呼吸系統(tǒng)慢性疾病臨終患者的心理反應及護理

李達寧 閆鄭偉

[摘要] 目的 評價臨床護理干預在呼吸系統(tǒng)慢性疾病臨終患者護理中的效果。方法 方便選取2016年2—12月該醫(yī)院接待患者32例，預調查，對照組。2017年2—12月間，建立臨終護理路徑，處理患者35例，觀察組。對照組被調查家屬32名，觀察組家屬35名，患者死亡后，進行護理滿意度調查，對比不良事件發(fā)生情況。結果 觀察組家屬醫(yī)護人員對患者照護、患者癥狀管理與癥狀控制、醫(yī)護人員對家屬支持、總體滿意度評分分別為（8.4±1.1）分、（8.3±1.2）分、（8.4±1.0）分、（8.1±1.1）分高于對照組（6.2±1.5）分、（6.4±1.0）分、（6.3±1.1）分、（6.4±1.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.12、3.92、5.01、3.89，P=0.000、0.000、0.000、0.001<0.05）。觀察組不良事件發(fā)生率5.7%低于對照組31.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.41，P=0.006<0.05）。結論 護理干預可以明顯減輕患者的心理負擔。

[關鍵詞] 臨終;心理護理;慢性呼吸系統(tǒng)疾病

[中圖分類號] R48? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）09（a）-0147-03

Psychological Reaction and Nursing of Dying Patients with Chronic Diseases of Respiratory System

LI Da-ning， YAN Zheng-wei

Huaxi School of Medicine， Sichuan University， Chengdu Sichuan Province，610065 China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of clinical nursing intervention in the care of patients with chronic respiratory diseases. Methods From February to December 2016， the hospital received 32 patients were convenient selected， pre-survey， as the control group. In February 2017， the end-of-life care path was established. In December 2017， 35 patients were treated and the observation group was treated. In the control group， 32 family members were investigated and 35 families were observed in the observation group. After the death of the patient， a satisfaction survey was conducted to compare the occurrence of adverse events. Results The patient care， patient symptom management and symptom control， medical staff's support to family members， and overall satisfaction scores of the observation group's family medical staff were （8.4±1.1）points， （8.3±1.2）points， （8.4±1.0）points， （8.1±1.1） points were higher than the control group （6.2±1.5）points， （6.4±1.0）points， （6.3±1.1）points， （6.4±1.2）points， the difference was statistically significant （t=4.12， 3.92， 5.01， 3.89， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.001<0.05）. The incidence of adverse events in the observation group was 5.7% lower than that in the control group 31.3%， and the difference was statistically significant （χ2=7.41， P=0.006<0.05）. Conclusion Nursing intervention can significantly reduce the patient's psychological burden.

