 and T4 higher than group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with preoperative T0， both MCA flow rate and rSO2 increased after surgery（P<0.05）. During extubation， group A had increased MCA flow rate and rSO2 at T2， T3 and T4. higher than group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. The plasma norepinephrine levels in the two groups were higher than the basal level during the recovery period （P<0.05），the degree of elevation in group B was less than that in group A at time T4 （P<0.05）. The number of cough reaction in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of antihypertensive drugs in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Replacement of the double-chamber laryngeal mask after brain surgery can maintain more stable hemodynamics， reduce cerebral congestion， and reduce the incidence of cough after general anesthesia.

Key words：Laryngeal mask；Brain surgery；Revival；Hemodynamics

腦外科手術(shù)是通過外科手段對腦腫瘤、腦外傷等進(jìn)行治療，臨床效果較好。但腦外科手術(shù)患者的并發(fā)癥多，血流動力學(xué)波動大，因此對麻醉管理要求高，要求麻醉誘導(dǎo)和維持盡量減少血流動力學(xué)的波動，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，尤其是在蘇醒拔管期間的血壓控制對于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要。經(jīng)口氣管插管是腦外科手術(shù)術(shù)中氣道管理的主要方式，氣管插管可以在長時間手術(shù)尤其是頭頸部手術(shù)時提供充足的通氣。然而，在非神經(jīng)外科手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，氣管插管相比較于喉罩會導(dǎo)致劇烈的血流動力學(xué)效應(yīng)（血壓，心率等）以及循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺的含量（尤其是去甲腎上腺素）[1，2]。這些差異在蘇醒和拔管時更加顯著。本研究旨在探討患者術(shù)后深麻醉下拔管更換喉罩通氣，觀察其在拔管期間的影響，為后期的臨床決策提供一定的參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月～2018年2月在徐州市第一人民醫(yī)院行顱骨切開手術(shù)的患者60例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為氣管導(dǎo)管組（A組）和喉罩組（B組），每組30例。A組男性17例，女性13例，年齡43～70歲，平均年齡（54.32±7.16）歲；體重64～84 kg，平均體重（73.45±6.43）kg。B組男性14例，女性16例，年齡48～69歲，平均年齡（51.83±5.41）歲；體重68～85 kg，平均體重（70.58±8.65）kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①行顱骨切開術(shù)的腦外科患者，年齡40～70歲，體重<90 kg；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③氣道分級<3級；④沒有插管和暴露困難；⑤手術(shù)時長不超過3 h；⑥與患者簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①預(yù)測為困難氣道或喉鏡暴露分級3～4級，有支氣管痙攣風(fēng)險以及不受控制的高血壓；②患者對于早期復(fù)蘇有爭議，或手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。

1.3方法 患者入手術(shù)室后，開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、氧飽和度（SpO2）、麻醉深度（BIS）、體溫（T）、腦組織氧飽和度（rSO2），同時在麻醉前行橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓，經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測探頭固定在顳窗來監(jiān)測大腦中動脈血流。全麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）0.05 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020511）0.3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）2 μg/kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）。在靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41023668）后，行氣管插管（女：7.0，男：7.5），同時記錄喉鏡暴露下的氣道分級以及插管的深度，插好后立即連接上呼吸機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)使呼末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg。麻醉維持通過靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥，國藥準(zhǔn)字H20010368）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）以及靜脈注射順式阿曲庫銨來維持。麻醉藥物輸注使BIS維持在40～60，鼻咽溫度維持在35～36 ℃。

