子宮脫垂的中西醫(yī)治療進(jìn)展

潘丁晨　楊碧蓉　馬慶良　蔣國(guó)靜

[摘要] 子宮脫垂，中醫(yī)即陰挺，又名陰菌、陰脫?！夺t(yī)宗金鑒》提出：“婦人陰挺，或因胞絡(luò)傷損，或因分娩用力太過(guò)，或因氣虛下陷，濕熱下注?！惫赎幫χ嗅t(yī)證型有氣虛下陷、腎氣虧虛、下焦?jié)駸崛?lèi)。隨著城市化進(jìn)程的發(fā)展，老齡患者的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響了婦女的生活質(zhì)量，故子宮脫垂應(yīng)更加受到重視。中醫(yī)自古以來(lái)在這一領(lǐng)域有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，加上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，子宮脫垂的治愈率顯著提高。本文從中藥內(nèi)服、中藥熏蒸外洗、針灸、電針、艾灸、穴位注射、穴位埋線(xiàn)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)治療及非手術(shù)治療等方面，對(duì)子宮脫垂的中西醫(yī)治療方法進(jìn)行整合歸類(lèi)，以期對(duì)中醫(yī)藥及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在這一領(lǐng)域的發(fā)展有所助益。

[關(guān)鍵詞] 子宮脫垂；陰挺；中醫(yī)；西醫(yī)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R271.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（b）-0038-04

[Abstract] Uterine prolapse is also called Yinting， Yinjun or Yintuo in Chinese medicine. Yizong Jinjian proposed "if women suffered from uterine prolapse， it maybe due to uterine collaterals′ damage or delivery forcibly or collapse of qi or damp-heat in lower jiao". So there are three kinds of TCM syndromes， collapse of qi， collapse of kidney′s qi and damp-heat in lower jiao. With the trend of urbanization， the incidence of this disease for aged patients has increased year by year， which has caused great damage to the daily life of women. Therefore， uterine prolapse should be paid more attention. Since ancient times， traditional Chinese medicine has had an indispensable advantage in this field. With the rapid development of modern medicine， the cure rate of uterine prolapse has been improved significantly. This paper will classify the progress of traditional Chinese medicine and Western medicine treatment in uterine prolapse， including oral Chinese medicine， fumigation of traditional Chinese medicine， acupuncture， electro-acupuncture， moxibustion， acupoint injection， acupoint embedding， modern surgical treatment， and non-surgical treatment etc. We hope to help the development of Chinese medicine and modern medicine in this field.

[Key words] Uterine prolapse； Yinting； Traditional Chinese medicine； Western medicine

子宮脫垂，中醫(yī)即陰挺，又名陰菌、陰脫，它是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，雖然并不致命，但會(huì)導(dǎo)致慢性盆腔痛、尿失禁、大便失禁、性生活障礙等，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量[1]?！夺t(yī)宗金鑒》提出：“婦人陰挺，或因胞絡(luò)傷損，或因分娩用力太過(guò)，或因氣虛下陷，濕熱下注。”故陰挺中醫(yī)證型有氣虛下陷、腎氣虧虛、下焦?jié)駸崛?lèi)。本文主要著眼于現(xiàn)今中醫(yī)及西醫(yī)對(duì)于子宮脫垂臨床治療的進(jìn)展，西醫(yī)采用非手術(shù)及手術(shù)治療方法，中醫(yī)從氣虛下陷、腎氣虧虛、濕熱下注三種證型入手，結(jié)合針灸等治療方法，以期為子宮脫垂患者尋找一種最合適的有效治療方式。