[Key words] Death; Psychological care; Chronic respiratory diseases

臨終是指預計生存期間<6個月的一種生命狀態(tài)[1]。我國已處于老齡化社會，死亡率呈上升趨勢[2]。因人口老齡化、空氣污染惡化、煙草的泛濫，慢性呼吸系統(tǒng)發(fā)生率呈快速上升趨勢，慢性呼吸系統(tǒng)疾病臨終患者明顯增多。臨終患者不同于普通患者，侵入性操作多，患者承受較大的軀體痛苦，與此同時受死亡的威脅，也承受極大的心理負擔，普遍出現(xiàn)對恐懼等情緒[3]。為提升生存質量，尊重患者的生命，醫(yī)院嘗試在2017年2—12月間，建立臨終護理干預，特別重視滿足患者的心理需求，減輕心理問題，處理對象35例，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在醫(yī)院共接待的慢性呼吸系統(tǒng)臨終患者32例，預調查，對照組，其中男24例、女8例，年齡（74.1±6.2）歲。臨終原因均為慢性呼吸衰竭終末期，出現(xiàn)肺功能衰竭，反復發(fā)作急性呼吸衰竭。原發(fā)病因：慢性阻塞性肺疾病14例、肺癌12例、其他6例。預計生存期均<6個月。原發(fā)疾病病程（12.5±7.1）年。家屬陪伴情況：子女為主14例，配偶與子女18例。2017年2—12月，建立臨終護理路徑，處理慢性呼吸系統(tǒng)臨終患者35例，觀察組，其中男24例、女11例，年齡（73.5±6.9）歲。臨終原因均為慢性呼吸衰竭終末期，出現(xiàn)肺功能衰竭，反復發(fā)作急性呼吸衰竭。原發(fā)病因：慢性阻塞性肺疾病11例、肺癌11例、其他3例。預計生存期均<6個月。原發(fā)疾病病程（12.1±5.7）年。家屬陪伴情況：子女為主16例，配偶與子女19例。兩組對象年齡、性別、家屬陪伴情況、原發(fā)病因、原發(fā)病病程差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：①瀕死期在院內;②完成臨終護理的滿意度調查;③患者及其家屬知情同意。排除標準：①患者死亡后，拒絕完成調查;②未能完成研究。對照組被調查家屬32名，其中男14名、女18名，年齡（41.1±11.2）歲。為患者的子女26名，配偶6名。觀察組家屬35例，其中男15名、女20名，年齡（40.7±9.5）歲。為患者的子女25名，配偶10名。兩組家屬年齡、性別、與患者關系差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：①臨終對象的主要照料、后事料理者;②認知精神正常;③知情同意。使用患者資料通過倫理委員會的批準。

1.2? 方法

1.2.1? 對照組? 常規(guī)的臨終護理主要內容包括對癥治療護理，以機械通氣、鎮(zhèn)痛管理為主。每位護士都進行常規(guī)床旁巡視，瀕死期盡量不安排治療性操作，不進行搶救性措施。

1.2.2? 觀察組? （1）心理反應問題：從預調查、護士訪談來看，臨終期特別是進入瀕死期，常會出現(xiàn)明顯的心理癥狀。非瀕死期，會出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，但個體差異較大，部分對象沉默不語，認清現(xiàn)實，特別是年齡相對較大、臥床比較久的對象，惡性腫瘤患者心理負擔更大，部分年齡較小的對象，會出現(xiàn)強烈的心理應激，如在與親友溝通時，反復哭訴，說不想死的話[4]。部分對象會出現(xiàn)心理崩潰情況，表現(xiàn)為沉默、嚴重的睡眠障礙、不時流淚、暴力行為、易激惹，集聚的情緒變化。

（2）護士培訓：①路徑處理，每隔4 h記錄患者疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安等癥狀發(fā)生情況，護士與醫(yī)生一起進行管理，填寫臨終期、瀕死期護理表，主要內容包括患者的一般信息、瀕死的原因、過敏藥物、死亡記錄單、生理癥狀、當前用藥與評估、患者及其家屬的評估、相應處理對策。進行照顧性撫摸、溫和語言交流、聆聽護理，完成患者未完成的心愿，安排社工支持。指導家屬與患者進行溝通，如肯定患者的一生成就[5]。②盡量減輕患者的軀體痛苦，減輕應激性心理負擔，特別是疾病引起的軀體癥狀、有創(chuàng)操作，患者會出現(xiàn)明顯的不適應。如患者經(jīng)常用眼神祈求不愿意接受這樣的操作，需要認真評估，瀕死期，盡量減少這樣的有創(chuàng)操作，能夠通過面容評估等方法，及時發(fā)現(xiàn)患者是否存軀體不適，協(xié)助醫(yī)師完成鎮(zhèn)痛干預、安撫[6]。③盡量滿足患者合理的需求，如部分患者會回憶老家的親人、想要遠離的子孫來看望自己，與家屬進行溝通，滿足合理的需求。④尊重維護患者的尊嚴，臨終患者及其虛弱，往往生活完全無法自理，被動感強，操作時容易暴露身體，會出現(xiàn)羞愧情緒，需要給予足夠的重視，保護患者的隱私，減少異味，維持清爽、干凈的狀態(tài)，從而改善患者的精神面貌[7]。⑤做好家屬的指導，盡量要求親屬陪伴，給予更多的支持，以更為良好的狀態(tài)面對死亡，從而在與患者溝通時，能夠減輕患者心理負擔。

