腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損

雷劍文 陳順德 楊健林 聶淥明 唐新寧

[摘要] 目的 對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織損傷的臨床效果進行分析。方法 對2010年1月—2018年1月在該院骨外科接受腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)的200例足踝部軟組織缺損患者的臨床資料進行回顧性分析，分析和總結(jié)臨床效果。結(jié)果 該組200例患者修復(fù)術(shù)均取得成功，皮瓣I愈合175例，II期愈合25例，成活率100.0%;術(shù)后隨訪3個月，皮瓣質(zhì)地、色澤、外觀良好，可正常行走;術(shù)后皮瓣供區(qū)并發(fā)癥11例（5.5%），包括7例瘢痕增生，4例色素沉著。結(jié)論 采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療足踝部軟組織缺損，手術(shù)操作便捷，術(shù)后皮瓣成活率高，且不損傷供區(qū)血管，并發(fā)癥少，值得臨床實踐。

[關(guān)鍵詞] 腓腸神經(jīng);營養(yǎng)血管皮瓣;足踝部軟組織缺損;修復(fù)術(shù)

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）09（a）-0082-04

Repair of Soft Tissue Defects of the Foot and Ankle with Sural Neurovascular Flap

LEI Jian-wen， CHEN Shun-de， YANG Jian-lin， NIE Lu-ming， TANG Xin-ning

Department of Orthopedics， Section Four（Hand， Feet Surgery）， Yongzhou Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yongzhou， Hunan Province， 425000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of sural neurovascular flap in the repair of soft tissue injury of the foot and ankle. Methods The clinical data of 200 patients with ankle-soft tissue defect who underwent sural neurovascular flap repair in the hospital from January 2010 to January 2018 were retrospectively analyzed， and the clinical effects were analyzed and summarized. Results The repair of 200 patients in this group was successful. The flap I healed in 175 cases， the second stage healed in 25 cases， and the survival rate was 100.0%. After 3 months of follow-up， the flaps had good texture， color and appearance， and they could walk normally. Postoperative flap complications occurred in 11 cases （5.5%）， including 7 cases of scar hyperplasia and 4 cases of pigmentation. Conclusion The sural neurovascular flap repair is used to treat the soft tissue defect of the foot and ankle. The operation is convenient， the survival rate of the flap is high， and the blood vessels in the donor site are not damaged. The complications are few and worthy of clinical practice.

[Key words] Sacral nerve; Nutrient vascular flap; Ankle and foot soft tissue defect; Prosthetics

足踝部軟組織缺損是臨床常見創(chuàng)傷，大多數(shù)是因外傷導(dǎo)致，通常伴骨、肌腱等組織外露，因該部位特定解剖結(jié)構(gòu)，軟組織較少，難以愈合[1]。臨床上一般采取皮瓣修復(fù)術(shù)治療，通常應(yīng)用交腿皮瓣、游離皮瓣或者島狀皮瓣進行修復(fù)，但整體效果不甚理想。國外研究發(fā)現(xiàn)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣有著血管恒定、蒂長、血供可靠等特點，用其修復(fù)操作簡單，不會損傷主干動脈，且旋轉(zhuǎn)靈活，術(shù)后恢復(fù)快。該文主要對2010年1月—2018年1月該院接治的200例足踝部軟組織缺損患者采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療的情況進行回顧性研究，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析該院接治的200例足踝部軟組織缺損患者的臨床資料進行回顧性分析。損傷原因主要是交通事故傷、重物砸傷、機器絞壓、骨髓炎等。均擬行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)修復(fù)術(shù)，滿足手術(shù)適應(yīng)證，無麻醉禁忌史。排除肝腎功能不全、凝血機制障礙、免疫系疾病等患者，患者對研究知情并同意，且研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中，男患者113例，女患者87例;年齡15～63歲，平均（37.8±4.1）歲：缺損部位：足背48例，足跟63例，踝部61例，足踝聯(lián)合部28例;創(chuàng)面類型：單純皮膚軟組織缺損37例，足背軟組織缺損伴肌腱損傷58例，創(chuàng)面感染、骨質(zhì)外露105例。軟組織缺損面積：2.0 cm×3.5 cm～8.0 cm×11.0 cm;急診或亞急診手術(shù)24例，擇期手術(shù)176例。

