兒童股骨頸骨折的治療進展

呂婧　孫含瑞　范亞楠　溫陽陽　李文龍　劉又文

[摘要] 兒童股骨頸骨折是臨床發(fā)病率較低的一種疾病。隨著社會不斷發(fā)展，高能量損傷所致的兒童股骨頸骨折日益增多，且該病若未得到有效治療，將嚴重影響患兒髖關節(jié)發(fā)育。目前兒童股骨頸骨折治療方案眾多，但是臨床上尚未形成統(tǒng)一有效的治療方案。本文對兒童股骨頸的解剖特點、治療方法和并發(fā)癥等相關問題進展進行探討，重點分析了不同類型骨折治療方案的選擇和3D打印技術、新型兒童專用固定器械研制應用于該病的可行性，為兒童股骨頸骨折的治療和研究提供思路。

[關鍵詞] 兒童；股骨頸骨折；解剖；治療；并發(fā)癥

[中圖分類號] R726.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0028-04

[Abstract] Children′s femoral neck fracture is a disease with a low clinical incidence. With the continuous development of society， children with femoral neck fractures caused by high-energy injuries are increasing. If the disease is not effectively treated， it will seriously affect the development of hip joints in children. At present， there are many treatments for femoral neck fractures in children， but clinically there is no unified and effective treatment plan. In this paper， the anatomical characteristics， treatment methods and complications of children′s femoral neck are discussed. It focuses on the analysis of the choice of different types of fracture treatment options and the feasibility of 3D printing technology and the development of a new type of child-specific fixation device for this disease， and in order to provide ideas for the treatment and research of femoral neck fractures in children.

[Key words] Children； Femoral neck fracture； Anatomy； Treatment； Complications

兒童股骨頸骨折發(fā)病率低，占小兒骨折的1%[1]。但隨著社會的發(fā)展和交通的發(fā)達便利，以交通事故和高空墜落等高能量損傷為主要病因的兒童股骨頸骨折發(fā)病率呈上升趨勢。因其骨折部位血供少、兒童骨骺尚未閉合，兒童股骨頸骨折并發(fā)癥的發(fā)生率可高達20%～92%，且其會給兒童日后生活造成極大不便；該病的治療方法多樣，但療效各異，目前尚未形成統(tǒng)一治療共識[2-3]。故本文對兒童股骨頸骨折進行文獻綜述，并對其發(fā)展方向進行了展望，旨在更好地指導兒童股骨頸骨折的臨床治療。

1 兒童股骨頸解剖

嬰幼兒出生時股骨近端只有單一的骨骺板，隨著身體的發(fā)育，骨骺板內側部分發(fā)育成股骨頭骺板，外側部分發(fā)育成大轉子骺板。前者承受著從關節(jié)傳來的壓力，起著促進縱軸生長的作用，融合時間為18歲；后者是外旋肌群的附著點，承擔著肌肉的牽拉力，對股骨近端形態(tài)的形成有重要作用，融合時間為16～19歲。隨著骨骼發(fā)育成熟，股骨頸干角由約145°逐漸減小為110°～140°；股骨前傾角也由約30°逐漸減小為10°～15°[4]。兒童時期較大的頸干角和前傾角使股骨頭、頸部受力分解，一定程度上避免了頭骺滑脫和頸中骨折的發(fā)生[5]。同時，乳突的形成增加了骺板抗剪應力的能力，增強了骺板的穩(wěn)定性。

嬰兒期，干骺動脈來源于支持帶動脈（分為旋股內側動脈和旋股外側動脈），它穿過股骨近端骺板向股骨頭提供血供。2歲后，干骺動脈逐漸被骺板阻擋，發(fā)自旋股內外側動脈的基底動脈環(huán)向股骨頭提供血供；4歲后，股骨頭主要由旋股內側動脈深支所發(fā)出的外骺動脈提供血供；7～10歲后，股骨頭圓韌帶動脈伸入股骨骺，它打通骺板，與被骺板阻擋的骺動脈相吻合，僅在股骨頭表面為股骨頭提供血供，且約16%的圓韌帶動脈在7～8歲時已閉塞[4，6]。

2 兒童股骨頸骨折分型

兒童股骨頸骨折與成人股骨頸骨折在解剖和臨床治療方面差異較大，Delbet分型更貼近兒童股骨頸骨折的特點，臨床應用更為廣泛，對臨床治療具有更好的指導意義。Ⅰ型為經股骨近端骺板骨折；Ⅱ型為經股骨頸骨折；Ⅲ型為股骨頸-粗隆區(qū)骨折；Ⅳ型為粗隆間骨折。

