加味桂枝茯苓湯對(duì)多囊卵巢綜合征血清抗苗勒管激素及子宮內(nèi)膜容受性的影響

李友云 張 麗 邢素娟 朱前勇

(1 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，新鄉(xiāng)，453600； 2 解放軍153醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州，450000)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是因機(jī)體內(nèi)分泌或代謝失常導(dǎo)致的婦科疾病，主要表現(xiàn)為排卵障礙，是育齡女性不孕的常見(jiàn)疾病之一[1]。目前臨床多采用促排卵藥物進(jìn)行治療，雖有較高的排卵率，但妊娠率率低、流產(chǎn)率高使療效差[2-3]。PCOS患者常合并胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂或性激素水平異常，致子宮內(nèi)膜發(fā)育障礙，影響子宮內(nèi)膜容受性，不利于精子著床，因此如何提高子宮內(nèi)膜容受性是治療PCOS的關(guān)鍵。PCOS屬于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”“不孕癥”“癥瘕”等范疇[4-5]，歷代醫(yī)家均認(rèn)為腎虛是發(fā)病的根本，腎陽(yáng)虧虛致脾陽(yáng)無(wú)以溫煦，脾失健運(yùn)水濕內(nèi)停，痰濁叢生，痰濕阻滯沖任，日久成瘀，故補(bǔ)腎調(diào)沖任是治療關(guān)鍵。加味桂枝茯苓湯組方源自《金匱要略》的桂枝茯苓丸，針對(duì)PCOS病機(jī)加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。臨床不乏加味桂枝茯苓湯治療婦科疾病的報(bào)道，但其作用機(jī)制尚不明了，基于此我們利用該湯劑治療60例PCOS患者并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)一步探析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年6月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的PCOS合并不孕患者60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，觀察組患者年齡21～34歲，平均年齡(27.7±2.3)歲；月經(jīng)紊亂時(shí)間8～19個(gè)月，月經(jīng)紊亂平均時(shí)間(14.6±1.3)個(gè)月；體重指數(shù)(27.45±2.81)kg/m2；對(duì)照組患者年齡22～35歲，平均年齡(28.1±2.5)歲；月經(jīng)紊亂時(shí)間9～18個(gè)月，月經(jīng)紊亂平均時(shí)間(14.3±1.8)個(gè)月；體重指數(shù)(28.6±2.4)kg/m2；2組一般資料等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：H7283921)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參照美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定的《人類生殖和胚胎》中PCOS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行中醫(yī)辨證，屬于腎虛證月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕；腎虛證的臨床癥狀為：月經(jīng)來(lái)時(shí)不定或提前或延后，或先后不定期，更有甚者停閉而致不孕；頭暈耳鳴，腰骶酸痛，面色淡暗，性欲減退；舌淡暗，苔薄白，兩尺脈沉弱[6-7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，有生育要求者；2)年齡在20～35歲之間，且3個(gè)月內(nèi)無(wú)使用激素類藥物；3)患者愿意接受隨訪，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療期間同時(shí)使用其他與克羅米芬同類的促排卵藥物者；2)既往用促排卵無(wú)效，已無(wú)生育需求者；3)其他器質(zhì)性生殖器官病變引起的月經(jīng)不調(diào)者

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)未嚴(yán)格按試驗(yàn)方案規(guī)定用藥堅(jiān)持治療者；2)臨床試驗(yàn)過(guò)程中自然脫落、失訪；3)受試者發(fā)生并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 給予枸櫞酸氯米芬膠囊治療(商品名：克羅米芬，上海衡山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107)，用法為：從第1個(gè)月經(jīng)周期的第5天開始囑咐患者口服50～100 mg/d，5 d為1個(gè)療程，總療程為3個(gè)月經(jīng)周期。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給以加味桂枝茯苓湯，該方由桂枝12 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、牡丹皮12 g、桃仁9 g、赤芍12 g、白芍9 g、肉蓯蓉9 g、淫羊藿12 g、菟絲子12 g、香附9 g、柴胡12 g、甘草6 g組成，煎煮2次，獲得200 mL混合濃縮藥液，早晚溫服100 mL，5 d為1個(gè)療程，總療程為3個(gè)月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 治療后記錄一般情況 包括記錄月經(jīng)恢復(fù)率、排卵率、妊娠率和流產(chǎn)率。

