從審計(jì)視角談醫(yī)保基金監(jiān)管

■吳劍鋒

（作者單位：九江市審計(jì)局）

醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，老百姓看得起病、看得好病是重大的民生問(wèn)題。黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作高度重視，習(xí)近平總書(shū)記多次作出重要指示，李克強(qiáng)總理多次作出明確批示，國(guó)務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志也多次提出工作要求。去年3 月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，今年又頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，目的都是為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

一、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的必要性

近年來(lái)，醫(yī)保等相關(guān)部門強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管，不斷提升醫(yī)保監(jiān)管能力和水平，保障各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作有序推進(jìn)。但受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸墼p騙保問(wèn)題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。從這些年審計(jì)的結(jié)果看，醫(yī)?；鹄速M(fèi)和被騙取的問(wèn)題仍然存在，如：過(guò)度醫(yī)療，小病大治增加開(kāi)銷。有的醫(yī)院通過(guò)不合理的檢查、治療、用藥等方式推高醫(yī)療費(fèi)用，既增加患者“負(fù)擔(dān)”又增加醫(yī)保支出；掛床住院，虛假治療套取醫(yī)?；?。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報(bào)銷門診費(fèi)用，甚至虛構(gòu)治療；串換藥品，拆分收費(fèi)，巧立名目變相騙保。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取串換更高收費(fèi)的藥品項(xiàng)目，或零售藥店通過(guò)串換藥品售賣日用品，甚至直接采取套現(xiàn)方式進(jìn)行騙保；超限用藥，浪費(fèi)資金又損害健康。為騙取醫(yī)?；?，有的醫(yī)院對(duì)患者使用非必須用藥，并在試用期間頻繁切換；誘導(dǎo)就醫(yī)，醫(yī)患串通合謀騙保。部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以體檢、回扣、返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)參保人員住院，串通患者合謀騙保。

醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問(wèn)題多發(fā)頻發(fā)，說(shuō)明目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。本文試圖深入分析醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問(wèn)題及原因，并提出切實(shí)可行的審計(jì)建議。

二、醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問(wèn)題和原因分析

我們國(guó)家的醫(yī)保制度發(fā)展歷史較短，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制還不健全，監(jiān)管能力還不足。我們應(yīng)該從機(jī)制性層面分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因，找出問(wèn)題的癥結(jié)。

從醫(yī)保制度發(fā)展歷程看，基金監(jiān)管落后于醫(yī)保業(yè)務(wù)的發(fā)展。我國(guó)醫(yī)保時(shí)間不長(zhǎng)，前期主要是建制度，擴(kuò)大覆蓋面。經(jīng)過(guò)這些年的發(fā)展，醫(yī)保制度基本建立，逐步實(shí)現(xiàn)了全民參保，醫(yī)?；鹗罩Я己?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行有力，保障了人民群眾身體健康，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供了必要的保障。但是在發(fā)展的同時(shí)，基金的監(jiān)管相對(duì)弱化。醫(yī)療保障行政部門成立前，主要由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)經(jīng)辦協(xié)議，對(duì)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管手段有限，多使用抽查病歷、飛行檢查、群眾舉報(bào)等方式進(jìn)行人工核查，效率較低；對(duì)核查出的問(wèn)題打擊力度不夠。同時(shí)，受制于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員醫(yī)療專業(yè)知識(shí)有限，監(jiān)管作用也很難有效發(fā)揮，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管跟不上基金發(fā)展的步伐。

從構(gòu)建運(yùn)行有效的基金監(jiān)管體系看，部門間職責(zé)邊界不清。新的醫(yī)保改革，需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，醫(yī)?；疬\(yùn)行涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)流通等，在目前的情況下，還需要相關(guān)部門相互配合，建立完善多部門協(xié)作的基金監(jiān)管機(jī)制。目前，雖然都建立了基金監(jiān)管部門間協(xié)調(diào)制度，但仍然存在部門間職責(zé)不清的問(wèn)題。具體到醫(yī)保基金監(jiān)管，長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有壓實(shí)責(zé)任主體，多個(gè)部門似乎都有責(zé)任，似乎又都無(wú)責(zé)任。如醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金額度分配，還不夠科學(xué)，不夠透明；按病種付費(fèi)等多種支付方式改革還不到位；有的地方醫(yī)保部門對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司合作經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管不到位，出現(xiàn)虧損要求財(cái)政承擔(dān)一定比例；有的地方政府要求審計(jì)部門對(duì)離休干部醫(yī)療費(fèi)超支進(jìn)行審核認(rèn)定，超出了審計(jì)機(jī)關(guān)的法定職責(zé)范圍，醫(yī)保部門規(guī)避自身監(jiān)管責(zé)任等等。