3 治療

兒童股骨頸骨折的治療方法是根據兒童年齡、骨折分型、骨折時間、骨折的穩(wěn)定性等進行選擇的，正確的復位和穩(wěn)定的固定是治療原則[7]。治療方法主要分為保守治療和手術治療。

3.1 保守治療

對于無骨骺損傷、移位和成角較小的穩(wěn)定型骨折或外展嵌插型骨折，選擇皮牽引或脛骨結節(jié)牽引（重量為體重的1/6～1/8）4～6周，后用髖人字石膏或支具固定3～4個月[8]。期間定期復查，X線片觀察骨折愈合情況，骨折完全愈合后可扶拐下床，后逐漸負重活動。

3.2 手術治療

手術治療應用范圍廣、效果顯著，是兒童股骨頸骨折治療的主流方法[9]。

3.2.1 閉合復位經皮克氏針固定 適用于移位小（側方移位小于直徑的1/2），成角較?。≒auwels角<30°）的股骨頸骨折。入院后先予以常規(guī)患肢外展牽引，其后可在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進行手術治療?；颊哐雠P位，助手外展牽拉患肢，在C臂機透視下手法復位骨折斷端，復位滿意后于大轉子下方1～2 cm處向股骨頸打入3～4枚克氏針，克氏針直徑最好<2 mm[10]。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，克氏針內固定具有手術費用低、操作簡單且精準，較切開復位盡可能保留剩余的血液供應，且對骨骺損傷小等優(yōu)勢，但也具有針道感染，退針、臥床時間稍長，兒童好動不易護理等不容忽視的缺點。石峰等[5]指出，克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折極其有效，進針角度以及力學研究意義重大。

3.2.2 組合式外固定架固定 在閉合復位克氏針內固定后，于股骨下1/3外側垂直股骨長軸置入1枚直徑3.0～3.5 mm螺紋釘，將兩處連接外固定架[11]。這一方法為骨再生與優(yōu)化重建提供堅強固定和彈性固定，以螺紋釘為支點，對股骨頭產生一個向上、向外的合應力，有利于骨折端擠壓促進骨折愈合，并降低兒童股骨頸骨折后髖內翻的發(fā)生率。

3.2.3 閉合復位空心釘固定 黃俊武等[12]指出，在閉合復位3枚克氏針固定完成后，測量所需螺釘長度，克氏針起到導針作用，引導直徑4.5 mm的空心釘擰入，拔出導針。該方法具有良好的機械穩(wěn)定性，不僅能生理加壓骨折斷端，促進骨折愈合，還可避免克氏針退針或穿過骨骺板、髖臼等缺點，便于早期進行關節(jié)活動、功能鍛煉。

3.2.4 切開復位空心釘固定 該方法適用于閉合復位失敗、骨折移位成角明顯和陳舊性股骨頸骨折。其以股骨大轉子的頂端為中心，取Watson-Jones縱行直切口，長約5 cm，自臀中肌和闊筋膜張肌的間隙進入，切開關節(jié)囊（注意不能損傷旋股內側動脈分支），顯露股骨頸折端，清除折端的凝血塊，在直視下復位骨折端（注意不宜隨意撬撥骺板），隨后在導針引導下植入2～3枚空心釘固定，釘尖距骨骺下方0.5～1.0 cm（Ⅰ型骨折除外），螺紋必須過骨折線。切開復位空心釘內固定的抗旋轉、張力及壓力應力強，較切開復位克氏針內固定更牢固，較切開復位三翼釘內固定破壞骨質和血供較少，尤其適用于年齡大于10歲的兒童[13]。

筆者認為可以采用切開復位空心釘內固定與3D打印技術聯(lián)合應用，將CT平掃原始數(shù)據與計算機成型技術相結合，數(shù)字化設計出3D打印實體模型，可使醫(yī)生準確、直觀地對兒童股骨頸骨折分型做出診斷，制訂手術方案，設計內固定方法，并在電腦上進行模擬復位完成后，進一步采用3D打印個體化手術導航模板進行術前模擬，術中按照模擬手術方法將合適的空心釘精確植入，以減少骨骺及血供損傷，縮短手術時間，減少術中出血[14-16]。

3.2.5 帶血管肌骨瓣移植 該方法適用于頭頸部、頸中部移位骨折，陳舊性骨折（可伴股骨頭缺血性壞死），尤其是合并骨缺損者。有學者指出[17]，單純早期解剖復位及穩(wěn)定的內固定并不能保證固定后股骨頭血供的良好恢復，還要聯(lián)合帶血供的骨瓣移植術，這種方法可增強骨折區(qū)域的血管化，盡快重建股骨頭頸部血液供應，改善血運；同時，其可填補骨缺損區(qū)域，增強結構上的穩(wěn)定性。但也有學者[18]表示，應用帶血運的骨瓣植骨術治療兒童股骨頸骨折，擴大了手術創(chuàng)傷，在重建血運的同時也會對尚存血運造成損傷，故臨床上較少使用。

