清膽排石湯輔助開腹取石保膽術對急性膽囊炎并膽結石患者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及機體應激反應的影響*

崔傳義 汪 琦 陳 玲 曾伯石 張 馥 江 濤

（湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

急性膽囊炎屬于臨床急腹癥，主要癥狀是右上腹絞痛、肩部放射性疼痛等，該病多并發(fā)膽結石。據(jù)統(tǒng)計［1］，急性膽囊炎中合并膽結石患者所占比例高達95%，治療不及時可引起膽管炎，甚至導致萎縮、癌變等。目前開腹取石保膽術是臨床治療急性膽囊炎并膽結石的常用方式，能夠有效清除結石，但易引起腹瀉、噯氣等并發(fā)癥，可降低患者免疫功能，并造成應激反應，延遲患者康復［2］。近年來中醫(yī)從整體出發(fā)，針對疾病發(fā)病機制，并結合常見癥狀等進行辨證論治，在減輕癥狀、控制疾病進展、降低術后并發(fā)癥、提高機體免疫功能等方面具有一定優(yōu)勢［3］。清膽排石湯屬于本院經(jīng)驗方劑，其作用靶點廣泛，具有通利膽腑、清熱排石、消炎鎮(zhèn)痛之功效［4］?；诖耍狙芯坑陂_腹取石保膽術后采用清膽排石湯輔助治療急性膽囊炎并膽結石患者，并對治療后患者免疫功能、應激反應等進行觀察，以期為此類患者提供治療新思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考《常見疾病的診斷與療效判定》［5］中關于急性膽囊炎、膽結石的診斷標準。中醫(yī)診斷標準參考《肝膽病中西醫(yī)診療學》［6］中相關標準。 2）納入標準：（1）符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準；（2）年齡 20～60 歲；（3）中醫(yī)證型均為肝郁脾虛證；（4）病程≤24 h；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。3）排除標準：（1）腹部外科手術史者；（2）手術或麻醉禁忌證者；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）嚴重肝腎功能障礙者；（5）慢性、化膿性、壞疽性膽囊炎或胰腺炎等者；（6）凝血功能障礙者；（7）肺結核、肝炎等傳染性疾病者；（8）對本研究所使用藥物過敏者；（9）合并膽囊穿孔者。

1.2 臨床資料 選擇2016年5月至2017年8月本院收治的94急性膽囊炎并膽結石患者作為研究對象，按照隨機單盲法分為觀察組和對照組各47例。觀察組男性 31例，女性 16例；年齡 24～59歲，平均（36.58±8.20）歲；病程 1～12 h，平均（6.57±1.34）h；合并病高血壓病9例，冠心病6例，糖尿病4例；結石數(shù)量中單發(fā)38例，多發(fā)9例；合并癥狀中腹痛44例，惡心13例，發(fā)熱8例，大便干結21例。對照組男性29例，女性18例；年齡 22～57 歲，平均（36.45±8.17）歲；病程 1～10 h，平均（6.52±1.31）h；合并高血壓病7例，冠心病5例，糖尿病3例；結石數(shù)量中單發(fā)36例，多發(fā)11例；合并癥狀中腹痛43例，惡心12例，發(fā)熱9例，大便干結24例。兩組性別、年齡、病程、并發(fā)癥、結石數(shù)量、合并癥狀等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、B超檢查等，同時詳細介紹疾病誘因，并給予飲食和運動指導。1）對照組：采用基礎治療加開腹取石保膽術治療［7］。對患者實施持續(xù)硬膜外麻醉，將右側肋緣下部作為切口，探查病變部位，如出現(xiàn)嚴重粘連，可切開膽囊底部并將膽汁吸出。確定結石位置，徹底沖洗結石處膽囊，當膽汁進入膽囊后，使用可吸收線對切口實施全層縫合。使用負壓球對肝臟下部進行引流，完畢后拔出負壓球，術后預防性給予抗生素治療。2）觀察組：在對照組基礎上采用清膽排石湯進行輔助治療。術后應用清膽排石湯，組方：金錢草30 g，黃芪、厚樸、雞內金、枳實、法半夏、柴胡、郁金、香附、茵陳蒿、青皮各10 g，大黃、黃連、甘草各6 g。上述藥物加水至超過藥面3 cm，浸泡1 h后先使用大火煮沸，然后改為文火煎煮30 min，加入適量水復煎，將兩次所得藥液混合均勻后，分別于早晚飯后30 min溫服，每日2劑，共治療1周。

