兩種不同鈍性分離法在超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管的效果評(píng)價(jià)

陳立姣，朱薇，欽曉英，項(xiàng)小燕，張燁

(浙江省人民醫(yī)院暨杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 專職?？谱o(hù)理單元，浙江 杭州 310014)

超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)(modified Seldinger technique ,MST)可提高經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)置管的成功率[1-2]，但在置管過(guò)程中使用手術(shù)刀擴(kuò)皮，破壞了皮膚的真皮層，容易損傷真皮層中的血管、淋巴管和神經(jīng)，造成穿刺點(diǎn)滲血或滲液現(xiàn)象。鈍性分離是一種外科手術(shù)操作，是指使用手指、手術(shù)刀柄、止血鉗將原來(lái)完整的軟組織分離，避免剪和刀的使用[3]。PICC置管中鈍性分離法是指在PICC置管過(guò)程中，摒棄手術(shù)刀擴(kuò)皮方式，使用擴(kuò)張器對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部擴(kuò)張，再將擴(kuò)張器和外鞘組合后沿導(dǎo)絲送入血管。在超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST置入PICC時(shí)，運(yùn)用鈍性分離法擴(kuò)皮，能有效減少患者置管后出血量及穿刺點(diǎn)滲液[4]。然而在實(shí)際操作中，擴(kuò)張器與可撕裂外鞘組裝行鈍性分離的成功率較低。本研究為了探索更為有效、安全的操作方法，將兩種不同的鈍性分離方式進(jìn)行比較，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年1-2月，便利抽樣法選取在浙江省人民醫(yī)院?？崎T(mén)診行PICC置管的140例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PICC置管適應(yīng)證；年齡>18歲；意識(shí)清醒，經(jīng)解釋后同意參與本研究，并簽署PICC置管知情同意書(shū)及研究知情同意書(shū)；凝血酶原時(shí)間(prothrombin time， PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)、血小板計(jì)數(shù)(blood platelet，PLT)正常；首次PICC置管；置管后1周均在本院病區(qū)或PICC護(hù)理門(mén)診維護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病或意識(shí)不清、煩躁的患者；2次及以上置管；置管前1周服用抗凝藥物的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將140例患者分為觀察組和對(duì)照組(各70例)。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 研究材料 本研究均采用巴德4Fr三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，塞丁格組件，PICC穿刺包，Sono Site便攜式超聲儀。

1.2.2 置管方法 由1名取得PICC置管資質(zhì)的靜療專科護(hù)士嚴(yán)格按照美國(guó)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]及我國(guó)2013版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[6]相關(guān)操作規(guī)程所制定的超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST置入PICC流程進(jìn)行，均選擇上臂中段部位置管。在超聲引導(dǎo)下使用穿刺針行靜脈穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因0.2 ml局部麻醉。(1)觀察組采用盲穿針外鞘與擴(kuò)張器組裝后鈍性分離。先分別將擴(kuò)張器與可撕裂外鞘、盲穿針外鞘與鋼針?lè)蛛x，再將盲穿針外鞘套至擴(kuò)張器上，沿導(dǎo)絲穿入。一手繃緊穿刺點(diǎn)處皮膚，一手以邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)的方式將組件全部置入血管。(2)對(duì)照組采用可撕裂外鞘與擴(kuò)張器組件鈍性分離,先將可撕裂外鞘與擴(kuò)張器分離，將擴(kuò)張器穿入導(dǎo)絲，待擴(kuò)張器前端錐形部分完全進(jìn)入皮下后保持1～2 s退出，用生理鹽水將擴(kuò)張器內(nèi)血液沖洗干凈，再將可撕裂外鞘套至擴(kuò)張器上穿過(guò)導(dǎo)絲，以邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)的方式將組件全部置入血管。如鈍性分離法送鞘失敗，則改用手術(shù)刀縱向銳性擴(kuò)皮。送鞘成功后，將擴(kuò)張器及導(dǎo)絲外撤，保留外鞘在血管中，緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，超聲下排除導(dǎo)管頸內(nèi)異位，修剪導(dǎo)管，連接導(dǎo)管附件及肝素帽。置管成功后使用一塊5 cm×5 cm的2層無(wú)菌紗布對(duì)折2次(8層)覆蓋于穿刺點(diǎn)上，以10 cm×12 cm的無(wú)菌透明貼膜固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部按壓10 min。置管后對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)避免劇烈活動(dòng)、拎重物等行為。

1.3 效果評(píng)價(jià) (1)一次性送鞘成功率：一次性將外鞘和擴(kuò)張器組件置入血管視為一次性送鞘成功。需擴(kuò)張器二次擴(kuò)皮或需手術(shù)刀二次擴(kuò)皮均視為不成功。一次性送鞘成功率(%)=一次性送鞘成功例數(shù)/穿刺總例數(shù)×100%。(2)穿刺點(diǎn)滲血情況：觀察患者置管后48 h紗布滲血層數(shù)以及7 d內(nèi)換藥次數(shù)。48 h為每位患者常規(guī)換藥時(shí)間。若48 h內(nèi)肉眼可見(jiàn)穿刺點(diǎn)紗布8層滲血?jiǎng)t及時(shí)更換敷料，并且將8層紗布計(jì)入48 h紗布滲血層數(shù)中，將本次換藥計(jì)入7 d內(nèi)換藥次數(shù)中；若未見(jiàn)穿刺點(diǎn)紗布8層滲血，則至48 h換藥。7 d內(nèi)換藥次數(shù)為8層紗布可見(jiàn)滲血時(shí)換藥次數(shù)加48 h常規(guī)換藥1次。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性送鞘成功率比較 觀察組一次性送鞘成功率為95.71%(67/70)，對(duì)照組一次性送鞘成功率為84.29%(57/70)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.079，P=0.0240)。