1.3? 觀察指標

患者家屬對臨終護理的滿意度，包括醫(yī)護人員對患者照護、患者癥狀管理與癥狀控制、醫(yī)護人員對家屬支持、總體，VAS評分法，10分非常滿意、8分滿意、6分基本滿意、4分不滿意、2分非常不滿意。兩組對象住院期間不良事件發(fā)生情況，破壞行為、家屬急性心理應激、護理糾紛等。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)學分析，臨終護理的滿意度服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，對照組與觀察組比較采用t檢驗，不良事件發(fā)生率比較采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 家屬對臨終護理滿意率

觀察組家屬醫(yī)護人員對患者照護、患者癥狀管理與癥狀控制、醫(yī)護人員對家屬支持、總體滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 不良事件發(fā)生情況

觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

3.1? 呼吸系統(tǒng)慢性疾病臨終患者的心理反應特點與護理需求

臨終患者普遍伴有對負面情緒，不同患者的心理反應存在較大的差異，按照其對死亡的接受情況，一般可分為兩個類型：①對死亡比較平靜接受對象，主要為年齡較大、失能時間較長的對象;②對死亡非常的恐懼，部分甚至出現(xiàn)心理崩潰，主要為病程相對較短、年齡較小、心理承受能力以及自我調節(jié)能力較差的對象[8]。在對護士進行訪談時發(fā)現(xiàn)，臨終患者在不同階段心理狀態(tài)也存在一定的差異，在進入瀕死期，許多患者會有明顯的預感，甚至進入“回光返照”，部分對象因承受極大的軀體痛苦，求生意愿也較低，恐懼心理明顯減輕，心理需求集中在尊嚴需求上升[9]。部分家屬對患者的臨終，并不接納，情緒比較激動，會直接患者的心理狀態(tài)。開展更多的侵入性治療，會增加患者的軀體負擔，從而增強患者的心理負擔，患者被動感更強。

3.2? 護理干預效果

為解決以上問題，醫(yī)院對臨終患者開展護理干預，結果顯示觀察組家屬護理滿意度評分明顯上升，對患者照護、患者癥狀管理與癥狀控制、醫(yī)護人員對家屬支持、總體滿意度評分均在7～10分，總體都表示滿意。而對照組基本在5～7分，表示護理滿意度一般。其他學者也得出類似的結論，通過護理干預可以提高患者的滿意率，高質量的臨床護理家屬滿意率可以達到80%以上，不同文獻調查滿意率存在較大的差異，患者的滿意率在60%～90%不等，反映了臨終護理的質量差異[9-10]。從不良事件發(fā)生情況，護理干預可以降低不良事件發(fā)生風險，減少患者及其家屬心理問題相關不良事件發(fā)生率，觀察組不良事件發(fā)生發(fā)生率5.7%低于對照組31.3%（P<0.05），考慮到該文為對照研究，評價比較嚴格，可以減少漏報，較回顧性分析不良事件發(fā)生率更高，當然也反映臨終對象可能更容易出現(xiàn)不良事件，特別是破壞行為、家屬急性心理應激發(fā)生率更高。

目前，對于臨終關懷，我國開展情況并不理想，受限于社會大眾對臨終的認識，更多人愿意在家中臨終，瀕死時家屬往往不愿意放棄治療，限制了臨終關懷的開展[11]。但在未來住院臨終將成為主流形式，醫(yī)院有必要規(guī)范化臨終護理。需要終注意的是，臨終護理質量受護士影響較大[12]。

綜上，呼吸系統(tǒng)慢性疾病臨終患者普遍有不同程度的負面情緒;護理干預可以明顯減輕患者的心理負擔，降低不良事件發(fā)生風險，獲得家屬的好評。

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