2型糖尿病視網膜病變與代謝綜合征的相關性研究

胡亞耘 高明松? 葉正華

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病微血管慢性并發(fā)癥之一，病變程度嚴重時會造成患者失明，嚴重影響患者的生活質量。糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)生固然與患者長期血糖控制不佳密切相關，但同時與血壓升高、血脂紊亂等因素有關。代謝綜合征（MS）是一種以代謝異常為特征的臨床癥候群，包括肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病或糖耐量異常等多種因素，目前提出將血尿酸及尿蛋白異常也納入代謝綜合征的考慮范圍。研究表明，MS是導致大血管動脈粥樣硬化及心腦血管疾病發(fā)生的重要致病因素，本文探討2型糖尿病患者DR與MS的相關性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至12月本院住院的糖尿病患者97例。所有患者根據世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準診斷為2型糖尿病，其中男57例，女40例；年齡 39～73 歲，平均年齡（58.5±6.2）歲。病程 2～20 年，平均病程（8.5±2.5年）。排除標準：1型糖尿病和繼發(fā)性糖尿?。惶悄虿〖毙圆l(fā)癥（酮癥酸中毒，高滲性昏迷）；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤；急性炎癥等不能配合研究者。

1.2 方法 （1）所有入選患者行眼底照相檢查，按照1985年第三屆全國眼科學術會議制定的糖尿病視網膜分期標準［1］，將患者分為DR組與對照組（2型糖尿病患者未合并視網膜病變）。（2）所有患者計算體重指數（BMI），完善收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbAIC）、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸（BUA），24h尿蛋白定量等指標的檢查。（3）根據2004年中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）MS診斷標準［2］對所有入選者的逐項進行診斷，分為MS患者及非MS患者。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，多因素分析用Logistic分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

項目 DR組 對照組 P值年齡（歲） 61.9±7.5 56.3±8.1 0.001病程（年） 9.8±3.8 7.7±3.7 0.011體重指數（kg/m2） 23.23±2.61 21.80±1.82 0.004收縮壓（mmHg） 139.13±11.83 131.97±12.07 0.005舒張壓（mmHg） 81.31±10.75 77.74±8.01 0.082空腹血糖（mmol/L） 8.65±1.12 8.33±0.99 0.157餐后2h血糖（mmol/L） 10.78±2.11 9.67±1.63 0.008糖化血紅蛋白（%） 8.81±0.68 7.72±0.99 0.001總膽固醇（mmol/L） 6.08±0.76 5.64±0.58 0.002甘油三酯（mmol/L） 2.52±0.71 2.43±0.73 0.55低密度脂蛋白（mmol/L） 3.09±0.61 2.70±0.55 0.001高密度脂蛋白（mmol/L） 1.24±0.23 1.15±0.26 0.105血尿酸（μmol/L） 437.08±47.71 406.53±41.85 0.001 24h尿蛋白（mg/24h） 186.03±138.93 57.99±20.18 0.000

2.2 MS與DR的相關性 2型糖尿病患者中DR發(fā)病率為40.2%，其中MS與非MS組中，DR發(fā)病率分別為50.9%和27.3%；兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 MS組與非MS組DR的患病率［n（%）］

2.3 DR危險因素的Logistic回歸分析 以DR為因變量，以年齡、病程、體重指數、收縮壓、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、24h尿蛋白定量為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示體重指數、收縮壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、糖化血紅蛋白、24h尿蛋白是DR發(fā)生的危險因素（P＜0.05），見表 3。

表3 DR危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

DR是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，對患者的視力影響較大，嚴重時會導致失明，而及時發(fā)現病變并予以規(guī)范治療，在較大程度上可以減少患者失明的危險［3］。隨著生活方式改變及人口老齡化進展，MS發(fā)病率明顯提高，其被認為與糖尿病大血管并發(fā)癥密切相關。有研究顯示，2型糖尿病患者體內代謝綜合征引起一系列物質的代謝紊亂，導致多系統(tǒng)多器官異常表現，其中動脈硬化及斑塊形成引起血管管腔狹窄，導致大血管病變，故患者發(fā)生糖尿病大血管并發(fā)癥如冠心病，腦血管病變危險性也隨之增加。Wong等［4］研究發(fā)現MS患者中視網膜病變的發(fā)生率明顯高于非MS患者。

