針刺五心穴結(jié)合高壓氧對顱腦外傷昏迷患者促醒作用的臨床研究*

徐 磊 林 榮 胡雅寒 杜元灝

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233004；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

我國經(jīng)濟(jì)、社會高速發(fā)展，交通事故、高處墜落等引起的顱腦外傷患者越來越多。顱腦外傷所導(dǎo)致的昏迷是顱腦外傷患者中常見的一種情況，昏迷患者對刺激無反應(yīng)，不能被喚醒［1］。隨著醫(yī)療救護(hù)水平的提高，越來越多的顱腦外傷患者得以存活。但是昏迷的顱腦外傷患者，給社會、家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，如何使患者盡快恢復(fù)意識已成為急需解決的問題。天津中醫(yī)藥大學(xué)武連仲教授運用“五心穴”，以開竅醒神、清心瀉火，治療清竅為邪所閉塞或竅失所養(yǎng)導(dǎo)致的各種神志疾患［2］。同時高壓氧治療對顱腦外傷昏迷患者提供有效的治療作用［3］。本研究觀察針刺五心穴為主結(jié)合高壓氧治療顱腦外昏迷患者的治療作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：1）由外傷所致的顱腦外傷；2）經(jīng)頭顱CT/MRI檢查，明確為腦挫裂傷或顱內(nèi)出血；3）經(jīng)過保守治療或做過腦部手術(shù)后伴有昏迷；4）GCS為3～8分；5）患者家屬己簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腦疝形成者；2）患有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等基礎(chǔ)性疾病者；3）入選時生命體征不平穩(wěn)者；4）有顱底骨折、肺部損傷患者。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 60例患者來自2016年6月至2017年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房收治的顱腦外傷致昏迷患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺高壓氧組與對照組各30例。兩組患者在性別、病程、年齡、損傷原因等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)對癥支持治療：給予以脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、抗感染、維持水/電解質(zhì)平衡等，同時防治各種并發(fā)癥，并根據(jù)患者病情需要行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)［5］。針刺高壓氧組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用針刺結(jié)合高壓氧的方法治療，一般在生命體征穩(wěn)定后開始治療。針刺治療：主穴為五心穴，即水溝、雙側(cè)勞宮、雙側(cè)涌泉。配穴：百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、十二井穴。操作方法：患者取仰臥位，選用0.25 mm×40 mm規(guī)格的無錫佳健牌不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。水溝：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，雀啄瀉法，以眼球濕潤為度。勞宮：直刺0.3～0.5寸，提插瀉法。涌泉：直刺0.5～0.8寸，提插瀉法。百會、四神聰：平刺0.5～0.8寸，提插手法，平補平瀉。內(nèi)關(guān)：直刺0.5～1.0寸，行捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法。十二井穴：淺刺3～5 mm，強刺激手法，每穴施提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，均留針30 min。療程：每日1次，10 d為1個療程，療程之間休息1 d再繼續(xù)治療，共計3個療程。在治療前、治療3個療程后及治療結(jié)束后30 d記錄各評定量表，觀察療效。高壓氧治療：高壓氧治療采用山東宏遠(yuǎn)多人氧艙，艙內(nèi)壓力為0.2 MPa，進(jìn)艙后用面罩吸氧，氣管切開患者采用微阻力吸氧裝置吸純氧。治療方案：升壓15 min，穩(wěn)壓期間間隙吸氧2次，每次25 min，每2個吸氧周期之間 吸空氣10 min，減壓15 min，每日1次，10次為1個療程；一療程結(jié)束后休息1 d再繼續(xù)治療，共計治療3個療程。在治療前、治療3個療程后及治療結(jié)束后30 d記錄各評定量表，觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前、結(jié)束和結(jié)束后30 d GCS評分，治療結(jié)束30 d后的格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分、康復(fù)療效評定。GCS評分：主要包括運動反應(yīng)、語言反應(yīng)和睜眼反應(yīng)3個方面［6］。運動反應(yīng)：6分。語言反應(yīng)：5分。睜眼反應(yīng)：4分。GCS評分最高分15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷。GOS評分：5分為恢復(fù)良好（GR），正常社交，并正常工作；4分為中度殘疾（MD），能基本獨立；3 分為重度殘疾（SD），有意識、無法獨立；2分為持續(xù)性植物狀態(tài)（V），長期昏迷狀態(tài)；1 分為死亡（D）。康復(fù)療效評定［7］，臨床治愈：能正常社交，GCS≥15分，GOS≥5分，能工作，但可有后遺癥。顯效：有認(rèn)知、性格障礙，有偏癱、言語等殘疾，在日常生活中部分獨立，GCS為12～15分，GOS為4分。有效：雖有較嚴(yán)重的肢體殘疾，意識已正常，GCS≥9分，且＜12分，GOS為3分。無效：表現(xiàn)植物狀態(tài)，GCS＜8分，GOS為2分，或者死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后各時間點GCS評分比較 見表2。兩組患者治療結(jié)束和結(jié)束后30 d GCS評分較治療前均明顯改善 （均P＜0.01）；針刺高壓氧組治療結(jié)束后GCS評分較對照組增高（P＜0.01）；針刺高壓氧組治療結(jié)束后30 d GCS評分較對照組增高（P＜0.01），說明針刺高壓氧組在治療結(jié)束和結(jié)束后30 d昏迷改善程度較對照組明顯。