1.4 觀察指標 1）臨床癥狀：計算主癥與次癥積分，按照癥狀正常、輕度、中度、重度依次記為0～6分，分值越高，則癥狀越嚴重。2）免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平：分別于治療前、治療后采集患者空腹時外周靜脈血4 mL，離心并分離上清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測，操作步驟遵循試劑盒說明書流程，試劑盒由盛世中方（北京）生物科技有限公司提供。3）應激反應：分別于治療前、治療后時檢測患者C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、血糖（GLU）、皮質醇（Cor）水平，采集患者肘靜脈血3 mL，離心并分離上清后，分別采用免疫比濁法、放射免疫法、酶聯(lián)免疫法、血糖檢測儀、間接競爭法進行檢測，試劑盒由上海江萊生物有限公司統(tǒng)一提供。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］判定。痊愈：腹痛、黃疸等癥狀消失，膽囊壁厚度、透聲、毛糙3項指標正常，結石全部排出。顯效：腹痛、黃疸等癥狀好轉，膽囊壁3項指標中≥2項正常，大部分結石排出。有效：腹痛、黃疸等癥狀減輕，膽囊壁3項指標中≥1項正常，部分結石排出。無效：腹痛、黃疸等癥狀無改善甚至加重，膽囊壁3項指標均不正常?？傆行?痊愈、顯效、有效之和與總例數(shù)比值再乘以100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用“率”描述，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后觀察組 4 7 3 1.9 1±5.3 7 1 2.6 4±3.1 1*△對照組 4 7 3 2.5 7±5.2 9 1 6.3 2±3.1 5*

2.3 兩組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平比較 見表3。治療后兩組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM水平比較（mg/dL，±s）

表3 兩組免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM水平比較（mg/dL，±s）

組別 時間 I g M I g A I g G觀察組 治療前 1 6 3.2 7±1 0.1 8（n＝4 7） 治療后 1 5 4.7 6±9.2 1*△對照組 治療前 1 6 3.5 4±1 0.2 6 2 1 6.2 4±1 2.3 0 1 2 1 5.6 8±5 5.3 7 2 0 8.1 3±1 0.2 9*△ 1 1 0 5.3 6±4 1.2 8*△2 1 6.3 7±1 2.2 5 1 2 1 4.3 5±5 5.4 1（n＝4 7） 治療后 1 4 6.5 9±8.2 4*1 9 2.3 4±1 0.3 1*1 0 6 2.5 8±3 6.4 2*

2.4 兩組應激反應指標比較 見表4。治療后兩組CRP、IL-6、ACTH、GLU、Cor水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組應激反應指標比較（±s）

表4 兩組應激反應指標比較（±s）

組別 時間C R P（m g/d L） I L-6（p g/m L） A C T H（%）G L U（m g/d L） C o r（n g/m L）觀察組 治療前（n＝4 7）治療后對照組 治療前0.1 6±0.0 3 7 3.6 9±5.1 4 1 0 6.5 5±7.2 4 0.2 6±0.0 5*△ 7 6.8 3±6.2 9*△ 1 1 2.5 9±7.2 2*△0.1 7±0.0 4 7 3.2 8±5.3 6 1 0 7.1 2±7.3 1 9 0.3 8±7.3 2 1 4 3.5 9±7.3 8 9 3.6 9±7.1 4*△ 1 5 2.4 6±7.1 5*△9 0.2 7±7.2 9 1 4 3.6 2±7.2 4（n＝4 7）治療后0.3 8±0.0 7* 8 3.5 7±6.4 2* 1 1 6.9 4±7.3 5*9 8.7 3±8.2 6* 1 6 8.4 3±8.2 1*

