不典型羊水栓塞2例

李敏　楊梅琳

[摘要] 不典型羊水栓塞是一種易誤診、難以預(yù)料、母胎病死率高的分娩期并發(fā)癥。本文通過回顧分析2例不典型羊水栓塞搶救成功案例，探討不典型羊水栓塞臨床表現(xiàn)、診斷及治療，總結(jié)搶救成功要點(diǎn)。2例不典型羊水栓塞患者均缺乏典型羊水栓塞癥狀，以凝血功能急劇惡化為主要表現(xiàn)，2例患者均搶救成功并保留子宮。不典型羊水栓塞缺乏循環(huán)、呼吸系統(tǒng)癥狀，早期診斷較困難，易與產(chǎn)后出血混淆。盡早糾正凝血功能、維持有效宮縮是搶救成功的關(guān)鍵，也是成功保留子宮的前提。

[關(guān)鍵詞] 不典型羊水栓塞；分娩；產(chǎn)后出血；彌散性血管內(nèi)凝血

[中圖分類號] R714.468 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0151-04

[Abstract] Atypical amniotic fluid embolism is a complication of delivery， which is easily misdiagnosed， unpredictable and with high maternal mortality. This article reviewed 2 cases of atypical amniotic fluid embolism， and to discusses the clinical manifestation， diagnosis and treatment of atypical amniotic fluid embolism， and summarized the key points of successful rescue. In this study， typical amniotic fluid embolism symptoms was absent in 2 patients， the main manifestation was sharp deterioration of coagulation function， both patients were successfully rescued and retained the uterus. Atypical amniotic fluid embolism lacks circulation and respiratory symptoms， and early diagnosis is difficult， which is easily confused with postpartum hemorrhage. Correcting coagulation function as soon as possible and maintaining effective contractions are the key to successful rescue and the prerequisite for successful preservation of the uterus.

[Key words] Atypical amniotic fluid embolism； Childbirth； Postpartum Hemorrhage； Disseminated intravascular coagulation

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一種難以預(yù)料、母胎病死率高的分娩期并發(fā)癥[1-2]。羊水栓塞的發(fā)病率為（1.9～6.1）/10萬，死亡率為19%～86%。羊水栓塞臨床表現(xiàn)差異性大，“典型”的羊水栓塞以突發(fā)的心肺功能衰竭、休克、繼發(fā)的凝血功能障礙為特征[3-4]。但少數(shù)病例為不典型羊水栓塞，是以凝血功能障礙為唯一臨床表現(xiàn)，缺乏呼吸循環(huán)癥狀或癥狀較輕[5-6]。現(xiàn)將2例成功保留子宮的不典型羊水栓塞的患者報(bào)道如下，以期為不典型羊水栓塞診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例一