1.2? 方法

1.2.1? 術(shù)前準(zhǔn)備? 在入院后對患者進行常規(guī)對癥治療，對創(chuàng)面進行徹底、有效清創(chuàng)，然后進行VSD負壓引流，直到創(chuàng)面干凈，無液體滲出;對合并感染創(chuàng)面進行局部清創(chuàng)并定期換藥，并取創(chuàng)面分泌物進行實驗室培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用合適抗生素靜脈用藥治療2～3周，直到全身情況得到好轉(zhuǎn)、創(chuàng)面無膿性分泌物;在術(shù)前對患者進行各項常規(guī)檢查，確保患者身體狀況滿足手術(shù)要求;同時，在術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀來確定腓腸神經(jīng)伴行動脈與主要終末穿動脈的相關(guān)吻合點，并進行標(biāo)記[2]。

1.2.2? 受區(qū)準(zhǔn)備? 對成人采取硬膜外麻醉或椎管內(nèi)麻醉，兒童則采取靜脈全麻，行側(cè)臥位或者俯臥位;在不驅(qū)血、不用止血帶控制狀態(tài)下進行手術(shù)。對創(chuàng)面進行全面清創(chuàng)后，應(yīng)用3%雙氧水、0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并用0.5%碘伏溶液浸泡5 min。創(chuàng)緣周圍皮下游離1 cm左右;應(yīng)用生理鹽水濕紗布來保護創(chuàng)面。把污染創(chuàng)面進行清創(chuàng)變成較清潔創(chuàng)面，然后換手術(shù)器械，對手術(shù)臺鋪上新的無菌床單;受區(qū)創(chuàng)面游離出約1 cm長的神經(jīng)斷端，以備和皮瓣神經(jīng)斷端吻合。

1.2.3? 皮瓣設(shè)計? 根據(jù)患者皮損面積，在小腿后外側(cè)設(shè)計合適皮瓣，通常皮瓣要比創(chuàng)面的橫、縱軸大1 cm左右，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點以外踝上5～7 cm部位為宜。以腘窩橫紋中點作為M點，外踝尖和跟腱水平連線中心作為N點，兩點連線大致是排腸神經(jīng)和小隱靜脈及其兩者營養(yǎng)血管體表投影（特別是該連線的中下段），依照受區(qū)面積、形態(tài)及距離，為軸線設(shè)計皮瓣和神經(jīng)血管蒂，上邊界通常不超出小腿中上的1/3，內(nèi)外界則盡量不超出小腿三頭肌內(nèi)外緣，所設(shè)計切取皮瓣面積要比缺損軟組織大10%左右，皮瓣蒂長應(yīng)等于皮瓣旋轉(zhuǎn)點到缺損軟組織近側(cè)距離。通常設(shè)計旋轉(zhuǎn)點不得低于外踝上，也就是腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管與主要終末穿動脈的最遠吻合點。

1.2.4? 皮瓣切取及移植? 按照皮瓣設(shè)計情況，先在皮瓣近側(cè)緣作皮膚切開口，再逐層切開皮膚以及皮下組織直至深筋膜下，在細致探查、游離出腓腸內(nèi)側(cè)的皮神經(jīng)，然后依照受區(qū)神經(jīng)缺損情況，往近端游離出長度合適的皮神經(jīng)，應(yīng)用2%利多卡因封閉神經(jīng)后，應(yīng)用尖刀片妥善切斷，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的近斷端必須包含在皮瓣內(nèi)，能夠看到神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管斷端出血，在血管近斷端進行結(jié)扎，如皮瓣面積較大，則要把腓側(cè)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi);再仔細探查游離出小隱靜脈，對其近斷端切斷并結(jié)扎，并把遠斷端包含到皮瓣內(nèi)，再妥善切開皮瓣兩側(cè)緣，從近到遠在深筋膜下，行銳性剝離皮瓣，在解剖皮瓣時，皮瓣邊緣深筋膜及皮下組織可以縫合數(shù)針，以免分層撕脫，影響到皮瓣的血運，再分離出皮瓣遠側(cè)緣，然后切取蒂部，蒂部皮膚切口深度應(yīng)到淺筋膜淺面為止，為免損傷神經(jīng)營養(yǎng)血管，往兩側(cè)分離，以確保筋膜寬度>3 cm，并保留蒂部寬2 cm左右的狹長皮膚，到此腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣才制備完成，然后切開皮瓣旋轉(zhuǎn)點到受區(qū)近側(cè)緣間的皮膚，對皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)，經(jīng)切開皮膚明道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，確定皮瓣以明道或者皮下隧道移位能夠覆蓋整個創(chuàng)面，再縫合固定，讓皮瓣得以平整。不得使蒂部扭曲、受壓、牽拉，再在顯微鏡下應(yīng)用9-0無損傷縫合線把皮瓣內(nèi)神經(jīng)斷端和創(chuàng)面內(nèi)神經(jīng)斷端進行外膜縫合，神經(jīng)斷端吻合后應(yīng)不扭曲、無張力，把皮瓣緣和創(chuàng)緣妥善縫合。在皮瓣下留置充足引流條，預(yù)防積血壓迫蒂部，影響皮瓣局部血運[3]。

