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    補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合牽引配合推拿治療脊髓性頸椎病的臨床研究*

    2018-12-25 09:18:58楊濟(jì)源譚志宏
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2018年12期
    關(guān)鍵詞:彎度脊髓型頸椎病

    楊濟(jì)源 董 杰 譚志宏

    (廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 惠州 516000)

    脊髓型頸椎病是連接頸椎椎骨間結(jié)構(gòu)病變致使脊髓受迫或缺血而誘發(fā)的脊髓功能障礙表現(xiàn),以四肢肌張力高、乏力、麻木、疼痛、頭暈為主要特征,嚴(yán)重干擾了病患正常生活和工作秩序。有學(xué)者指出,椎間盤突出、黃韌帶肥厚及骨化、椎管狹窄均是誘發(fā)脊髓型頸椎病的常見病因[1-2]。當(dāng)前,臨床治療這一疾病主要采取保守療法,即通過內(nèi)服藥物、外敷藥物并配以牽引、針刺、推拿、熱熨等理療手段改善病癥,促使患者肢體功能恢復(fù)[3-4]。為進(jìn)一步觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減療法聯(lián)合牽引配合推拿手法治療脊髓型頸椎病的臨床療效,本院開展了對(duì)照研究?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷參照《全國(guó)第2屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[5]制定的脊髓型頸椎病分型診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);知情同意并簽署知情同意書;經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn):哺乳期或妊娠期婦女;合并臟器器質(zhì)性或功能性病變者;影像學(xué)檢查提示頸椎腫瘤或脊髓腫瘤及脊髓病變者;Hoffmann征和Bzbinski征陽(yáng)性且上下肢運(yùn)動(dòng)障礙頸椎病患者。

    1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年3月來本院就診的脊髓性頸椎病患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各30例。研究組男性16例,女性14例;年齡36~51歲,中位年齡42歲;病程6~11個(gè)月,平均(8.80±1.37)個(gè)月。對(duì)照組男性15例,女性15例;年齡37~50歲,中位年齡41歲;病程6~12個(gè)月,平均(8.30±1.47)個(gè)月。兩組臨床癥狀、體征及影像學(xué)異常表現(xiàn)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 研究組采用推拿手法加牽引療法加補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。1)推拿手法。取仰臥位,為患者肩頸部涂抹適量扶他林軟膏(諾華,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130312),取足三陽(yáng)經(jīng),由上至下順沿推、揉、此穴位;協(xié)助患者伸展關(guān)節(jié),適度牽拉,并拿捏關(guān)節(jié)外肌肉組織;推揉、彈撥、點(diǎn)捏肩頸部,同時(shí)作捏脊動(dòng)作,松解緊張肌肉。推拿時(shí),應(yīng)注意動(dòng)作輕柔而持久,主動(dòng)詢問患者是否耐受,囑患者若有不適應(yīng)及時(shí)溝通。每次推拿時(shí)間為20 min,每日3次。2)牽引療法。準(zhǔn)備已作消毒處理的牽引帶并檢查其是否存在斷裂等現(xiàn)象,確保其可正常使用;協(xié)助患者取仰臥位并保持頸部10°前屈,遵循由小及大的牽引質(zhì)量實(shí)施牽引,通常取2.5 kg為最小質(zhì)量,可根據(jù)患者體質(zhì)量適當(dāng)調(diào)整(加/減0.5 kg),每次牽引時(shí)間控制在40 min內(nèi),牽引過程中應(yīng)不時(shí)詢問患者感受,避免為患者帶來嚴(yán)重的疼痛刺激,若患者不耐受應(yīng)適當(dāng)縮短牽引時(shí)間。3)補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減?;A(chǔ)方:黃芪30 g,太子參 20 g,桃仁、紅花各 10 g,川芎、當(dāng)歸、赤芍、羌活、桂枝各15 g。根據(jù)患者病癥表現(xiàn)調(diào)整用藥方案,如遇冷頸痛明顯加葛根、羌活;上肢麻木兼頭痛劇者可加蜈蚣、鉤藤;肢體乏力嚴(yán)重者加杜仲、淫羊藿。并隨癥加減。藥方配制后,統(tǒng)一由藥劑科煎煮并分裝2袋(150 mL/袋),囑患者溫服,早晚各1次。對(duì)照組采用牽引療法加推拿手法,方法同研究組。兩組均治療28 d為1個(gè)療程,方藥每周予辨證調(diào)整。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效,觀察窗口選取治療前和治療后3、7、14、28 d,觀察指標(biāo)選取X光攝片測(cè)量頸椎高度和前彎度、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分、凝血活酶時(shí)間(APTT)及凝血酶原時(shí)間(PT)。JOA分?jǐn)?shù)測(cè)評(píng)采用日本骨科協(xié)會(huì)制定的頸椎療效評(píng)估評(píng)分法,分值愈高提示療效和功能愈佳。