患者32歲，孕3產(chǎn)1，人工流產(chǎn)1次，因“孕38+4周，腹部陣痛3 h”于2017年6月12日收入廈門長庚醫(yī)院（以下簡稱“我院”）待產(chǎn)?；颊咴衅诒O(jiān)測未發(fā)現(xiàn)特殊異常。既往病史、個(gè)人史、家族史無特殊。入院胎心監(jiān)護(hù)提示胎心反應(yīng)型，宮縮15～25 s/7～15 min，完善凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，未見異常。Ⅰ級胎兒超聲提示羊水適量，胎盤未見異常聲像圖，預(yù)估胎兒體重3350 g。?？茩z查：體重62 kg，身高159 cm，宮高34 cm，腹圍102 cm，宮口擴(kuò)張容納一指，宮頸管消退約30%，質(zhì)地軟，胎先露頭，S-3，羊膜囊存?；颊呷朐汉? h自然臨產(chǎn)。4小時(shí)40分鐘后宮口擴(kuò)張至5 cm，胎先露S+～0，宮縮50～60 s/3 min，羊膜囊自然破裂，羊水清，胎心反應(yīng)型。患者未行無痛分娩，于53 min后宮口開全，胎先露S+1，胎方位LOA，胎心監(jiān)測提示胎心由基線140 次/min驟然減速并波動(dòng)于70～80次/min，宮縮強(qiáng)而密，宮縮1 min，1次/min，內(nèi)診確認(rèn)無臍帶脫垂等異常，經(jīng)過6 min胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇處理后胎心恢復(fù)基線。綜合評估產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎方位、孕婦精神因素，可短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，16 min后患者經(jīng)陰道分娩一活嬰，體重3470 g，出生后1、5、10 min Apgar評分分別為6、8、8分，羊水Ⅲ度胎糞染色。根據(jù)新產(chǎn)程，患者活躍期約歷時(shí)53 min，第二產(chǎn)程時(shí)間為22 min。胎兒娩出后3 min，胎盤經(jīng)陰道自行娩出，檢查胎盤胎膜完整、未見暗紅色壓跡。此時(shí)，產(chǎn)婦血壓124/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率100次/min，呼吸20次/min。檢查產(chǎn)婦軟產(chǎn)道，會陰側(cè)切，常規(guī)縫合，胎盤娩出后聚血盆統(tǒng)計(jì)陰道出血量約200 mL，因子宮輪廓欠清，考慮宮縮欠佳，給予卡前列甲酯栓1 mg舌下含服后稍好轉(zhuǎn)。但胎盤娩出后19 min后，陰道突然涌出大量不凝固血，產(chǎn)婦出現(xiàn)血尿，會陰縫合處瘀斑，截至胎盤分娩后40 min，共計(jì)陰道出血量達(dá)1200 mL，此時(shí)產(chǎn)婦心率上升至160次/min，血壓波動(dòng)于80～89/60～69 mmHg，指尖血氧飽和度98%，產(chǎn)婦四肢濕冷，可對答。根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。實(shí)驗(yàn)室檢查提示纖維蛋白原（Fib）<0.3 g/L（分娩前4.6 g/L），部分凝血活酶時(shí)間（APTT）64.5 s，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）713.4 mg/L、D-二聚體73.61 mg/L，共同支持DIC診斷。家屬簽署病危通知書。因產(chǎn)后無誘因出現(xiàn)急劇惡化的凝血功能，合并分娩時(shí)胎兒缺氧表現(xiàn)，考慮不典型羊水栓塞。立即給予抗過敏治療，并根據(jù)大量失血輸液輸血原則，立即補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、凝血因子，同時(shí)持續(xù)加壓子宮和卡前列素氨丁三醇促宮縮處理。

產(chǎn)后3 h，患者陰道失血量累計(jì)2100 mL，尿量共計(jì)80 mL。累計(jì)輸新鮮少白紅細(xì)胞7 U，新鮮冰凍血漿700 mL，人纖維蛋白原2 g，人凝血酶原復(fù)合物600 U，給予鈣劑糾正低鈣血癥，宮底加壓維持有效宮縮。復(fù)查Fib 0.46 g/L，APTT 45.5 s，F(xiàn)DP 121.8 mg/L，D-二聚體10.14 mg/L，肝、腎功能、B型尿納肽均正常。床旁超聲未見盆腹腔積液?；颊逤VP波動(dòng)于8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。指尖血氧波動(dòng)于95%～98%。心率逐漸下降并波動(dòng)于110～119 次/min。產(chǎn)后5 h，患者陰道出血量累計(jì)2250 mL，尿量平均每小時(shí)200 mL（速尿5 mg），輸入冷沉淀10 U，患者復(fù)查Fib升至1.41 g/L，F(xiàn)DP 100.3 mg/L，D-二聚體9.18 mg/L。APTT 37.3 s，PLT 82×109/L，血細(xì)胞比容（Hct）21%，血紅蛋白（Hb）86 g/L?；颊咝穆什▌?dòng)于105～115次/min，血壓穩(wěn)定于100～109/60～69 mmHg，病情趨于平穩(wěn)。產(chǎn)后第1天，心臟超聲提示右肺動(dòng)脈壓力臨界值。產(chǎn)婦正常產(chǎn)后恢復(fù)，于產(chǎn)后第4天和新生兒一同出院?；颊呒靶律鷥寒a(chǎn)后42 d隨訪無特殊。

