原發(fā)性閉角型青光眼的治療

高翔 夏亮 楊亞斌

摘 要：原發(fā)性閉角型青光眼是我國青光眼的主要類型，也是致盲的主要原因之一。原發(fā)性閉角型青光眼由于治療的不及時或治療不當，隨著病情的進展，可最終導(dǎo)致失明，其病因主要是由多種因素導(dǎo)致房角關(guān)閉使眼壓升高，進而視神經(jīng)受損所致。目前對于原發(fā)性閉角型青光眼的治療多種多樣，但由于引起房角關(guān)閉的因素多樣化，導(dǎo)致我們在選擇治療方式上存在諸多困惑。為了原發(fā)性閉角型青光眼能盡早的給與恰當?shù)闹委熂邦A(yù)防，諸多學(xué)者和臨床醫(yī)師對原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機制和治療做了大量研究，也對原發(fā)性閉角型青光眼的手術(shù)治療方式做了許多改進，為原發(fā)性閉角型青光眼的治療提供了新方法新思路。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性閉角型青光眼；藥物治療；激光治療；手術(shù)治療

中圖分類號：R775.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.015

文章編號：1006-1959（2018）23-0051-04

Abstract：Primary Angleclosure glaucoma is the main type of glaucoma in China and one of the main causes of blindness. Primary angleclosure glaucoma can eventually lead to blindness as the treatment is not timely or inappropriate， with the progression of the disease， and its etiology is mainly caused by a variety of factors leading to the closure of the Angle of the atrium to increase the intraocular pressure， and then the damage to the optic nerve. At present， there are various treatments for primary angleclosure glaucoma. However， due to the diversity of factors leading to corner closure， there are many puzzles in our choice of treatment. Of primary angle-closure glaucoma can as soon as possible in order to give proper treatment and prevention， many scholars and clinicians in the pathogenesis and treatment of primary angleclosure glaucoma， done a lot of research on the surgical treatment of primary angleclosure glaucoma also do a lot of improvement， which provides a new way for the treatment of primary angleclosure glaucoma.

Key words：Primary angleclosure glaucoma；Drug therapy；Laser therapy；Surgical treatment

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）作為我國主要致盲眼病之一，但它的發(fā)病存在地域差異性及個體差異性，治療方式的選擇也存在多樣性，隨著病程的進展，視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致視力損害，甚至失明[1，2]。如何根據(jù)不同個體對治療方案作出準確的、針對性的選擇，最大限度的保護視神經(jīng)或減緩視神經(jīng)的損害，諸多學(xué)者對PACG的發(fā)病機制做了大量研究，認為導(dǎo)致前房變淺的因素很多。目前治療PACG主要以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔，盡可能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療與預(yù)防。本研究對PACG的發(fā)病機制和治療綜述如下。

1發(fā)病機制

PACG是因原先就存在或其他因素導(dǎo)致虹膜構(gòu)型而發(fā)生的前房角被周邊虹膜阻滯機械性阻塞引起房角關(guān)閉導(dǎo)致眼壓升高的一組疾病。瞳孔與晶體的相對位置被稱為“生理性瞳孔阻滯”，如果虹膜括約肌與晶狀體前膜密切接觸，有可能形成病理性瞳孔阻滯，使房水從后房經(jīng)瞳孔流向前房的阻力增加，造成虹膜后面壓力增高，使周邊虹膜向前膨隆，關(guān)閉房角，阻塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致眼壓升高，隨著疾病的進展，導(dǎo)致視神經(jīng)的損害。PACG的發(fā)病有地域、種族、性別、年齡上的差異，其發(fā)病機制與眼的解剖因素有關(guān)[3]，這些解剖因素包括：小角膜、高褶虹膜、淺前房、厚晶體、睫狀體前移、短眼軸及晶體位置相對偏前等，特別是隨著年齡增大晶體厚度增加導(dǎo)致前房深度變淺，認為這是PACG發(fā)病的主要因素之一。