手術(shù)結(jié)束后，靜脈注射4 mg昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093183）和7 mg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329），同時將患者平臥位，A組繼續(xù)氣管導(dǎo)管通氣，B組則更換為喉罩。在B組，手術(shù)后即可吸引呼吸道分泌物，不停止藥物泵注情況下更換導(dǎo)管。45～70 kg患者選擇4號喉罩，70～90 kg患者選擇5號喉罩，同時記錄更換的時間。隨后結(jié)束麻醉藥物的輸注，使患者從麻醉中逐漸蘇醒過來。同時給予輕柔的手動輔助通氣，直至患者自主呼吸恢復(fù)，待患者完全蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.4觀察指標(biāo) 分別記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、拔管前即刻（T2）、拔管后即刻（T3）以及拔管后30 min（T4）BP、HR、rSO2、MCA流速的變化，最后一次BP和HR的采集在麻醉恢復(fù)室。如果動脈血壓高于160 mmHg或者上升超過基礎(chǔ)值的20%即給予降壓藥，同時記錄藥物劑量，記錄T0、T3、T4血漿去甲腎上腺素含量（正常值為136～364 pg/ml）。同時記錄患者拔管期間的嗆咳反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，不同時間點(diǎn)組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各時間點(diǎn)血流動力學(xué)的變化 與術(shù)前T0相比，手術(shù)結(jié)束和拔管期間SAP、MAP、HR均升高（P<0.05）；拔管期間，A組在T2，T3，T4時間點(diǎn)的SAP、MAP、HR均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1～表3。

2.2兩組患者M(jìn)CA流速和rSO2的比較 與術(shù)前T0相比，兩組患者手術(shù)后MCA流速和rSO2在蘇醒時均升高（P<0.05）；拔管期間，A組在T2，T3，T4時間點(diǎn)MCA流速和rSO2的升高均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4，表5。

2.3兩組患者血漿去甲腎上腺素含量比較 A組血漿去甲腎上腺素含量：T0（125.23±14.24）pg/ml，T3（131.53±14.21）pg/ml，T4（155.41±21.53）pg/ml；B組：T0（98.53±5.70）pg/ml，T3（112.00±11.42）pg/ml，T4（120.55±18.20）pg/ml。兩組患者血漿去甲腎上腺素含量在蘇醒期均高于基礎(chǔ)水平（t=10.937，P=0.000），在T4時間點(diǎn)時B組升高的程度小于A組（t=14.284，P=0.000）。

2.4兩組患者發(fā)生嗆咳反應(yīng)的例數(shù)及降壓藥使用情況比較 A組發(fā)生嗆咳反應(yīng)22例，高于B組的5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=13.67，P=0.000）。A組使用降壓藥8例，高于B組的3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=7.04，P=0.000）。

3討論

在腦外科手術(shù)患者麻醉蘇醒拔管期間，心率和動脈壓升高導(dǎo)致顱內(nèi)腦血流增加，顱內(nèi)壓增高，局部腦氧飽和度增加[3，4]，患者如果出現(xiàn)嗆咳會進(jìn)一步引起靜脈壓增高。研究發(fā)現(xiàn)，在腦腫瘤患者行顱骨切開術(shù)中，這種血流動力學(xué)改變達(dá)50%以上[5]。高血壓對臟器有多重效應(yīng)，它可以引起循環(huán)系統(tǒng)的二次應(yīng)答，增加周圍兒茶酚胺含量，尤其是去甲腎上腺素[6]。這種改變會干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)，而這種自我調(diào)節(jié)能力在神經(jīng)外科患者中可能已經(jīng)被破壞，此時大腦血流主要依靠外周循環(huán)系統(tǒng)的血壓改變，這種不良反應(yīng)會增加術(shù)后腦出血和腦水腫的風(fēng)險[7]。臨床通常采用瓦爾薩爾瓦動作，控制血壓和抑制咳嗽等措施來避免血壓的劇烈變化，從而降低術(shù)后腦水腫的發(fā)生率[8]。而延遲復(fù)蘇也不能降低這種風(fēng)險，同時會阻礙早期神經(jīng)功能監(jiān)測。氣管插管術(shù)是腦外科手術(shù)維持供氧的主要措施，但在麻醉蘇醒拔管期間，隨著藥物代謝，加上吸痰等操作刺激，導(dǎo)致患者血壓升高、心率增快明顯，甚至出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥危及患者生命安全。