1.2 病例二

患者36歲，孕3產(chǎn)1，人工流產(chǎn)1次，因“孕41周，無產(chǎn)兆”于2018年1月10日入我院?；颊弋a(chǎn)檢無特殊異常。既往β地中海貧血。個(gè)人史、家族史無特殊。入院凝胎心監(jiān)護(hù)提示反應(yīng)型，無宮縮。血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)無異常。Ⅰ級胎兒超聲提示羊水適量，胎盤未見異常聲像圖，預(yù)估胎兒體重3316 g?；颊唧w重68 kg，身高164 cm。陰道內(nèi)診宮口未開，宮頸管無明顯消退，胎先露S-3，胎膜未破。催產(chǎn)前給予縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）評估胎兒宮內(nèi)儲備能力，OCT過程中患者突然訴腹部陣痛劇烈，內(nèi)診宮口3 cm，胎先露S-2，羊膜囊鼓。立即停縮宮素并繼續(xù)持續(xù)胎心監(jiān)測。2 min后自然破膜，羊水清，27 min后宮口開全，胎先露S+3。9 min后患者經(jīng)陰道分娩一活嬰，體重3510 g，出生后1、5、10 min Apgar評分分別為7、8、8分，血性羊水。診斷急產(chǎn)。胎兒娩出后2 min胎盤胎膜自行娩出，檢查胎盤胎膜完整，并未見暗紅色壓跡。會陰Ⅰ度裂傷，宮頸陰道無裂傷，常規(guī)縫合。胎盤娩出后子宮質(zhì)軟，膀胱充盈，給予按摩子宮、導(dǎo)尿、宮腔紗布填塞、卡前列甲酯栓1 mg舌下含服、卡前列丁三醇250 μg肌注處理均無好轉(zhuǎn)，大量不凝血自陰道流出，復(fù)探子宮腔及軟產(chǎn)道完整，床旁超聲未見盆腔積液。導(dǎo)尿管中見血性尿液。急查凝血功能提示TT 34.7 s，PT 34.6 s，APTT>100 s，D-二聚體>35 mg/L，F(xiàn)DP 487.7 mg/L，F(xiàn)ib檢測不到。明確診斷DIC，排除常見產(chǎn)后出血原因，考慮不典型羊水栓塞可能，立即告病危。產(chǎn)后2 h共失血2800 mL，心率波動(dòng)于130～140 次/min，血壓波動(dòng)于120～129/70～79 mmHg，呼吸24次/min，指尖血氧波動(dòng)于90%～94%，給予面罩吸氧、抗過敏治療、Bakri球囊宮腔填塞、前列腺素類促宮縮藥物、人纖維蛋白原4 g、凝血酶原復(fù)合物400 U、輸血、擴(kuò)容等處理?；颊咭庾R清醒，球囊填塞后半小時(shí)陰道新增失血量約400 mL，考慮出血速度無緩解，擬行子宮切除術(shù)。備手術(shù)過程突然發(fā)現(xiàn)聚血盆中可見細(xì)小凝血塊，產(chǎn)后2 h復(fù)查結(jié)果：Hb 31 g/L，TT 25.2 s，PT 20.7 s，APTT>100 s，F(xiàn)ib 0.76 g/L?？紤]臨床好轉(zhuǎn)，繼續(xù)保守治療觀察出血速度。產(chǎn)后5 h失血量共5400 mL，尿量共680 mL，心率下降至115次/min，血壓波動(dòng)于150～159/80～89 mmHg。累計(jì)共輸入少白紅細(xì)胞17 U，血漿1000 mL，冷沉淀10 U，凝血酶原復(fù)合物400 U，人纖維蛋白原4 g。產(chǎn)婦正常產(chǎn)后恢復(fù)，于產(chǎn)后4 d和新生兒一同出院。患者及新生兒產(chǎn)后42 d隨訪無特殊。

2 討論

羊水栓塞是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥之一，既往認(rèn)為在患者血液中找到羊水有形成分進(jìn)行診斷，但近年研究表明，母體血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)羊水成分并不一定引起嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，而只有當(dāng)敏感母體被胎兒的異體抗原激活時(shí)，才引發(fā)炎癥瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)[5]。因此，大多數(shù)學(xué)者建議將羊水栓塞更名為妊娠過敏樣綜合征。根據(jù)美國母胎醫(yī)學(xué)會指南推薦，羊水栓塞仍是一項(xiàng)臨床診斷，任何特異性實(shí)驗(yàn)室手段僅用于輔助診斷而不是確診[7-8]。根據(jù)首發(fā)主要癥狀不同，可將羊水栓塞分為“典型”羊水栓塞和“不典型”羊水栓塞，后者在臨床上更易誤診，而導(dǎo)致?lián)尵茸罴褧r(shí)機(jī)延誤。