2藥物治療

治療的主要目的是有效的降低眼壓，將其保持在安全的水平，在急性閉角型青光眼急性發(fā)作期，已快速降眼壓防止視神經(jīng)受損是關(guān)鍵，在慢性閉角型青光眼中，必須充分降眼壓并長期維持在一定的范圍內(nèi)，定期檢測24 h眼壓，定期復(fù)查差視野觀察有無進展。

2.1急性閉角型青光眼發(fā)作期 ①止痛：4%普魯卡因2 ml球后注射；②口服減少房水生成的藥物：首次口服醋氮酰胺500 mg，以后3次/d，250 mg/次；③高滲劑：口服50%甘油合劑或靜滴20%甘露醇，1～1.5 g/kg；④局部點藥：全身應(yīng)用降眼壓后30 min，給予2%～4%毛果蕓香堿滴眼，每10 min 1次，共點2 h，以后每2 h 1次；⑤眼壓降至正常后2～3 d，局部應(yīng)用2%毛果蕓香堿滴眼，4～6次/d，繼續(xù)口服醋氮酰胺250 mg/次，2～3次/d。

2.2慢性閉角型青光眼 慢性閉角型青光眼的治療與原發(fā)性開角型青光眼相似，需長期、規(guī)律用藥，以減少房水生成或增加房水流出為目的，可根據(jù)患者全身及眼部情況，選擇局部或全身聯(lián)合用藥，根據(jù)不同的降眼壓機制[4]，選擇1種或多種降壓藥，密切監(jiān)測眼壓，觀察角膜上皮情況，若出現(xiàn)需多種降壓藥才能使眼壓控制平穩(wěn)或長期使用多種降壓藥導(dǎo)致角膜上皮受損的，可根據(jù)情況使用聯(lián)合制劑。

3激光治療

3.1激光周邊虹膜切開術(shù) 激光周邊虹膜切開術(shù)（laser peripheral iridotomy，LPI）能夠溝通前后房，解除瞳孔阻滯，可以有效改善PACG患者的房角深度，降低眼壓，避免視功能的損害，減少濾過性手術(shù)的風(fēng)險，是臨床中閉角型青光眼一種安全有效的治療方法[5]。魏遠建[6]認為，對于那些黃褐色虹膜及褐色無虹膜隱窩的患者，無法一次性激光穿孔成功，容易造成虹膜出血、前房炎癥等并發(fā)癥，亞璃子激光聯(lián)合ND：YAG激光治療PACG在減輕一過性高眼壓、虹膜出血、前房炎癥等并發(fā)癥比單純應(yīng)用ND：YAG激光療效更好。李蘭嬌等[5]研究發(fā)現(xiàn)，急性閉角型青光眼若眼壓控制可，且周邊虹膜粘連<180°，LPI術(shù)后可較好的控制眼壓及預(yù)防大發(fā)作，但部分慢性閉角型青光眼房角鏡檢查即使周邊虹膜粘連<180°，患者存在長期的房角粘連，反復(fù)的虹膜根部與小梁網(wǎng)解除摩擦，虹膜脫色素，引起小梁網(wǎng)的損害及色素沉積，影響房水排除，LPI手術(shù)成功率較低，需配合將眼壓藥物治療，部分患者需進一步手術(shù)治療。

3.2激光周邊虹膜成形術(shù) 激光周邊虹膜成形術(shù)（laser peripheral iridoplasty，LPIP）是利用大光斑、低功率、長時間的激光作用于虹膜周邊部，燒灼虹膜使其向心性收縮，虹膜變薄而遠離小梁網(wǎng)，增加房角寬度，可以有效的治療非瞳孔阻滯型青光眼，具有無切開、簡便易行、手術(shù)費用低、安全等優(yōu)點。劉雙雙等[7]認為，在治療急性閉角型青光眼急性發(fā)作時可迅速降低眼壓，消除角膜水腫，并且術(shù)中使用能量參數(shù)低，對水腫角膜損傷較小，為下一步治療提供良好的條件。對于存在虹膜粘連（peripheral anterior synechiae，PAS）的PACG，郭春雨等[8]認為，LPIP僅對形成時間較短的PAS有效，而隨著時間的推移降壓效果會逐漸減弱，而對形成已久的PAS無松解作用。