    1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]為依據(jù)。痊愈:臨床癥狀如頭暈?zāi)垦!⑼锤忻黠@、麻木無力等基本消失,指征評(píng)分下降幅度≥90%,且影像學(xué)檢查提示無異常。顯效:臨床癥狀改善明顯,指征評(píng)分下降幅度≥75%,<90%,影像學(xué)檢查提示改善明顯。有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),指征評(píng)分下降幅度≥30%,<75%,且影像學(xué)檢查提示好轉(zhuǎn)。無效:指征評(píng)分下降幅度不及30%,癥狀及影像學(xué)檢查未有明顯變化。將痊愈、顯效、有效計(jì)入總有效中。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

    表1 兩組臨床療效比較(n)

    2.2 兩組治療前后頸椎高度和前彎度比較 見表2。兩組頸椎高度和前彎度較治療前均有所改善 (P<0.05),但兩組在頸椎高度及曲度改善上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    表2 兩組治療前后頸椎高度和前彎度比較(mm,±s)

    表2 兩組治療前后頸椎高度和前彎度比較(mm,±s)

    與本組治療前比較,*P<0.05。下同

    組 別 時(shí) 間 頸椎高度 頸椎前彎度研究組 治療前 3 6.6 5±2.4 5 2 4.5 7±4.5 1(n=3 0) 治療 3 d 3 6.7 9±2.3 2 2 3.8 7±4.4 5治療 7 d 3 7.6 3±2.2 8 2 1.7 5±4.2 0治療 1 4 d 3 8.5 2±2.1 9 2 0.8 1±4.1 5治療 2 8 d 3 9.3 3±2.4 8* 1 9.9 0±4.2 5*對(duì)照組 治療前 3 7.0 6±2.2 6 2 4.4 0±4.1 3(n=3 0) 治療 3 d 3 6.7 8±2.3 3 2 3.8 8±4.4 5治療 7 d 3 7.6 2±2.2 9 2 1.7 7±4.1 9治療 1 4 d 3 8.5 1±2.2 0 2 0.8 2±4.1 4治療 2 8 d 3 9.5 9±2.0 6* 1 9.4 3±3.9 2*

    2.3 兩組治療前后JOA評(píng)分及APTT、PT水平比較見表3。兩組JOA評(píng)分及APTT水平均有所上升,研究組上升幅度更大(P<0.05),研究組PT治療后明顯上升(P<0.05),對(duì)照組無明顯變化(P>0.05)。

    表3 兩組治療前后JOA評(píng)分及APTT、PT水平比較(±s)

    表3 兩組治療前后JOA評(píng)分及APTT、PT水平比較(±s)

    與對(duì)照組比較,△P<0.05

    組 別 時(shí) 間 J O A評(píng)分(分)研究組 治療前 8.2±1.0(n=3 0) 治療 3 d 8.2±1.0治療 7 d 1 0.4±1.7治療 1 4 d 1 3.3±1.5治療 2 8 d 1 5.8±1.8*△對(duì)照組 治療前 8.1±1.1(n=3 0) 治療 3 d 8.1±1.0治療 7 d 9.2±1.6治療 1 4 d 1 1.4±1.5治療 2 8 d 1 3.9±2.6 A P T T(s) P T(s)3 0.7 3±2.9 9 1 1.4 3±0.9 6 3 1.2 1±4.0 2 1 1.9 7±0.8 1 3 8.5 9±3.9 3 1 2.9 6±0.8 8 4 0.0 2±4.3 9 1 3.9 1±1.2 3 4 0.6 7±3.6 9*△ 1 4.5 3±1.2 6*△3 0.2 7±3.5 1 1 1.9 7±0.9 1 2 8.3 9±4.3 1 1 1.8 4±0.9 1 3 1.2 4±4.0 1 1 2.0 1±0.9 2 3 2.8 7±3.0 3 1 1.6 1±0.8 9 3 0.4 7±3.2 6 1 1.6 3±1.0 5