1.7.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(TV-CDFI)檢查 于月經(jīng)周期第4天，患者取膀胱截石位，設(shè)備為L(zhǎng)OGIQ型彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，將避孕套套住陰道探頭，表面涂少許耦合劑后采用7.5～10 MHz的陰道探頭頻率置陰道內(nèi)，測(cè)量排卵當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度和子宮動(dòng)脈血流頻譜，以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，即阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)作為子宮動(dòng)脈血流的統(tǒng)計(jì)值，上述數(shù)據(jù)均取3次測(cè)量均值為最后記錄。

表1 2組血清性激素比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

1.7.3 性激素測(cè)定 采集患者晨間血檢測(cè)觀察2組治療前后性激素指標(biāo)，包括血清睪酮(T)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)以及LH/FSH比值。

1.7.4 血清抗苗勒管激素(AMH)測(cè)定 治療前后空腹采集靜脈血5 mL，采血時(shí)間有行經(jīng)的患者于月經(jīng)周期第3～5天，而閉經(jīng)患者在超聲提示無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育時(shí)，離心取上清檢測(cè)AMH。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定：痊愈：患者月經(jīng)周期恢復(fù)28～32 d的正常范圍或成功妊娠；顯效：患者月經(jīng)周期恢復(fù)至40 d以內(nèi)；有效：月經(jīng)3個(gè)月內(nèi)來(lái)潮1次以上；無(wú)效：仍閉經(jīng)，或月經(jīng)周期未見(jiàn)改善。

2 結(jié)果

2.1 2組性激素比較 治療后2組T、LH、FSH及LH/FSH均有不同程度下降，其中觀察組下降的趨勢(shì)更為明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組月經(jīng)、排卵率、妊娠率以及流產(chǎn)率比較 2組治療后月經(jīng)均有一定程度的恢復(fù)，排卵率及妊娠率上調(diào)，流產(chǎn)率下降，觀察組上述指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組月經(jīng)恢復(fù)正常、排卵、妊娠及流產(chǎn)比較[例(%)]

2.3 2組子宮內(nèi)膜、子宮血管阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)比較 治療后2組子宮內(nèi)膜均有增加，RI及PI均有不同程度減少，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組下調(diào)較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組子宮內(nèi)膜、PI、RI比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組治療前后AMH表達(dá)比較 治療后2組AMH表達(dá)均有不同程度上調(diào)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組上調(diào)較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 2組AMH表達(dá)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

PCOS具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與環(huán)境、遺傳、炎性反應(yīng)胰島素抵抗等密不可分。多種因素的共同作用下導(dǎo)致患者下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，垂體對(duì)促性腺激素釋放激素的敏感度增加，大量促黃體生成素分泌，進(jìn)而誘發(fā)大量雄激素合成，故PCOS患者常表現(xiàn)為L(zhǎng)H/FSH比值升高、胰島素抵抗、高雄激素血癥等內(nèi)分泌失調(diào)綜合征[8-9]。本研究對(duì)照組患者接受克羅米芬促排治療，該藥是誘導(dǎo)PCOS排卵的一線用藥，具有拮抗及激動(dòng)雌激素雙重藥理效應(yīng)，通過(guò)刺激下丘腦競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體而優(yōu)先發(fā)揮拮抗雌激素效應(yīng)，上調(diào)促卵泡生成激素水平，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，待優(yōu)勢(shì)卵泡形成后雌激素的釋放量逐漸增加，通過(guò)正反饋激發(fā)排卵前促性腺激素的釋放達(dá)峰值，實(shí)現(xiàn)排卵。研究結(jié)果顯示2組口服克羅米芬后T、LH、FSH以及LH/FSH比值均顯著降低，這提示克羅米芬確了調(diào)整PCOS患者水平而提高排卵率。然而克羅米芬存在一定的局限性，本研究顯示對(duì)照組患者妊娠率僅為31.3%，這與國(guó)內(nèi)外諸多相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]所得數(shù)據(jù)基本一致。我們認(rèn)為克羅米芬是通過(guò)拮抗雌激素而促進(jìn)排卵，但同時(shí)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，增加宮頸黏液的分泌，不利于受精卵順利著床。