喉罩是一種無創(chuàng)、操作方便的通氣工具，能快速放置于咽喉部，不接觸聲門和氣管，對呼吸道和心率血壓的刺激小。最近發(fā)布的拔管指南中，專家建議對于氣道高敏，或者拔管期間避免劇烈心血管反應(yīng)的患者，可以在手術(shù)結(jié)束后更換氣管導(dǎo)管為喉罩[9]。而這種措施可能的保護(hù)性作用還沒有在腦外科手術(shù)中被證實(shí)，因此，我們希望驗證這個假說，為臨床上腦外科患者的復(fù)蘇提供更安全的方式。

本研究結(jié)果顯示，B組對腦外科手術(shù)氣管導(dǎo)管麻醉患者麻醉蘇醒拔管期的血流動力學(xué)波動（SAP、MAP、HR）小于A組，同時抑制去甲腎上腺素的分泌，抑制腦充血，減少咳嗽的發(fā)生次數(shù)。雖然兩組MAP平均相差10 mmHg左右，似乎差異很小，但對于腦外科患者來說有重要的臨床意義。A組大多數(shù)患者的動脈壓均超過了150 mmHg，MAP超過90 mmHg，即使有高血壓患者接受了降壓處理，兩組之間差異仍然有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組只有3例患者接受了降壓處理。而且，A組患者需要的次數(shù)是B組的3倍左右，這也反映了A組血流動力學(xué)的波動更大，會增加術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險。本研究結(jié)果中，rSO2和MCA流速的變化與先前的研究結(jié)果一致[3]。Bruder N等研究發(fā)現(xiàn)，拔管期間MCA流速會增加60%，頸靜脈氧飽和度會增加75%[4]。本研究結(jié)果顯示，A組比B組升高的幅度更高，這會導(dǎo)致腦充血以及中樞血流自我調(diào)節(jié)功能受損。rSO2可反映腦組織氧的供需平衡以及腦血流的變化，可間接評估腦灌注的情況[10]。而拔管期間rSO2的過度升高會導(dǎo)致腦充血，腦組織氧代謝增加，加重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

另有一些研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后顱內(nèi)出血與術(shù)前患者的高血壓病史有相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示，患者可以在術(shù)后通過更換喉罩的方法減少降壓藥物的使用。A組8例術(shù)前有高血壓病史的患者在蘇醒期均需使用降壓藥物進(jìn)行降壓，而B組只有3例使用了降壓藥物。雖然本研究沒有納入足夠多的病例進(jìn)行分析，但本研究結(jié)果與王志波等研究結(jié)果一致[11]。

本研究兩組患者在拔管后血漿中去甲腎上腺素含量較術(shù)前均升高，但A組升高更加明顯。在麻醉蘇醒期，隨著藥物代謝、疼痛刺激以及拔管等操作，會引起交感-腎上腺系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺類物質(zhì)的大量釋放，進(jìn)一步增加患者心血管事件的發(fā)生率，對預(yù)后有不利的影響[12，13]。而喉罩替換對腎上腺系統(tǒng)的激活起到一定的抑制作用，維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)。同時本研究發(fā)現(xiàn)，與A組相比，B組的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率亦明顯下降。嗆咳反應(yīng)可以引起顱內(nèi)壓升高，引起心率血壓的極具波動，增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在神經(jīng)外科開顱手術(shù)術(shù)后更換氣管導(dǎo)管為喉罩，能夠更好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低顱內(nèi)充血，同時減少蘇醒期嗆咳反應(yīng)的發(fā)生。這為神經(jīng)外科手術(shù)降低術(shù)后并發(fā)癥提供了一種新的措施，尤其是對于術(shù)前有長期高血壓病史的患者來說更有益處。

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收稿日期：2018-9-20；修回日期：2018-10-2

編輯/楊倩