大柴胡湯加味治療亞急性甲狀腺炎臨床觀察

程 婷 簡小兵

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，又稱de Quervain甲狀腺炎或肉芽腫性甲狀腺炎，臨床主要以甲狀腺輕至中度腫大疼痛、心動過速、多汗、食欲減退、肌肉酸痛等為特征，起病時多伴有不同程度的發(fā)熱。目前主要以激素類藥物及非甾體抗炎藥物治療為主，可有效緩解甲狀腺炎癥，然而長期服用此類藥物易引起依賴性，且停藥后易復(fù)發(fā)。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性甲狀腺炎效果顯著，尤其是中藥能很好地改善臨床癥狀。筆者采用大柴胡湯加味治療亞急性甲狀腺炎，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照 《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》［1］；中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定，入選證型為風(fēng)熱痰阻證、火郁痰阻證及氣郁痰阻證。納入標準：符合上述中醫(yī)診斷標準及西醫(yī)診斷標準；年齡25～60歲；近期無亞急性甲狀腺炎中西醫(yī)藥物治療史；簽署知情同意書、依從性較好。排除標準：不符合納入標準者；妊娠期或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；合并有嚴重心、腦、血管疾病者；依從性差者；拒絕接受此次治療方案者。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年5月在廣州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的亞急性甲狀腺炎患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例。治療組男性13例，女性17例；年齡30～57歲，平均（42.50±7.22）歲；病程 2～10 個月，平均（5.43±1.89）個月。對照組男性14例，女性16例；年齡31～58歲，平均（41.37±6.84）歲；病程 2～10 個月，平均（5.33±1.89）個月。兩組患者性別、年齡及病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予醋酸潑尼松片（廣東華南藥業(yè)集團有限公司）10 mg口服，每日3次；治療組在對照組基礎(chǔ)上加予大柴胡湯加味：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏 15 g，枳實 15 g，大黃 10 g，蟬蛻 6 g，僵蠶10 g，姜黃 15 g，浙貝母 15 g，連翹 30 g，王不留行 10 g，竹茹15 g，玄參20 g，甘草6 g。由本院煎藥室高壓濃縮煎煮，300 mL分裝2袋，每次1袋口服，每日2次。兩組患者均治療8周，隨訪期間，若發(fā)生甲狀腺功能減退者，加服左甲狀腺素鈉片，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常。

1.4 觀察項目 中醫(yī)證候積分：觀察治療前后甲狀腺腫大、頸前疼痛、發(fā)熱、心悸、咽痛、乏力、手震等癥狀表現(xiàn)，根據(jù)病情輕重分別記1、2、3分。觀察治療前后血清紅細胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）的變化，其中血清ESR采用全自動動態(tài)血沉分析儀XC-40B檢測，參考值為0～20 mm/h；CRP采用西門子/日立生化儀熒光免疫法檢測，參考值為0～10 mg/L；血清FT3、FT4及TSH采用羅氏6200電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測，參考值分別為2.0～4.4 pg/mL、0.93～1.7 ng/dL、0.27～4.2 uIU/mL。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］制定。顯效：治療后中醫(yī)臨床證候積分降幅≥90%，相關(guān)理化指標恢復(fù)正常。有效：中醫(yī)臨床證候積分降幅≥30%，<90%，相關(guān)理化指標改善。無效：中醫(yī)臨床癥狀積分降幅<30%，相關(guān)理化指標無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為96.67%，明顯高于對照組的90.00%（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及ESR、CRP水平比較 見表2。兩組治療1周、4周、8周后各項指標均明顯改善（P<0.05）；治療組改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及ESR、CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及ESR、CRP水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 C R P（m g/L）治療組 治療前 7 4.5 9±1 0.5 2（n＝3 0）治療 1 周后 3 9.7 6±6.2 9*△治療 4 周后 1 9.9 5±5.2 2*△4.3 3±4.8 1*△ 8.9 7±5.0 1*△對照組 治療前 2 8.2 0±4.2 1 6 9.2 0±7.7 6 7 3.3 0±1 0.1 6（n＝3 0）治療 1 周后 1 7.5 3±5.3 2* 4 4.3 3±7.6 3* 4 8.0 0±1 1.5 6*治療 4 周后 1 3.1 3±5.6 0* 2 8.9 3±7.9 3* 2 6.0 0±9.9 2*治療 8 周后 8.4 0±6.4 9* 1 3.5 3±8.0 9* 1 1.8 6±8.4 7*中醫(yī)證候積分（分） E S R（m m/h）2 8.6 0±4.3 4 7 0.6 7±1 0.8 7 1 4.3 7±4.3 0*△ 3 8.8 7±6.1 3*△8.1 3±4.2 7*△ 1 9.2 0±5.3 6*△治療 8 周后 7.5 9±3.3 4*△

2.3 兩組治療前后血清FT3、FT4及TSH水平比較見表3。兩組治療后各項指標均明顯改善（P<0.05）；治療組改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血清FT3、FT4及TSH水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清FT3、FT4及TSH水平比較（±s）

組 別 時 間 T S H（u I U/m L）F T 3（p g/m L） F T 4（n g/d L）治療組 治療前 0.1 9±0.3 2（n＝3 0） 治療后 1.3 3±0.9 1*△對照組 治療前 0.1 4±0.0 9 5.1 0±0.6 5 3.6 7±1.1 1 3.4 9±0.6 8*△ 1.6 6±0.5 5*△5.1 7±0.6 9 3.2 0±1.0 8（n＝3 0） 治療后 0.9 1±0.5 0*3.8 9±0.6 3* 2.0 0±0.7 2*