1 中醫(yī)治療

1.1 中藥內(nèi)服

1.1.1 氣虛下陷 平素體質(zhì)虛弱，生產(chǎn)時(shí)損傷筋膜肌肉，或產(chǎn)后過(guò)早地進(jìn)行較重的體力勞動(dòng)等，導(dǎo)致脾氣虛弱、中氣不足。脾為后天之本，主升清，主中氣，脾虛則中氣下陷，故提升無(wú)力，則見(jiàn)子宮脫垂。癥見(jiàn)子宮脫垂甚者脫垂出陰道口、小腹墜脹、懶言少氣、乏力困倦等，舌淡苔薄脈細(xì)弱。常用補(bǔ)中益氣湯益氣健脾，升陽(yáng)舉陷[2-3]。臨床證明該方效果顯著[3-4]。近年來(lái)也有觀點(diǎn)提出臨床上升陷湯固脫升提的效果優(yōu)于補(bǔ)中益氣湯[4]。此方與補(bǔ)中益氣湯相似，相較之下，升陷湯多桔梗、知母兩味藥。桔梗引藥上行，升散功效較強(qiáng)，再加上與升麻配伍，故升提力量要大于補(bǔ)中益氣湯。同時(shí)知母清熱通便，與桔梗配伍用以保持大便通暢，后陰暢利于前陰疾病康愈，更有助于陰挺的治療。

1.1.2 腎氣虧虛 先天稟賦不足，或房勞生產(chǎn)過(guò)多，或年事較長(zhǎng)，腎氣虧虛。腎藏精系胞，腎虛則帶脈不固，帶脈失約故無(wú)力提升胞宮，則見(jiàn)子宮脫垂。癥見(jiàn)子宮下垂、腰膝酸軟、小腹墜脹、頭暈耳鳴等，舌淡紅，脈沉細(xì)。常用大補(bǔ)元煎，治以補(bǔ)腎益氣，固脫提升[5]。本方中人參大補(bǔ)元?dú)猓剿幗∑⒁婺I，熟地填髓益精，當(dāng)歸益氣活血，杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，山茱萸固精收澀，枸杞補(bǔ)益肝腎，甘草健脾，臨床應(yīng)用療效顯著。

1.1.3 濕熱下注 《醫(yī)宗金鑒·前陰諸證門(mén)》曰：“婦人陰挺……屬熱者，必腫痛，小便赤數(shù)，宜龍膽瀉肝湯”，胞脈受損，無(wú)力系胞，且濕熱下注于胞宮。癥見(jiàn)子宮脫垂、陰癢、會(huì)陰處紅腫、小便色深等，舌紅苔黃脈弦數(shù)。治以清瀉肝膽實(shí)火，清利肝膽濕熱。因足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器”，故宜用龍膽瀉肝湯[6]。方中龍膽草清肝經(jīng)實(shí)熱，祛濕熱；黃芩、梔子清熱燥濕；柴胡疏肝理氣，引藥循行肝經(jīng)；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，以防燥濕力量過(guò)強(qiáng)損傷陰液；澤瀉、車(chē)前子、木通清熱化濕，引熱下行從小便而出；甘草調(diào)和諸藥。有觀點(diǎn)認(rèn)為龍膽瀉肝湯合升陷湯更適用于濕熱下注型陰挺，臨床效果更佳[4]。

1.2 中藥外洗

子宮脫垂，配以固澀收斂、升提辛散的中藥熏蒸，臨床效果良好[7]?！吨腥A藥典》收錄的古籍中，陰挺外洗方使用中藥的頻率由大到小排序?yàn)榘椎\、蛇床子、五倍子、荊芥、烏梅、枳殼、熟石灰、芒硝、當(dāng)歸、白芷、訶子[8]。以燥濕固脫提升為主。