2.1 不典型羊水栓塞的臨床特點(diǎn)

羊水栓塞的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，各癥狀發(fā)生率分別為：低氧血癥（60%），肺水腫（45%），心肺衰竭（65%），發(fā)紺（90%），凝血功能障礙（50%），呼吸困難（75%），胎兒窘迫（90%）。典型羊水栓塞以呼吸循環(huán)衰竭、出血、多器官受損為疾病發(fā)展三階段[9-10]。然而，早在19世紀(jì)60年代已有學(xué)者報(bào)道部分羊水栓塞臨床以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)，直到2016年，Shen等[6]提出了“不典型羊水栓塞（atypical amniotic fluid embolism）”的概念。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[11]，不典型羊水栓塞占總羊水栓塞的15.7%。除以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的不典型羊水栓塞之外，也有報(bào)道以急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為表現(xiàn)的病例，更為矛盾的是，曾有羊水栓塞在發(fā)生DIC的同時(shí)合并心臟內(nèi)血栓而導(dǎo)致心臟驟停[12-14]。

本文主要探討最常見的以凝血功能障礙為首發(fā)及主要癥狀的不典型羊水栓塞。這類患者通常無明顯低氧血癥，臨床癥狀隱匿，部分可表現(xiàn)為一聲嗆咳、寒戰(zhàn)，或體現(xiàn)在胎心率變化。因此，部分學(xué)者認(rèn)為其是輕度羊水栓塞，可能由于少量羊水進(jìn)入易感母體發(fā)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)時(shí)，直接激活凝血級聯(lián)反應(yīng)進(jìn)而引起DIC[2]。不典型羊水栓塞的診斷主要依靠排除，常見鑒別診斷有子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、妊娠高血壓疾病、過敏性休克、心功能衰竭、麻醉意外、藥物過敏等[11，15]。本文2例患者均無明顯低氧血癥，主要表現(xiàn)為在分娩后短時(shí)間內(nèi)突發(fā)DIC，易與子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血混淆，但不同的是，不典型羊水栓塞因過敏性反應(yīng)所致凝血功能障礙，其出血量和凝血功能惡化程度與子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血不符。本文第一例病例中，患者分娩失血200 mL時(shí)即刻出現(xiàn)不凝固血液；當(dāng)失血量1200 mL時(shí)，纖維蛋白原幾乎降至零，凝血功能惡化程度和失血量產(chǎn)后出血不符。因此，對于臨床上無法用其他原因解釋的凝血功能驟然惡化，在鑒別診斷中要考慮到不典型羊水栓塞。

2.2 不典型羊水栓塞搶救措施

2.2.1 不典型羊水栓塞給氧治療 針對典型的羊水栓塞，當(dāng)患者發(fā)生心臟驟停、低氧血癥、低血壓時(shí)，高級心臟生命支持（ACLS）、機(jī)械通氣給氧、血管活性物質(zhì)是首要搶救措施。但以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的不典型羊水栓塞，早期識別并糾正異常凝血功能則是救治成功的關(guān)鍵。不典型羊水栓塞因低氧血癥不明顯，因而各個(gè)器官缺氧損傷、缺氧繼發(fā)的酸中毒遠(yuǎn)不如典型羊水栓塞明顯。鼻導(dǎo)管或面罩吸氧通?？蓪⒀躏柡投染S持于95%以上。