3 討 論

亞急性甲狀腺炎是以急性上呼吸道感染為起病誘因的一類具有自限性的疾病，臨床以30～60歲患者居多，且男女發(fā)病比例為1∶3～6，其發(fā)病與流感病毒、腮腺病毒、薩科奇病毒等感染相關(guān)［3］，均可引起甲狀腺濾泡細胞的破壞，從而引發(fā)該病。早年時Ozata、Yamada等國外學(xué)者就發(fā)現(xiàn)，在亞急性甲狀腺炎炎癥反應(yīng)過程中，白介素-6、可溶性細胞黏附分子-1等細胞因子的水平均有升高，可反映甲狀腺炎癥反應(yīng)的程度［4-5］。此外，自身免疫功能受損也是本病發(fā)病的又一重大原因。有研究表明，正常甲狀腺組織被破壞后，可激活B淋巴細胞而發(fā)生自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生甲狀腺受體抗體，從而導(dǎo)致亞急性甲狀腺炎的發(fā)病［6］。

筆者認為，亞急性甲狀腺炎多因外感風(fēng)溫邪毒侵擾少陽經(jīng)脈而發(fā)病，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。外感風(fēng)熱疫毒壅結(jié)頸前，故見甲狀腺腫大有結(jié)節(jié)。風(fēng)溫疫毒性屬溫?zé)岫拘埃瑹岫緝?nèi)竄，氣機紊亂，夾瘀夾濕，故見頸前紅腫熱痛。熱擾神明，則心悸煩躁、怕熱多汗、肢體震顫。邪犯少陽，三焦功能失調(diào)，上焦肺衛(wèi)失職，衛(wèi)氣不足以抗邪于外，故見發(fā)熱、頭痛、咽痛；中焦脾胃受損，故見納差，水谷精微不足以滋養(yǎng)，故見消瘦；下焦腎氣受損，故見體倦乏力等。邪犯少陽，膽經(jīng)受邪，肝膽相照，肝氣不舒，則易生內(nèi)火，肝火上炎，故可見煩躁易怒。少陽經(jīng)、陽明經(jīng)同循行于頸部，風(fēng)溫疫毒侵襲，少陽、陽明二經(jīng)受邪，氣機失調(diào)，發(fā)為亞甲炎。本病總屬外邪入里、本虛標實之證，治當(dāng)以和解少陽、調(diào)理氣機為法。

大柴胡湯為治療少陽陽明合病之主方，功擅和解少陽、泄熱散結(jié)。方中柴胡苦寒，透瀉少陽半表之邪、疏散氣機之郁滯，合黃芩清瀉少陽半表半里之熱，一升一降，共為君藥。中藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，清肝解郁藥諸如柴胡、黃芩之類能抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，具有消炎退熱、抗病毒功效［7］?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，柴胡與黃芩相配伍具有良好的解熱抗炎作用［8］。熱邪壅結(jié)頸前，氣機不暢，夾濕則化痰，故以法半夏化痰散結(jié)，枳實、大黃瀉陽明熱結(jié)、行氣消痞；蟬蛻苦寒，入肝經(jīng)，擅疏調(diào)氣機，與僵蠶相配，清熱利咽，祛風(fēng)化痰散結(jié)；易生姜為姜黃，與大黃相配伍，寒熱并用，外解風(fēng)溫疫毒，內(nèi)散痰熱瘀毒；共為臣藥。其中大黃、姜黃、蟬蛻、僵蠶實為古方升降散，具有辛涼透達、清熱解毒、通調(diào)三焦、活血化瘀功效，清代楊粟山的《傷寒瘟疫條辨》，將其視為治療瘟疫雜病之總方［9］。國內(nèi)很多研究證實，升降散具有良好的抗炎、抗病毒功用［10-11］。在單味藥的研究中亦發(fā)現(xiàn)大黃、姜黃可有效對抗炎癥［12-13］，蟬蛻配伍連翹具有解熱鎮(zhèn)靜功效［14-15］。連翹疏風(fēng)散熱，與玄參、浙貝母相配，清肝瀉火、軟堅散結(jié)、化痰消腫；竹茹清心除煩、化痰散結(jié)；王不留行行氣散結(jié)消癰，走而不守；甘草和里緩急；俱為佐使。全方以大柴胡湯為基礎(chǔ)加減，合以疏調(diào)氣機之升降散等藥物，既可清熱疏風(fēng)化痰，又可清心涼血除煩、益氣疏肝散結(jié)，對于風(fēng)熱痰阻、火郁痰阻或是氣郁痰阻之亞急性甲狀腺炎諸癥均有良好的治療效果。

本觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療1周、4周、8周后，治療組和對照組患者臨床癥狀、ESR、CRP及血清 FT3、FT4、TSH等指標均有改善，且治療組效果優(yōu)于對照組，提示大柴胡湯加味治療亞急性甲狀腺炎臨床療效優(yōu)于單純的激素治療。此外，中藥副作用少，價格適宜，長期服用不僅可以治療疾病，還能調(diào)節(jié)臟腑功能，增強機體免疫力，達到祛邪、扶正雙贏的效果。