    3 討 論

    頸椎病是臨床骨科較為常見的疾病類型,退行性病理改變是其發(fā)病的基礎(chǔ)。脊髓型頸椎病是頸椎病六大證型中的一種,區(qū)別于其他癥型,脊髓型頸椎病以運(yùn)動(dòng)障礙為主,對(duì)機(jī)體功能的影響更甚[8-9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,頸椎病歸屬于“骨痹”范疇,而引發(fā)骨痹的原因有如下幾點(diǎn):1)體感風(fēng)寒濕邪。在不少中醫(yī)典籍中均明確闡述骨痹與風(fēng)、寒、濕關(guān)系密切,《濟(jì)生方》中有“皆由體虛,膝理空疏,而受風(fēng)寒濕氣而成痹也”一說,《素問·痹證》以“濕、寒、風(fēng)三氣雜至”總結(jié)了痹癥的發(fā)病機(jī)制,并將因骨痹而生的疼痛感歸咎于“寒氣”。2)氣血瘀滯。氣血瘀滯被當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)參與頸椎病發(fā)病和發(fā)展。另外,《證治準(zhǔn)繩》有曰“頸痛頭暈非為風(fēng)邪即為氣挫”,說明古代醫(yī)者已充分認(rèn)識(shí)到氣滯血瘀是造成頭頸的重要因素。3)臟腑病變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體各個(gè)臟腑都承擔(dān)著各自職責(zé),《黃帝內(nèi)經(jīng)》便記載著“肝主筋、腎主骨、脾主肉、心主脈、肺主皮毛”,由此可見,骨痹與肝、腎、脾的病變關(guān)系密切。另外,《內(nèi)經(jīng)》中記載“邪在腎,使病肩背頸項(xiàng)病”,證實(shí)腎臟病變參與頸椎病發(fā)病。4)勞損。調(diào)查資料顯示,大部分頸椎病患者均伴有慢性勞損或急性損傷史,且臨床公認(rèn)勞損是頸椎病的重要發(fā)病因素。值得一提的是,我國(guó)古代醫(yī)者早已參透勞作、勞損的危害,《張氏醫(yī)通》便記載著“久坐而至脊背痛”,《雜病廣要》有曰“背痛乃勞作所致”。因此,臨床治療頸椎病應(yīng)以通痹為主[10-11]。

    補(bǔ)陽(yáng)還五湯重用黃芪為君藥,取其補(bǔ)氣之功,與桃紅、當(dāng)歸等活血藥相伍,以達(dá)氣旺血行之功,從本而治,佐以地龍川芎等行氣之藥,使氣行瘀除、經(jīng)絡(luò)通行以治標(biāo),本方補(bǔ)氣而不壅滯,活血又不傷正。合而用之,則血?dú)馔小鲮罱j(luò)通,諸癥向愈[12-13]。從而高效緩解頸椎病患者四肢麻木、疼痛、乏力等癥狀,是標(biāo)本兼顧的良方。在施治過程中,可根據(jù)患者病癥表現(xiàn)調(diào)整用藥方案,遇冷頸痛甚者可配伍葛根、羌活以祛風(fēng)解痙、除寒定痛;肢麻頭痛者合用鉤藤、蜈蚣以息風(fēng)通絡(luò)止痛;肢體乏力者加用杜仲、淫羊藿以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。目前牽引療法是臨床保守治療頸椎病的首選方案之一。在牽引過程中通過限制頸椎活動(dòng),降低摩擦頻次,從而減少對(duì)病灶的不良刺激,加快病灶組織炎性因子吸收,促使水腫盡快消退;牽引療法可改善椎管狹窄,從而減輕椎間盤等組織所受迫壓力;在牽引中,痙攣的肌肉組織可得到松解,可增強(qiáng)壓力緩沖效果,有利于改善頸脊拄平衡狀態(tài);隨著牽引動(dòng)作,可有效伸直扭曲的椎動(dòng)脈,恢復(fù)內(nèi)在血液循環(huán),從而增加椎管容積[14]。同時(shí)小關(guān)節(jié)間隙得以牽拉、增大,能夠修復(fù)嵌頓的滑膜,使頸椎間序恢復(fù)正常。有研究表明[15-16],牽引療法能夠解除肌肉痙攣,減輕不良刺激,從而改善頸椎病患者不適癥狀。此外,推拿手法也是臨床改善頸椎病的常用手段,通過推揉、彈撥、點(diǎn)按、捏脊、揉等不同的手法配以穴位按摩,能夠有效改善頸肩背部血供狀態(tài),松解緊繃的肌肉組織,從而松乏其身、緩解疼痛[17-18]。

    在本研究中,我們給予對(duì)照組常規(guī)治療 (牽引療法)再加推拿手法,研究組施以推拿手法加牽引療法加補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減療法,研究結(jié)果顯示,研究組治療總有效率為90.00%、對(duì)照組為80.00%,兩組比較,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組頸椎高度和前彎度較治療前均有所改善,兩組在頸椎高度及曲度改善上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是兩組使用了相同頸椎牽引方法所導(dǎo)致;治療后兩組JOA評(píng)分均有所上升,研究組上升幅度更大,研究組APTT、PT較治療前上升,對(duì)比治療前及對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上配以牽引、推拿能夠取得更佳的療效;

    綜上所述,采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合牽引配合推拿方案治療脊髓性頸椎病,能夠提高整體治療效果,改善患者預(yù)后。

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