2.2.2 不典型羊水栓塞促宮縮治療 羊水栓塞患者內(nèi)源性兒茶酚胺升高，早期宮縮乏力表現(xiàn)不明顯。部分臨床醫(yī)師認(rèn)為促宮縮藥物能加速羊水進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，會加重病情，但目前觀點(diǎn)明確支持在羊水栓塞搶救過程中使用促宮縮藥物，主要藥物有前列腺素和麥角新堿等強(qiáng)效宮縮劑[16]。維持有效子宮收縮可降低凝血因子的耗竭，是能否保留子宮的關(guān)鍵之一。當(dāng)藥物治療效果欠佳時(shí)，宮腔球囊填塞壓迫可作為補(bǔ)救措施[17]。病例2中，患者產(chǎn)后即刻發(fā)生DIC，出血速度快，宮腔紗布填塞無效時(shí)盡早運(yùn)用了Bakri球囊，減少陰道失血量，在失血量達(dá)5400 mL的情況下實(shí)現(xiàn)了成功保留子宮。

2.2.3 不典型羊水栓塞糾正凝血功能原則 羊水栓塞早期的高凝狀態(tài)，雖然不建議使用溶栓劑，但部分學(xué)者仍推薦在羊水栓塞發(fā)病極早期使用肝素，但對于不典型羊水栓塞，因其起病隱匿，高凝期非常短暫，患者往往迅速進(jìn)入纖溶亢進(jìn)階段，故對于不典型羊水栓塞引發(fā)的產(chǎn)后出血，更強(qiáng)調(diào)盡快按大量輸血方案進(jìn)行救治。較為公認(rèn)的方案為紅細(xì)胞、血小板、血漿按1∶1∶1比例輸注[7]。在糾正凝血功能治療過程中，纖維蛋白原數(shù)值被認(rèn)為是評估預(yù)后的重要指標(biāo)[2]。新鮮冰凍血漿含有所有的凝血因子、血漿蛋白以及纖維蛋白原，推薦用量10～15 mL/kg，血漿輸入也可起擴(kuò)容作用。然而，新鮮冰凍血漿中纖維蛋白原的含量并不多，有條件的地區(qū)可選擇冷沉淀，當(dāng)纖維蛋白原低于1.5 g/L時(shí)，可按0.1～0.15 U/kg輸注，冷沉淀對心臟負(fù)荷影響較小。此外，較為直接的方式即補(bǔ)充纖維蛋白原，1 g纖維蛋白原大致可提升血液中纖維蛋白0.25 g/L，一次可用4～6 g[2，11，18]。對凝血功能的評估應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，而不是被動(dòng)等待實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，延誤搶救時(shí)機(jī)。目前公認(rèn)的治療目標(biāo)是將血小板維持在不低于50×109/L，APTT維持在正常范圍1.5倍以內(nèi)，纖維蛋白原濃度不低于1.5 g/L[7]。近年來，部分學(xué)者提出重組凝血Ⅶ因子用于DIC救治，但因其具有激發(fā)外源性凝血途徑的作用，僅推薦在各種手段均無法控制出血的情況下使用[2，18]。子宮切除也是治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的方法之一，但絕非首要考慮。當(dāng)DIC未及時(shí)糾正時(shí)，即便子宮切除后盆腔內(nèi)各創(chuàng)面也可能造成廣泛出血，而體內(nèi)出血的評估較陰道出血更困難。為減少子宮血供進(jìn)而減少陰道失血量，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。大量輸血、輸液會加重心臟負(fù)荷，羊水栓塞炎性介質(zhì)對心肌細(xì)胞本身存在傷害。為預(yù)防大量液體灌注后繼發(fā)左心功能衰竭，故不能單純通過擴(kuò)容維持有效血壓以及器官灌注，評估適量使用血管活性藥物至關(guān)重要。其中，多巴酚丁胺、米力農(nóng)因其兼具強(qiáng)心、緩解肺動(dòng)脈高壓作用，是其首選藥物[7]。搶救過程中監(jiān)測離子濃度、血?dú)?、心衰指?biāo)、中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心臟超聲對于液體復(fù)蘇的評估也必不可少。

不典型羊水栓塞經(jīng)多學(xué)科協(xié)同救治，其搶救成功率高于典型羊水栓塞[19-20]。綜上所述，不典型羊水栓塞臨床上不易識別，故在產(chǎn)科發(fā)生DIC、產(chǎn)后出血時(shí)，鑒別診斷應(yīng)考慮為不典型羊水栓塞，并在治療的同時(shí)進(jìn)行診斷。

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（收稿日期：2018-06-01 本文編輯：任 念）