從監(jiān)管手段看，監(jiān)管效率較低。目前，醫(yī)保部門常用的檢查方法包括：日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查，“雙隨機(jī)一公開(kāi)”檢查等。醫(yī)保部門近年來(lái)開(kāi)展的檢查活動(dòng)，查處了欺詐騙保的違法行為，取得了一定的效果。但是目前主要還是人工審核，效率較低，帶有偶然性，不能充分利用大數(shù)據(jù)等信息化手段進(jìn)行待遇審核，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。

另外，公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、民營(yíng)醫(yī)院等相關(guān)利益方受利益驅(qū)動(dòng)套保騙保的問(wèn)題還沒(méi)有好的解決機(jī)制。醫(yī)療資源分配極度不均衡，城市大醫(yī)院掌握了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治的病人越來(lái)越少，就有套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金維持生存的利益驅(qū)動(dòng)；大部分地方財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入不到位，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取向銀行借款或拖欠供應(yīng)商貨款等途徑，開(kāi)展基本建設(shè)和購(gòu)置設(shè)備，財(cái)務(wù)壓力大，也有過(guò)度醫(yī)療過(guò)度檢查套取醫(yī)?；鸬臎_動(dòng)；目前的薪酬體系還不能完全反映醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)貢獻(xiàn)，而且有些醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制還鼓勵(lì)醫(yī)生做大醫(yī)療業(yè)務(wù)量，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)度用藥、過(guò)度治療、采購(gòu)高溢價(jià)藥品、多用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目等違規(guī)行為；由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分和打擊力度不夠，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求不正當(dāng)?shù)母哳~利潤(rùn)，就會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)免費(fèi)住院、串換醫(yī)保項(xiàng)目、編造虛假診療服務(wù)等方式騙保。

三、幾點(diǎn)建議

一是提高政治站位，深化思想認(rèn)識(shí)。充分認(rèn)識(shí)守護(hù)好群眾的救命錢、保命錢是重大的政治責(zé)任，相關(guān)部門特別是醫(yī)療保障部門要認(rèn)真履行職責(zé)，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為，充分發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)控和醫(yī)?；鸨Ｕ献饔?。

二是完善綜合監(jiān)管機(jī)制。按綜合監(jiān)管要求，適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制。進(jìn)一步明確相關(guān)部門監(jiān)管職能職責(zé)，避免職能交叉缺失，建立和完善績(jī)效考核和責(zé)任追究機(jī)制保障相關(guān)部門履職盡責(zé)。特別是當(dāng)前要壓實(shí)醫(yī)療保障部門的職責(zé)，作為牽頭部門，醫(yī)保部門要強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，在定點(diǎn)申請(qǐng)、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評(píng)估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為重拳出擊，嚴(yán)厲打擊，確保醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全。

三是深化制度改革。擴(kuò)大國(guó)家?guī)Я考傻乃幤贩秶?，擠壓藥品價(jià)格虛高水分和利益交換灰色空間，鏟除過(guò)度用藥、大處方等利益驅(qū)動(dòng)造成的騙保套保問(wèn)題根源，為醫(yī)療保障改革“騰空間”。全面推進(jìn)按病種付費(fèi)等多種支付方式改革，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

四是利用大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)智能監(jiān)管。醫(yī)保部門要探索利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)，利用醫(yī)藥學(xué)知識(shí)和醫(yī)保政策要求，形成規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保由主要事前監(jiān)管向事中事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變，由人工抽查式審核向系統(tǒng)自動(dòng)全覆蓋審核轉(zhuǎn)變，提高監(jiān)管質(zhì)量和效能。醫(yī)保部門還要建立與公安、住建、民政等單位的外部數(shù)據(jù)共享機(jī)制，利用大數(shù)據(jù)手段加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核，確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金安全有序運(yùn)行。