3.3激光周邊虹膜成形聯(lián)合虹膜切除術(shù) 青光眼患者房角關(guān)閉存在的因素多種多樣，其中以瞳孔阻滯為主，部分同時還伴有非瞳孔阻滯因素，如周邊虹膜肥厚、高褶虹膜、睫狀體前移等，行激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合虹膜切除術(shù)（laser peripheral iridoplasty combined with iridotomy，LPICI），可以同時解除這兩個因素。蔣艷華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，激光周邊虹膜成形聯(lián)合虹膜切開可以加深前房寬度，有效防止瞳孔阻滯的發(fā)生，減少周邊虹膜的粘連，而且眼壓控制良好。

3.4睫狀體光凝術(shù) 睫狀體光凝主要是通過破壞睫狀體，減少房水的生成到達降低眼壓的效果，主要用于治療青光眼絕對期、難治性青光眼和復(fù)發(fā)性青光眼，因其降壓效果好，操作簡單，費用低，被廣泛的應(yīng)用于臨床。目前經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)（trans-scleral cyclophotocoagulation，TSCP）和內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）是最常用的兩種方式，TSCP和ECP都有明顯的降眼壓效果，但TCSP因其在眼球表面進行，有一定的不確定性，能量經(jīng)鞏膜傳到至睫狀體，組織破壞范圍廣，術(shù)后疼痛明顯，而ECP聯(lián)合其它眼內(nèi)手術(shù)，如玻璃體切除、白內(nèi)障摘除等，可以直視下進行睫狀體光凝，定位準確，術(shù)后炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥較少。在治療急性比較性青光眼時，李維娜等[10]認為，睫狀體光凝可迅速降低眼壓，緩解疼痛，若眼壓再升高，也不影響后續(xù)的手術(shù)治療。總之，睫狀體光凝有一定的安全性及優(yōu)越性，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，綜合考慮選擇何種方式，以達到療效的最大化。

4手術(shù)治療

4.1小梁切除術(shù) 進行表面麻醉和球周浸潤麻醉，以穹隆為基底做結(jié)膜瓣，鞏膜電凝或燒灼止血，做梯形或三角形鞏膜瓣，在結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下放置絲裂霉素或5-氟尿嘧啶棉片（2～4 min）；將棉片取出后，用生理鹽水對手術(shù)區(qū)域進行清洗，前房穿刺，切除小梁組織和周圍虹膜，縫合鞏膜瓣，可留置調(diào)節(jié)線，間斷縫合結(jié)膜瓣，術(shù)后結(jié)膜下注射地塞米松，典必殊、阿托品眼膏涂眼，無菌眼墊遮蓋。韓曙生[11]研究認為，對于藥物和激光治療后效果欠佳的患者，小梁切除術(shù)有較好的療效，大部分患者眼壓控制平穩(wěn)，個別患者眼壓>21 mmHg，給予一種降眼壓藥即能控制，明顯提高了耐藥性及依從性。但手術(shù)以后，淺前房、濾過泡發(fā)生率、低眼壓等并發(fā)癥比較容易發(fā)生，這就要求根據(jù)不同的患者應(yīng)用不同的手術(shù)技巧，術(shù)后合理的按摩，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