1.2.5? 術(shù)后處理? 術(shù)后兩組患者靜滴低分子右旋糖酐，并行抗凝、止痛、抗感染、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療;囑患者絕對臥床，禁煙酒，在患肢下墊軟墊，同時抬高20～30 cm，對受區(qū)應(yīng)用烤燈保暖，密切觀察紗布滲血，定期清潔、換藥，以確保切口干燥，以免血癡壓迫血管蒂部引起動靜脈血管危象，而致皮瓣壞死。在術(shù)后48 h內(nèi)，將引流片移除。密切注意皮瓣微循環(huán)，根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整解痙、抗凝藥物，如發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹或者瘀斑，可將部分縫線拆掉，如果出現(xiàn)動脈供血不足，則可行高壓氧治療。對于供區(qū)游離植皮創(chuàng)面，在2周后將打包縫線拆掉。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后皮瓣愈合情況，并隨訪掌握皮瓣成活率，掌握術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥情況，包括瘢痕增生、色素沉著、瘙癢等。

2? 結(jié)果

該組200例患者修復(fù)術(shù)均取得成功，具體手術(shù)情況如圖1、圖2、圖3;移植皮瓣均成活，達到100.0%，其中，I愈合175例，II期愈合25例;術(shù)后隨訪3個月，移植皮瓣質(zhì)地、色澤、外觀均良好，未出現(xiàn)潰瘍、感染等并發(fā)癥，患者患肢能夠正常行走;術(shù)后皮瓣供區(qū)出現(xiàn)7例瘢痕增生，4例色素沉著，并發(fā)癥率為5.5%（11/200）。

3? 討論

足踝部軟組織缺損是臨床常見損傷，因其解剖結(jié)構(gòu)的特點，在創(chuàng)傷后由于部位較深，容易造成骨質(zhì)外露外露、創(chuàng)面感染以及骨髓炎。該損傷易出現(xiàn)瘢痕化，導(dǎo)致創(chuàng)面周邊血運變差，再加上慢性硬化骨、增生骨膜影響局部血供，會導(dǎo)致愈合困難。所以，應(yīng)用帶血供皮瓣移植能夠有效改善受供區(qū)局部血循環(huán)，確保有足夠的血流灌注，以改善局部缺血、缺氧狀態(tài);同時，能夠更為徹底切除受供區(qū)血運不佳的瘢痕組織，以達成一期修復(fù)目的。以往多應(yīng)用交腿皮瓣或游離皮瓣進行修復(fù)，但手術(shù)時間較長，對手術(shù)技術(shù)有較高要求，且操作較為復(fù)雜，患者痛苦大，在臨床上受到一定限制。臨床實踐表明[4]，同側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣能夠為足跟部軟組織缺損實現(xiàn)良好修復(fù)。