表2 兩組治療前后各時間點昏迷GCS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后各時間點昏迷GCS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01

組 別 治療后 治療后3 0 d針刺高壓氧組 9.8 7±1.8 0*△ 1 2.0 7±2.1 6△對照組 8.0 0±1.4 0* 8.9 0±1.9 7 n 治療前3 0 5.1 7±1.5 1 3 0 5.4 0±1.4 5

2.2 兩組治療結(jié)束后30 d GOS評分比較 見表3。針刺高壓氧組GOS評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療結(jié)束后30 d GOS評分比較［n（%）］

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。針刺高壓氧組有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重度顱腦損傷所致的昏迷主要病機(jī)為外傷致腦絡(luò)受損，瘀血閉阻清竅，致竅閉神匿，元神無所依附，肢無所用［8］。根據(jù)損傷后的不同表現(xiàn)，分屬中醫(yī)學(xué) “損傷昏厥”“傷損內(nèi)證”“頭部內(nèi)傷”“腦震蕩”“腦海損傷”等范疇［9］，而針刺在促醒方面則有獨特的優(yōu)勢［10］。天津中醫(yī)藥大學(xué)武連仲教授從多年的臨床實踐中進(jìn)行總結(jié)，對腦病有獨特的見解，挖掘了“五心穴”的特殊治療作用［11］。“五心穴”的“五心”是指水溝在頭心、勞宮在雙手心和涌泉在雙腳心。涌泉為足少陰腎經(jīng)具有補益作用之井穴，刺涌泉可固陰陽之根滋陰清熱，交通心腎。水溝屬督脈，督脈貫心絡(luò)腎，上通于腦，刺水溝以醒腦開竅。勞宮屬手厥陰心包經(jīng)的滎穴，刺勞宮可清心降火、化痰理氣、寧心安神?！拔逍难ā币耘K腑經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ)，以心神調(diào)整為核心，以腧穴刺法為重點，開竅調(diào)神直中病機(jī)，促進(jìn)全身陰陽之氣的運行［12］?！拔逍难ā笔切焉裾{(diào)神之要穴，分屬于腎經(jīng)、心包經(jīng)和督脈，可充分發(fā)揮腦對神氣的宣導(dǎo)作用。武教授“五心穴”的應(yīng)用強調(diào)治神的重要性，體現(xiàn)了治神思想的運用和發(fā)展［11］。 “五心穴”主治昏厥、癲狂等神機(jī)逆亂的疾病，針刺“五心穴”對整體調(diào)節(jié)，可治療多個系統(tǒng)的疾病，其中神志疾病效果明顯。針刺“五心穴”可通過其開竅調(diào)神，直中病機(jī)，促進(jìn)全身陰陽之氣的運行，使氣逐漸恢復(fù)順暢運行，從而帶動原本深藏的神識和因外傷而潰散的神識能重新聚合為一個有功能的“神”，使患者逐漸恢復(fù)意識神志。

顱腦外傷后昏迷的原因主要是顱腦外傷造成腦缺氧，引起一系列代謝功能障礙，出現(xiàn)腦水腫、細(xì)胞凋亡，患者最終昏迷。采用高壓氧改善患者腦部缺氧情況，用于顱腦外傷后昏迷的治療，取得了非常滿意的效果。有研究發(fā)現(xiàn)，早期高壓氧治療有助于促進(jìn)顱腦外傷患者的清醒和認(rèn)知功能最大限度的恢復(fù)，主要原因是早期高壓氧治療能改善椎基底動脈供血，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓并降低血腦屏障的通透性，對患者起到積極的促醒作用［13］。高壓氧治療后可顯著提高患者血氧含量、改善腦部缺氧，改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)顱腦功能的恢復(fù)，加速患者清醒［14］。顱腦外傷昏迷患者能早期進(jìn)行3個療程的高壓氧治療，能極大改善患者的預(yù)后［15］。高壓氧對顱腦外傷患者促醒的主要機(jī)制是：改善腦細(xì)胞的供氧，使椎動脈血流增加 ，同時頸動脈系統(tǒng)血流減少，提高網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的興奮性，有促醒的治療作用［16］。

本研究顯示兩組患者治療結(jié)束和結(jié)束后30 d GCS評分較治療前均明顯改善；針刺高壓氧組治療結(jié)束后GCS評分較對照組增高；針刺高壓氧組治療結(jié)束后30 d GCS評分較對照組增高，針刺高壓氧組有效率為90.00%，優(yōu)于對照組的53.33%（P＜0.05），提示針刺高壓氧組療效優(yōu)于對照組。結(jié)果說明針刺五心穴為主結(jié)合高壓氧治療對顱腦外傷傷昏迷的促蘇醒作用療效顯著，較常規(guī)的單純藥物治療取得了更為顯著的療效。針刺五心穴和高壓氧治療聯(lián)合使用可減輕顱腦外傷昏迷患者意識障礙程度。目前國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合重癥康復(fù)已經(jīng)逐步開展起來，這樣康復(fù)科可以直接與神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)病房對接，使顱腦外傷昏迷的患者更早、更及時地獲得中西醫(yī)康復(fù)治療，減少致殘率和死亡率。