4.2青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù) ①房角分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)：PACG合并老年性白內(nèi)障，可常規(guī)行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后，使用卡米可林進行縮瞳，將粘彈劑緩慢注入虹膜根部，并對房角實施360°鈍性分離，于人工晶體后與嚢袋內(nèi)伸入I/A頭將分離后的有機物與色素及粘彈劑徹底抽吸，恢復(fù)前房，對人工晶狀體位置調(diào)節(jié)，對切口水化封閉，對眼壓指測正常。柳玉霞[12]認為，PACG發(fā)病主要因素為瞳孔阻滯，而晶狀體的前移、肥厚是導(dǎo)致這一因素的主要原因，且該病常合并有白內(nèi)障，治療以解除瞳孔阻滯為主，晶狀體摘除對眼前段結(jié)構(gòu)擁擠狀況具有良好改善效果，解除瞳孔阻，加深前房，使房角重新開放或增寬，阻斷閉角型青光眼的進一步發(fā)展。②小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)：同上述手術(shù)方法常規(guī)行小梁切除及周邊虹膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上，行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)。劉麗等[13]通過研究認為，通過此手術(shù)可以有效的降低眼壓，避免高眼壓對視功能的進一步損害，并且對惡性青光眼的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用，術(shù)后能不同程度的提高患者的視力，避免了單純小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障需二次手術(shù)的困擾；③白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)：常規(guī)行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后，前房和囊袋內(nèi)注入黏彈劑，使囊袋和人工晶狀體與虹膜之間存在一定的空間，內(nèi)窺鏡探頭經(jīng)主切口進入眼內(nèi)經(jīng)瞳孔達對側(cè)睫狀體，行180°～210°睫狀體光凝，參數(shù)為能量0.30～0.45 mW，持續(xù)時間0.2 ms，間隔時間0.2 ms，完成光凝后注吸黏彈劑，水封閉角膜切口，恢復(fù)前房和眼壓。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素類、抗生素類、非甾體抗炎藥類滴眼劑及眼膏。王芳等[14]研究認為，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP不僅可有效地控制患者的眼壓，減少降眼壓藥物的使用，甚至可以不用降眼壓藥物，還可提高部分患者的視力。該術(shù)式降眼壓的效果與睫狀體光凝范圍密切相關(guān)，但睫狀體光凝范圍越大，術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)也越重，術(shù)后發(fā)生一過性高眼壓的機會也會越高，術(shù)后早期必須加強抗炎和降眼壓治療。

治療PACG的手術(shù)方式具有多樣性、復(fù)雜性。一些學(xué)者[15-18]對于青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)提出了治療方案：①前房角粘連≥180°，藥物治療≥3種，輕度或無白內(nèi)障，視力≥0.5，選擇單純抗青光眼手術(shù)；②前房角粘連≥180°，藥物治療≥3種，有白內(nèi)障手術(shù)指征，視力<0.5，選擇青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)；③前房角粘連<180°，藥物治療<3種，有白內(nèi)障手術(shù)指征，視力<0.5，選擇單純白內(nèi)障手術(shù)。王濤[19]以及Potop V等[20]根據(jù)長期手術(shù)經(jīng)驗和研究結(jié)果，對于合并白內(nèi)障的PACG手術(shù)方式的選擇，即究竟是行單純白內(nèi)障手術(shù)還是青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，也做了詳細的評估。①對于發(fā)病急、病程短、首次發(fā)作、房角粘連小、眼壓不高或稍高、視乳頭視野損傷輕的患者選擇單純超乳+IOL；②對于發(fā)病慢、病程長、反復(fù)發(fā)作、房角粘連大、眼壓高、視乳頭視野損傷輕的患者選擇超乳+IOL+小梁切除術(shù)。

5總結(jié)

目前PACG的治療具有多樣性、復(fù)雜性，具體選擇何種治療方式，應(yīng)根據(jù)疾病的特點、發(fā)病時間、房角粘連情況、視力視野損傷情況及患者的依從性等，制定個性化的治療方式。眼科工作者應(yīng)繼續(xù)努力，不斷的探索其發(fā)病原因及機制，盡可能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，同時應(yīng)不斷探索新的手術(shù)方式和新材料的應(yīng)用，減少手術(shù)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，改善愈后。

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收稿日期：2018-10-17；修回日期：2018-10-26

編輯/王海靜