中醫(yī)藥以其多靶點(diǎn)整體調(diào)控作用被廣泛運(yùn)用于多系統(tǒng)疾病的治療，其在改善子宮內(nèi)膜受容性的優(yōu)勢(shì)臨床亦不乏報(bào)道[13-15]。中醫(yī)并無(wú)PCOS病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)該病可歸納為“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”“不孕癥”“癥瘕”等范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為腎虛是此類病癥的發(fā)病基礎(chǔ)，腎-天葵-沖任-胞宮軸功能失調(diào)是導(dǎo)致PCOS的關(guān)鍵，腎陽(yáng)為元陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，氣化失司則臟腑氣血溫煦不足，累及脾臟致其運(yùn)化水谷精微能力減弱，水濕內(nèi)停，凝聚成痰，痰飲壅堵經(jīng)脈，加之腎精不足者肝體失養(yǎng)，疏泄失司，血行不暢，日久成瘀，痰瘀互結(jié)；痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的堆積壅堵沖任、胞宮，故出現(xiàn)巢體積增大、月經(jīng)不調(diào)、卵子無(wú)法順利排出等。痰濕、瘀血等日久不化而積聚成癓瘕等癥。由此不難發(fā)現(xiàn)，腎陽(yáng)虧虛是PCOS本質(zhì)，脾失健運(yùn)致氣血痰瘀內(nèi)阻，虛實(shí)夾雜是重要病機(jī)，基于此溫補(bǔ)腎陽(yáng)是治療的關(guān)鍵，兼健脾祛濕，疏肝活血化瘀[16-17]。加味桂枝茯苓湯組方源自《金匱要略》的桂枝茯苓丸，方中桂枝是溫陽(yáng)通脈之品，血得溫則行，瘀滯可除；茯苓、白術(shù)合用共奏健脾益氣，化濕祛痰之功；桃仁是活血化瘀之良品，助君藥桂枝祛宮內(nèi)之瘀血；肉蓯蓉、淫羊藿可補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，菟絲子可補(bǔ)益肝腎，平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，三藥合用加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功，腎陽(yáng)足則臟腑溫煦有源。牡丹皮、赤芍性均微寒，活血化瘀基礎(chǔ)上更可涼血清熱，避免瘀血久而化熱更加劇氣血津液不足之勢(shì)。柴胡、香附共入肝經(jīng)，共奏疏肝解郁之功。整方通因通用，溫通藥物與涼血藥物合用，溫補(bǔ)而無(wú)耗傷陰血之嫌[18-20]。結(jié)果顯示加用加味桂枝茯苓湯的觀察組患者明顯降低了子宮動(dòng)脈及卵巢間質(zhì)動(dòng)脈的阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)，這提示該湯劑有效降低了血管阻力，改善了子宮及卵巢的血液循環(huán)，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)加味桂枝茯苓湯有效改善了子宮內(nèi)膜厚度，改善了子宮的容受性，為受精卵著床提供更為理想的環(huán)境，結(jié)果顯示觀察組患者的妊娠率明顯高于對(duì)照組，流產(chǎn)率亦有明顯下降，這提示加味桂枝茯苓湯可通過(guò)改善子宮內(nèi)膜形態(tài)及血流分布為優(yōu)勢(shì)卵泡或黃體提供更豐富的營(yíng)養(yǎng)，改善子宮內(nèi)膜容受性。

隨后我們檢測(cè)了2組AMH水平變化，AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子G家族的重要因子，隨之年齡增長(zhǎng)其在體內(nèi)水平逐漸增加，其水平高低與下丘腦-垂體-性腺軸密不可分，AMH竇前和小的竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，可體現(xiàn)卵巢的儲(chǔ)備功能，但有學(xué)者證實(shí)高水平AMH降低了卵泡對(duì)促卵泡生成素的敏感性[21-22]，從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常，隨之無(wú)排卵。本研究顯示2組治療前外周血AMH水平明顯高于正常水平，一定干預(yù)后2組AMH水平均有所下降，其中觀察組下調(diào)的趨勢(shì)更為明顯，這提示加味桂枝茯苓湯可通過(guò)降低機(jī)體AMH水平，增強(qiáng)卵泡對(duì)FSH的敏感度而促進(jìn)排卵。

總之，加味桂枝茯苓湯可明顯改善PCOS患者子宮容受性，提高了排卵率及妊娠率。