1.3 針灸

針灸治療子宮脫垂自古以來(lái)就有很好的臨床效果[9]。近年來(lái)，大量臨床試驗(yàn)表明針灸在子宮脫垂方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10-11]。胞宮與足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、任脈、沖脈、督脈、帶脈密切相關(guān)。脾為后天之本，主升清，主中氣，統(tǒng)血。腎為先天之本，藏精系胞。任脈“起于胞中，下出會(huì)陰，向前沿腹正中線(xiàn)上行”，且任脈為“陰脈之海”，有調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血的作用。沖脈與任脈皆起于胞宮，為“十二經(jīng)脈之海”，調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈的氣血運(yùn)行，《素聞·上古天真論》提及“二七天葵至，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，所以沖脈與人體生殖功能關(guān)系緊密。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，統(tǒng)領(lǐng)一身陽(yáng)經(jīng)，扶正固本，利于脫垂子宮的固澀提升。帶脈“起于季脅，回身一周”，有約束胞宮的作用。故以上經(jīng)脈與子宮脫垂密切相關(guān)。

1.3.1 近治，局部取穴 以任脈穴位為主，如關(guān)元、中極、氣海。另外子宮穴、提托穴等經(jīng)外奇穴用于治療子宮下垂效果亦佳。關(guān)元穴位于臍下三寸，有固本培元、補(bǔ)益下焦的功效。中極穴為膀胱的募穴，又有補(bǔ)益腎氣的作用，可用于治療腹部臟器的固脫。子宮穴屬經(jīng)外奇穴，古籍經(jīng)典《千金翼方》提到：“胞下垂，注陰下，灸夾玉泉三寸（子宮穴），隨年壯三報(bào)之”，即子宮穴用于治療子宮脫垂的效果顯著[12]。此外，古代醫(yī)籍及現(xiàn)代臨床研究表明，八髎穴對(duì)于治療盆底臟器疾病亦有良好的療效[13-14]?！夺樉募滓医?jīng)》《千金要方》《外臺(tái)秘要》等記載八髎穴治療生殖系統(tǒng)疾病，尤其是陰挺效果良好。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)也有不少研究表明通過(guò)對(duì)八髎穴的持續(xù)刺激，興奮骶神經(jīng)[15]，加強(qiáng)盆底括約肌及恥尾肌的收縮，從而達(dá)到提托子宮的效果，故對(duì)于治療子宮脫垂效果佳。

1.3.2 遠(yuǎn)治，辨證取穴 根據(jù)證型取足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的穴位以補(bǔ)腎健脾，固脫升提。另可遠(yuǎn)取百會(huì)、三陰交、足三里、脾腧、腎腧等穴。百會(huì)穴位于巔頂，為百脈之宗，是各經(jīng)脈匯聚之處，有“升陽(yáng)舉陷”的作用，故可用于陰挺的治療，臨床效果佳[16]。

1.3.3 電針 電針?lè)ㄊ侵笇⒑玲槾倘腚蜓ǖ脷夂螅偻ㄈ虢咏梭w生物電的脈沖電流，通過(guò)電針灸對(duì)穴位的連續(xù)性刺激，能夠增加穴位得氣的頻率，從而達(dá)到一個(gè)更好的療效。有臨床實(shí)驗(yàn)表明，關(guān)元穴透刺維道穴，提托穴透刺子宮穴配以電針連續(xù)刺激治療，總有效率為90%[17]。

1.3.4 艾灸 灸法是指以艾絨為主要燃燒材料，燒灼、熏蒸腧穴及經(jīng)脈的一種治療方法?？梢约ぐl(fā)人體正氣、增強(qiáng)抗病能力，同時(shí)又有扶陽(yáng)固脫的作用[18]。灸火的熱力具有扶助陽(yáng)氣、舉陷固脫的功能，故適用于氣虛下陷及腎氣虧虛的陰挺患者。常施灸于百會(huì)穴升陽(yáng)固脫，與針灸針刺配合使用效果佳。

1.3.5 穴位注射 穴位注射又稱(chēng)為水針，將適量中西藥物的注射液注入合適的穴位，通過(guò)針刺與藥物對(duì)穴位的雙重刺激，以更好地達(dá)到治療疾病的作用。近年來(lái)有臨床文獻(xiàn)表明，穴位注射用于治療子宮脫垂有效。