4 并發(fā)癥

4.1 股骨頭壞死

股骨頭壞死（ONFH）是兒童股骨頸骨折最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于骨折1年后，除了兒童股骨頭血供發(fā)育不成熟、骨折后頸升動脈易受到關節(jié)囊壁和大轉子的壓迫、骨骺軟骨板對頸升動脈阻隔等生理特點的影響外，還與年齡、骨折分型、手術時間、術中解剖復位和關節(jié)囊減壓與否密切相關[19]。

4.1.1 年齡及骨折分型 Moon等[20]提出，年齡和骨折分型是ONFH最有意義的預測指標。年齡>8歲的兒童ONFH發(fā)生的可能性是年齡<8歲兒童的1.14倍。而Delbet Ⅰ、Ⅲ型ONFH的發(fā)生的可能性分別是Delbet Ⅳ型的15倍、6倍和4倍。在臨床上，ONFH主要集中發(fā)生在Delbet Ⅰ、Ⅱ型骨折，Delbet Ⅱ型骨折中77%為移位骨折，移位的骨折端容易損傷周圍血供，這也是ONFH發(fā)生率高的原因；Ⅲ型骨折移位程度較輕，骨折端的剪切應力相對較小[21]。因此，ONFH概率較低，Ⅳ型骨折對股骨頸自身血供損傷少，少有并發(fā)癥發(fā)生。

4.1.2 手術時間、術中解剖復位與關節(jié)囊減壓 早期手術并解剖復位、清理關節(jié)囊內瘀血對關節(jié)囊進行減壓可以盡快糾正供應血管的扭曲和壓迫，降低術后ONFH的發(fā)生率。Yeranosian等[22]認為，超過24 h的延遲治療與ONFH的發(fā)生顯著相關。Morsy[23]的研究發(fā)現(xiàn)未達到解剖復位的14例患兒中有10例出現(xiàn)了ONFH，而獲得解剖復位的23例患兒中僅4例發(fā)生ONFH。

4.2 骺板早閉

骺板早閉可見于Delbet Ⅰ型骨折，也可繼發(fā)于ONFH，手術過程中導針或內固定物穿過骺板對骺板造成損傷也可能導致骺板早閉。因此，移位較大的兒童股骨頸骨折，閉合復位克氏針內固定盲目性較大，會增加血管和骨骺損傷的可能性，宜采用切開復位內固定術[24]。對于Delbet Ⅰ型骨折，Hajdus等[25]認為骨折端的穩(wěn)定固定應優(yōu)先于骨骺保護。

4.3 髖內翻

髖內翻多繼發(fā)于ONFH和骨骺早閉，其發(fā)生率為20%～30%[26]。股骨頭骺板早閉而大轉子骺板繼續(xù)生長，二者的發(fā)育不相適應便使得髖內翻有發(fā)生的可能。另外，當內固定或外固定不牢固，不能對抗身體重力和內收肌群的內翻趨勢時也可導致髖內翻的出現(xiàn)。年幼兒童的頸干角>120°時，股骨頸具有塑形能力，隨著兒童的逐漸發(fā)育，髖內翻將逐漸矯正，即使塑形能力較差的兒童也幾乎不會引起髖關節(jié)功能障礙[27]。

4.4 骨折不愈合

骨折的移位程度、穩(wěn)定程度、骨折端固定后的牢固程度以及是否過早負重都影響骨折愈合進程[28-29]。兒童股骨頸無骨膜，骨折端生長主要通過壞死部位血管爬行進行的，過程緩慢；若固定不牢或過早負重，則會影響血管爬行生長，導致骨折不愈合發(fā)生[30-32]。故應做好解剖復位和堅強固定，同時注意避免過早負重。

5 展望

結合3D打印技術進行治療，可減少術中透視、縮短手術時間、降低出血量，有效提高手術的準確性、安全性[33]，實現(xiàn)早期康復鍛煉，其臨床應用價值較大[34]。

Delbet Ⅰ型、Ⅱ型骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的機率最高，未來可設計出新型的、專用于兒童股骨頸骨折的組合螺紋釘，以提高其抗壓縮、抗扭轉強度，彌補目前市場上該領域的空白，降低手術難度及兒童股骨頭缺血壞死、髖內翻畸形、骨骺早閉、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-05-28 本文編輯：任念）