2.2 兩組穿刺點(diǎn)滲血情況比較 觀察組置管后48 h穿刺點(diǎn)滲血紗布層數(shù)及置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)均較對(duì)照組少(均P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺點(diǎn)滲血情況比較

3 討論

3.1 盲穿針外鞘鈍性分離法有利于提高送鞘成功率 PICC置管的要點(diǎn)包括穿刺血管置入導(dǎo)絲、置入鞘管、送入導(dǎo)管。置入管鞘成功是送入導(dǎo)管的前提，反復(fù)送鞘會(huì)導(dǎo)致患者疼痛、血管痙攣等，增加PICC置管的風(fēng)險(xiǎn)與難度[7]。本研究比較了盲穿針外鞘與擴(kuò)張器組裝后鈍性分離及可撕裂外鞘與擴(kuò)張器組件鈍性分離兩種不同的方法，發(fā)現(xiàn)使用盲穿針外鞘鈍性分離一次性送鞘成功率為95.71%。主要原因可能為盲穿針外鞘管壁較薄，與擴(kuò)張器的貼合度高，鞘前端與鞘身過(guò)渡段約2 mm，在推進(jìn)過(guò)程中可減小皮膚阻力。失敗的3例患者中，2例為皮膚角質(zhì)層過(guò)厚，送鞘時(shí)阻力過(guò)大導(dǎo)致外鞘變形；1例為組裝套件在推進(jìn)過(guò)程中，外鞘前移到擴(kuò)張器前段錐形部位，兩者沒(méi)有緊密貼合，導(dǎo)致送鞘過(guò)程中外鞘變形。因此，操作者在使用穿刺針穿刺靜脈時(shí)，可通過(guò)進(jìn)針阻力預(yù)估送鞘阻力。如皮膚角質(zhì)層過(guò)厚或肌張力過(guò)高，進(jìn)針阻力較大，則宜使用手術(shù)刀擴(kuò)皮，避免盲穿針外鞘變形后對(duì)患者皮膚、肌肉和血管造成更大的傷害。此外，組裝套件在推進(jìn)過(guò)程中，操作者應(yīng)將盲穿針外鞘與擴(kuò)張器固定緊密。初學(xué)者可采取分段推進(jìn)方式，即先手持?jǐn)U張器前端裸露部分緩慢推入，再將手移至擴(kuò)張器后端與盲穿針外鞘結(jié)合部分，將兩者同時(shí)固定后緩慢推入。本研究結(jié)果顯示，可撕裂外鞘與擴(kuò)張器組件鈍性分離法一次性送鞘成功率為84.29%。主要原因可能是可撕裂鞘略微堅(jiān)硬，鞘前端與鞘身過(guò)渡段僅為0.5 mm，進(jìn)穿刺點(diǎn)時(shí)推進(jìn)阻力瞬間增大，導(dǎo)致送入困難或外鞘變形。

3.2 盲穿針外鞘鈍性分離法有利于減少穿刺點(diǎn)滲血 超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST進(jìn)行PICC置管時(shí)，由于血管多在皮下0.5～2.5 cm深處,穿刺針、血管鞘和導(dǎo)管在皮下走行較長(zhǎng)距離，易造成皮下組織損傷，置管術(shù)后穿刺處出現(xiàn)滲血、滲液[8]。鈍性分離方法避免了手術(shù)刀對(duì)皮膚和血管組織的切割性損傷，創(chuàng)傷小，愈合快。王佳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管鞘部分送入血管與完全送入相比，前者可有效減少穿刺點(diǎn)出血量。采用盲穿針外鞘與擴(kuò)張器組裝后鈍性分離時(shí)，由于盲穿針外鞘僅為3.2 cm，進(jìn)入血管的長(zhǎng)度短；可撕裂鞘長(zhǎng)度約為5.1 cm，進(jìn)入血管部分較長(zhǎng)，對(duì)血管的損傷范圍較大，出血多。并且盲穿針外鞘柔軟，送入時(shí)對(duì)血管的摩擦阻力小，與擴(kuò)張器組裝后，可1次直接旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，將血管的損傷程度最小化。而可撕裂鞘較為堅(jiān)硬，對(duì)血管的順應(yīng)性相對(duì)較差，且組裝套件鈍性分離時(shí)，需先使用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，再兩者組裝后推進(jìn)，相對(duì)可視為重復(fù)擴(kuò)皮，對(duì)皮下組織產(chǎn)生2次創(chuàng)傷。本研究結(jié)果表明，采用盲穿針外鞘與擴(kuò)張器組裝后鈍性分離可降低PICC置管中血管和皮膚損傷，有效減少置管術(shù)后滲血的發(fā)生，減少導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)。