1.3.6 穴位埋線(xiàn) 穴位埋線(xiàn)是指將羊腸線(xiàn)埋入穴位之中，利用羊腸線(xiàn)對(duì)穴位的持續(xù)刺激以治療疾病。有研究表明，主穴選取足三里、三陰交、提宮穴，配穴選取子宮、關(guān)元、中閘、長(zhǎng)強(qiáng)穴。穴位埋入羊腸線(xiàn)，而后隨證服用補(bǔ)中益氣丸或龍膽瀉肝丸。并且艾灸長(zhǎng)強(qiáng)穴，每日1次。埋線(xiàn)3次后，總有效率為96.25%[21]。

1.4 氣功

氣功是一種傳統(tǒng)的保健方法，以調(diào)吸、調(diào)身、調(diào)心為核心。由于氣功的形式主要為利用膈肌呼吸，呼氣時(shí)膈肌上升，吸氣時(shí)膈肌下降，一呼一吸之間很好地鍛煉了內(nèi)臟器官。對(duì)因?yàn)樘岣丶〖芭枨豁g帶下垂的子宮不斷向上提升，有利于子宮的托提復(fù)位[22]。

2 西醫(yī)治療

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 盆底肌鍛煉 1940年，Arnold Kegal醫(yī)生提出了Kegal訓(xùn)練法以加強(qiáng)盆底肌肉的力量，減少尿失禁的發(fā)生。Kegal運(yùn)動(dòng)：站立姿勢(shì)，進(jìn)行提肛縮陰運(yùn)動(dòng)，每次收緊不少于3 s，然后放松。連續(xù)做15～30 min，每日進(jìn)行2～3次[23]。

2.1.2 盆底生物反饋訓(xùn)練和電刺激治療 生物反饋治療通過(guò)肌電圖、壓力曲線(xiàn)或其他形式把肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)化成聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)信號(hào)反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌訓(xùn)練，并形成條件反射。電刺激能提高神經(jīng)肌肉的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。與盆底肌鍛煉相結(jié)合，能大大提高盆底康復(fù)治療的效果[24-25]。

2.1.3 子宮托 分為支持型和填充型兩種，前者適用于病情較輕的患者，后者適用于重度患者?？删徑饣颊甙Y狀，提高其生活質(zhì)量。

2.1.4 飲食療法 年輕女性多食用蛋白質(zhì)含量高的食物，如瘦肉、魚(yú)蝦等。老年女性可多食用雌激素含量高的食物，如豆制品、蜂蜜、蘋(píng)果等。

2.1.5 精神及心理指導(dǎo) 及時(shí)與患者及家屬溝通，囑咐患者勿進(jìn)行重體力勞動(dòng)，保持心情愉悅，積極鍛煉，多進(jìn)行社交活動(dòng)。積極治療便秘，習(xí)慣性咳嗽等。禁止長(zhǎng)期站立或蹲坐。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 曼氏手術(shù) 即為陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短和宮頸部分切除術(shù)。曼氏手術(shù)是最簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法之一，因?yàn)椴恍枰M(jìn)入腹腔，故對(duì)患者的影響較小。適用于年輕、宮頸過(guò)長(zhǎng)的患者。有研究表明，曼氏手術(shù)治療子宮脫垂較網(wǎng)片植入術(shù)的住院時(shí)間更短、費(fèi)用更低、恢復(fù)快，患者生活質(zhì)量顯著提升[26]。

2.2.2 經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù) 適用于老年女性及不考慮生育的患者，但重度脫垂患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。有臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮切除聯(lián)合宮骶韌帶懸吊術(shù)，可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[27]。

2.2.3 陰道半封閉術(shù)及陰道全封閉術(shù) 適用于老年患者。將陰道前后壁剝離后，將兩者部分或全部相對(duì)縫合。對(duì)于無(wú)性生活要求的老年女性，能夠顯著提升生活質(zhì)量[28]。