所謂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，就是以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管作為滋養(yǎng)血管的皮瓣。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管屬于腓腸淺動脈，為密集血管叢，通過皮支為小腿后方中下2/3皮膚給予血供。臨床研究報道，此種皮瓣最為適用于腿、足遠端1/3的皮膚及相關(guān)軟組織缺損修復(fù)。在足踝部軟組織缺損修復(fù)中，其應(yīng)用優(yōu)點在于：①血管相對恒定，皮瓣設(shè)計較易，且解剖位表淺，不會影響主血管;②血供可靠，能夠獲得比較長的血管神經(jīng)蒂，且旋轉(zhuǎn)更為靈活，能夠供切取皮瓣的面積大，對小腿下1/3或者足躁部較大面的軟組織缺損修復(fù)有利;③皮瓣的色澤、質(zhì)地、厚度等和足踝部的基本相似，能夠為摩擦受壓創(chuàng)面給予良好修復(fù)與感覺功能;④不需解剖分離皮瓣供血動脈，可避開常規(guī)帶血管蒂島狀皮瓣術(shù)中難關(guān)，最大限度減小手術(shù)難度與風(fēng)險;⑤不需要在強迫體位下較長時間地固定肢體，有助于術(shù)后患者早期康復(fù)：⑥手術(shù)操作相對簡單，不需高要求的顯微外科技術(shù)，易普及。但是也存在一定不足：①小隱靜脈如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致皮瓣嚴重腫脹、遠端皮緣壞死等情況，影響成活率，甚至失敗;②一側(cè)皮神經(jīng)切斷，在術(shù)后足背外側(cè)與足底部分區(qū)域感覺功能可能減退。臨床研究數(shù)據(jù)表明，腓腸神經(jīng)血管束最低的吻合支是在外踝上3～5 cm[5-6]。在實際應(yīng)用中，移植皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點必須在外踝上7 cm部位。在順行分離皮瓣后，手術(shù)操作時盡量不分離腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂，由于腓動脈終末穿支有一定變異，且足部外傷會累及腓動脈終末支，如過多分離會誤傷血管蒂。所以，術(shù)前要做好各項準(zhǔn)備工作。洪喬陽等人[7]對80例足踝部軟組織缺損患者采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)進行研究，結(jié)果顯示，75例皮瓣成活，成活率達93.75%，3 例部分皮瓣遠端壞死，2例創(chuàng)口感染，均得到及時處理后愈合，術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好，所有患者皮瓣色澤正常，外觀、彈性良好。該研究中，200例患者手術(shù)均順利完成，皮瓣成活率100.0%，植皮部位I期愈合率87.5%（175/200），II期愈合率12.5%（25/200），術(shù)后隨訪3個月，患者的移植皮瓣質(zhì)地、色澤、外觀均良好，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，患肢能夠正常行走。與上述研究報道基本一致。

對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣而言，影響其移植后成活的關(guān)鍵是充足動脈血供以及通暢的靜脈回流，因而為保證皮瓣成活，實現(xiàn)良好效果和預(yù)后，在修復(fù)治療中：①在術(shù)前需通過超聲多普勒血流儀來測定血管位，基于血管穿出點，有效調(diào)整皮瓣的切取范圍。②皮瓣設(shè)計大小應(yīng)比橫、縱軸約1 cm，對合嚴密，縫合適當(dāng)松弛，以免局部循環(huán)受阻。③術(shù)中結(jié)扎好小隱靜脈，尤其是皮瓣蒂部靜脈干遠端要細致分離，妥善結(jié)扎，以免靜脈血導(dǎo)入皮瓣內(nèi)導(dǎo)致回流障礙，致皮瓣水腫，甚至壞死;在必要時，也可除遠端小隱靜脈干結(jié)扎外，皮瓣切取所帶隱靜脈干近端和受區(qū)靜脈吻合，以改善靜脈回流，減少皮瓣水腫。該組患者均行小隱靜脈結(jié)扎[8]。臨床認為結(jié)扎小隱靜脈能夠有效減少皮瓣水腫，不需要進行血管吻合，以便提升手術(shù)效率。④皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點應(yīng)保留良好松弛度，盡量明道轉(zhuǎn)移，由于皮下隧道較長，足踝部皮下組織少皮膚彈性小，隧道底是骨組織，易壓迫血管神經(jīng)蒂部影響血運。皮瓣選擇明道轉(zhuǎn)移可以減少對蒂部的卡壓，減輕蒂部水腫及降低皮瓣壞死的概率，因為足踝部軟組織較薄，很難形成有效的暗道。⑤放置引流，在術(shù)后定期換藥，預(yù)防血腫、積血壓迫皮瓣[9]。

綜上所述，對足踝部軟組織缺損應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行修復(fù)治療，皮瓣成活率高，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后良好，且安全性較高，有著重要臨床意義。

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