3 討 論

開腹取石保膽術是目前臨床治療急性膽囊炎并膽結石患者常用手術，術后應用中藥進行輔助治療在臨床中較為多見，但多數(shù)采用中藥輔助治療的目的，主要以預防術后復發(fā)為主［9-10］，臨床鮮有對手術治療后患者免疫功能、機體應激反應等指標的觀察。而本研究重點分析開腹取石保膽術治療后應用中藥湯劑清膽排石湯對患者療效及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及血清CRP、IL-6、ACTH、GLU、Cor指標進行研究。 IL-6 是 B細胞刺激因子，可通過促進B細胞增殖，調節(jié)免疫功能，同時改善機體炎癥反應，此外其還能促進CRP合成，其水平直接反映手術對機體所致應激反應程度［11］。在手術造成機體創(chuàng)傷過程中，ACTH、Cor是重要的應激激素因子，前者由腦垂體前葉分泌，能夠刺激類固醇等物質合成［12］，當機體受到手術創(chuàng)傷后，二者水平明顯升高。免疫球蛋白屬于免疫活性分子，在機體免疫反應中具有重要作用，由于化學結構較為特殊，并非所有免疫球蛋白都具有抗體活性，其中變化較為明顯的是免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平，因而可將其作為評估機體免疫功能的重要指標［13］。

中醫(yī)學將急性膽囊炎、膽結石均歸屬于“膽脹”“脅痛”等范疇，認為其與臟腑功能失調有關?！夺t(yī)方考》中論述“脅者，肝膽之區(qū)也”；《靈樞·五邪》中指出“邪在肝，則兩脅中痛”。中醫(yī)學認為其發(fā)病機制是肝郁氣滯，痰濁內蘊，濕熱交結，阻滯膽腑，通降失衡，膽汁淤滯，脈絡瘀阻［14］。中醫(yī)治療原則是清肝利膽、通腑排石。清膽排石湯屬于本院經(jīng)驗方劑，方中金錢草有利膽退黃、行氣活血、利水通淋之功效；黃芪具有溫養(yǎng)脾胃、益氣固表、利尿托毒功效；厚樸性溫，歸脾、胃和大腸經(jīng)，善燥濕消痰、行氣消積；雞內金多用于消化不良，具有健胃消食之功效；枳實可破氣除痞、化痰消積；半夏善消腫散結；柴胡性微寒，具有疏肝解郁之功效；黃連善清熱燥濕、瀉火解毒；郁金可利濕退黃、行氣解郁；香附善疏肝理氣；青皮具有消痰除痞之功效；大黃可清熱瀉火；甘草可清熱解毒，上述藥物共奏利膽退黃、疏肝解郁、清熱排石之功效［15］。 現(xiàn)代藥理研究表明［16］，金錢草能夠使尿液、血液偏酸性，可溶解堿性環(huán)境中的結石，金錢草水煎劑能夠刺激膽汁分泌，促使膽囊內結石排出，并減輕膽管阻塞所致疼痛，此外還能提高膽汁酸含量，發(fā)揮利膽作用。半夏中所含生物堿可促進膽汁分泌，增加腸道輸送功能，預防應激性潰瘍，同時還具有鎮(zhèn)吐、利膽作用［17］。大黃水煎劑能夠提高膽汁分泌量，其提取物可促進胰腺分泌，在利膽同時可促進消化。香附水煎劑能夠提高膽汁流量，保護損傷肝細胞，其提取物三萜化合物具有抗炎作用。黃芪中含有黃酮類似物、微量元素等，可提高細胞和體液免疫功能。

本研究結果顯示，觀察組臨床療效、中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組，提示采用清膽排石湯輔助開腹取石保膽術治療急性膽囊炎并膽結石患者，可有效改善臨床癥狀，提高治療效果。觀察組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平優(yōu)于對照組，CRP、IL-6、ACTH、GLU、Cor水平也優(yōu)于對照組，提示清膽排石湯可減輕手術對患者免疫功能的影響，分析原因是清膽排石湯中所含黃芪、半夏等藥材可增加機體免疫功能，金錢草、大黃能夠促進膽汁分泌，并具有保肝利膽功效，而香附可抑制炎癥反應，從而減輕手術所致應激創(chuàng)傷。

綜上所述，采用清膽排石湯輔助開腹取石保膽術治療急性膽囊炎并膽結石患者療效顯著，同時對改善患者免疫功能及應激反應也尤為重要。但由于樣本數(shù)量較少，再加上未對遠期復發(fā)率進行統(tǒng)計，本研究存在一定局限性，今后將重視在擴大樣本數(shù)量基礎上進行深入研究。