2.2.4 盆底重建術(shù) 這是目前最常用的手術(shù)方式，通過(guò)吊帶或生物網(wǎng)片等，將陰道穹隆或?qū)m骶韌帶固定于骶骨前或骶棘韌帶可承受的位置。有臨床數(shù)據(jù)表明，此類(lèi)手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率低，故常用于重度脫垂的年輕女性[29]。但它也帶來(lái)了一些新的并發(fā)癥或后遺癥，如性交痛、網(wǎng)片裸露、出血多等，還需要繼續(xù)改進(jìn)和完善。

3 結(jié)論

子宮脫垂是困擾中老年女性的主要婦科疾病之一，多發(fā)生于絕經(jīng)期女性或老齡女性。已生育婦女子宮脫垂比例為40%～50%，45～80歲的婦女發(fā)病率高達(dá)75%，子宮脫垂在70歲左右病情加重，80歲以后發(fā)病率猛增，嚴(yán)重影響了當(dāng)代婦女的生活質(zhì)量。對(duì)于子宮脫垂的病因，從西醫(yī)角度來(lái)看，隨著女性絕經(jīng)期的到來(lái)，卵巢功能衰退，雌激素水平降低，使盆底肌肉張力下降，盆底筋膜堅(jiān)韌度減退，子宮韌帶彈性降低，盆底失去支持而致組織松軟無(wú)力；或分娩時(shí)韌帶肌肉受到過(guò)度撕拉；或產(chǎn)后過(guò)早地進(jìn)行體力勞動(dòng)；或慢性咳嗽等疾病導(dǎo)致盆腔壓力升高；或醫(yī)源性損傷等，導(dǎo)致子宮在盆底結(jié)構(gòu)中松弛，從而子宮易從陰道中脫出。研究表明，盆腔器官脫垂的發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)，如年齡的增加、陰道分娩次數(shù)的增加、體重指數(shù)超標(biāo)、慢性腹壓增加、遺傳因素等引起盆底組織松弛和缺乏支持，是目前公認(rèn)的高危因素[30]。而在中醫(yī)史中，本病始見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》提及：“婦人陰挺出，四肢淫濼，身悶，照海主之?！泵鞔毒霸廊珪?shū)》曾提出治療以“升補(bǔ)元?dú)?，固澀真陰為主”，至今?duì)子宮脫垂仍有指導(dǎo)意義。從中醫(yī)角度看病因有三，一是氣虛下陷，脾升清功能失調(diào)，無(wú)以固托胞宮；二是腎氣虧虛，腎藏精系胞，且先天不足，后天失養(yǎng)，而見(jiàn)胞宮不固；三為濕熱下注，胞宮濕熱內(nèi)阻，而見(jiàn)胞宮下垂。從中可以看出，西醫(yī)和中醫(yī)實(shí)有很多共通之處。

目前中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)子宮脫垂治療均有一定效果，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中中醫(yī)藥治療包括傳統(tǒng)的中藥內(nèi)服外洗等，如果再輔以其他針灸治療方法，效果更佳。相較西醫(yī)的手術(shù)方法，中醫(yī)具有醫(yī)療費(fèi)用低、損傷性小、安全性高、療效佳等特點(diǎn)。但是單純中醫(yī)藥治療對(duì)于Ⅱ度脫垂以下的患者效果顯著。當(dāng)患者子宮脫垂達(dá)到Ⅲ度或以上時(shí)，則必須采取西醫(yī)的手術(shù)治療手段以恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。當(dāng)然同時(shí)仍建議輔以中醫(yī)藥治療，以明顯減少手術(shù)的副作用。近年來(lái)，隨著對(duì)子宮脫垂發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步深入，以及臨床上中醫(yī)藥和西醫(yī)治療的有益探索，未來(lái)應(yīng)該更加注重于子宮脫垂的中西醫(yī)結(jié)合研究，在著手西醫(yī)治療的同時(shí)，不忘中醫(yī)藥治療手段，相輔相成，以達(dá)到療效最大化。

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（收稿日期：2018-05-09 本文編輯：蘇 暢）