本資料結果顯示，MS組和非MS組中DR的發(fā)生率分別為50.9%和27.3%，與非MS組比較，MS組DR的患病率明顯升高（P＜0.05），提示2型糖尿病患者中DR的發(fā)生與MS可能存在一定相關性。與對照組比較，DR組中年齡、病程、體重、收縮壓、糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、24h尿蛋白升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經Logistic多因素分析顯示，體重指數、收縮壓、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、24h尿蛋白為DR的危險因素。

本資料顯示，與對照組比較，DR組高血壓的患病率增加，兩組中SBP比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明高血壓與DR的發(fā)生存在相關性，Logistic回歸分析同樣顯示收縮壓是DR發(fā)生的危險因素。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提出，糖尿病患者中嚴格控制血壓組（血壓控制＜150/85mmHg）比血壓控制不佳組（血壓控制＜180/105mmHg）DR的發(fā)病率更低［5］。而Estacio等研究發(fā)現舒張壓控制在75mmHg左右與控制在80～89mmHg進行比較，DR的發(fā)生率無明顯差異［6］。長期高血壓導致動脈硬化和斑塊形成，進而血管管腔狹窄，引起視網膜動脈缺血缺氧，導致DR的發(fā)生。同時增高的血壓引起視網膜動脈高灌注和毛細血管高壓力，導致視網膜毛細血管滲透性增加，出現視網膜滲出水腫。因此控制血壓，尤其是收縮壓的控制，對于降低DR的發(fā)生率顯得十分重要。

近年來，有研究也提出脂代謝異常與糖尿病微血管并發(fā)癥同樣關系密切，血脂紊亂一方面引起血流動力學變化，導致視網膜組織微循環(huán)障礙而出現眼底動脈硬化，滲出和滲血［7］。另外可以通過促進非酶促糖基化及多元醇通路的代謝導致血管壁的受損和細胞膜脂質結構的改變，形成微血栓，破壞視網膜屏障，最終導致視網膜病變產生，其中血脂紊亂與糖尿病視網膜病變中硬性滲出存在一定聯系，表現為脂蛋白含量越高，滲出的病變就會越嚴重［8］。本資料顯示，與對照組比較，DR組中總膽固醇及低密度脂蛋白升高（P＜0.05），甘油三酯升高（P＞0.05），高密度脂蛋白降低（P＞0.05）。Logistic回歸分析提示總膽固醇和低密度脂蛋白是DR發(fā)生的危險因素。因此，調節(jié)血脂紊亂，控制血脂達標，對預防和延緩糖尿病視網膜病變有著積極作用。

目前公認高血糖是DR發(fā)生的一個重要因素，研究表明血糖控制不佳患者DR患病率是血糖控制良好患者的3.74倍［9］。長期高血糖增加蛋白質非酶促性糖化終末產物的形成，改變血流動力學，導致視網膜組織缺血缺氧和視網膜微血管基底膜增厚及通透性增加，從而出現視網膜病變［10］。本資料結果顯示，DR組FPG稍高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但餐后血糖及糖化血紅蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Logistic分析顯示糖化血紅蛋白是DR發(fā)生的危險因素，提示血糖長時間控制不佳，糖尿病患者發(fā)生DR的危險性也會呈上升趨勢。因此，實時監(jiān)測并嚴格控制血糖達標能夠較好的預防及延緩糖尿病視網膜病變發(fā)生發(fā)展。

Perol等［11］研究發(fā)現，糖尿病患者蛋白尿與視網膜病變存在密切聯系。而Chen也提出同腎小球濾過率比較，微量蛋白尿對糖尿病視網膜病變具有較好的臨床預測性［12］，這可能由于DR與糖尿病腎?。―N）存在微血管基底膜增厚及微循環(huán)障礙這一大致相同的病理基礎。本資料顯示，與對照組比較，DR組24h尿蛋白含量明顯升高（P＜0.05），同時Logistic回歸分析顯示24h尿蛋白是DR發(fā)生的危險因素。因此，對尿蛋白增多的2型糖尿病患者應及早進行眼底檢查，以便可以對DR進行早期診斷，避免漏診，同時對于已診斷DR的2型糖尿病患者，也應同時檢測24h尿蛋白。研究表明，血尿酸可以作為糖尿病視網膜病變的獨立危險因素［13］，這可能由于血尿酸是人體內一種水溶性抗氧化劑，而氧化應激作用的增強與DR的發(fā)生是密切相關的。本資料中，DR組中血尿酸水平較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Logistic分析也顯示血尿酸水平是DR發(fā)生發(fā)展的危險因素。因此，2型糖尿病患者應進行血尿酸水平的監(jiān)測，一旦出現血尿酸水平高于正常，應盡早予以眼底檢查明確是否存在視網膜病變。