補(bǔ)腎活血法對(duì)卵巢囊腫術(shù)后熱損傷的療效觀察

李燕華

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山528200）

卵巢囊腫是女性生殖器最為常見(jiàn)的卵巢良性腫瘤，發(fā)病年齡以20～50歲多見(jiàn)，其治療手段以手術(shù)為主。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣受歡迎，已成為治療卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式［1］。該術(shù)式在婦科臨床被廣泛運(yùn)用，腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術(shù)的各種手術(shù)技巧也日趨成熟［2］。但是在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分腹腔鏡術(shù)后的病人存在卵巢功能紊亂或衰退的現(xiàn)象，引起了我們的關(guān)注和重視。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，由于在腔鏡手術(shù)中各種電子器械的廣泛使用（例如電凝止血、手術(shù)使用不同的能量器械等），破壞了卵巢的正常結(jié)構(gòu)，進(jìn)而損傷卵巢功能，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為卵巢功能衰竭。這種卵巢功能的損傷導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR），也稱卵巢功能減退［3］。為減少腹腔鏡熱損傷對(duì)卵巢功能的影響，我院自2014年以來(lái)通過(guò)補(bǔ)腎活血法對(duì)腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)后卵巢熱損傷的患者進(jìn)行治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集2014年10月-2016年10月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科住院治療的60例卵巢囊腫患者，經(jīng)中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組，治療組、對(duì)照組各30例。兩組患者的年齡分布、月經(jīng)、胎產(chǎn)、人流情況、體重指數(shù)、職業(yè)分布、婚姻情況等一般資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卵巢囊腫的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡21～40歲；③卵巢囊腫≥3 cm；④術(shù)前半年內(nèi)未服用過(guò)性激素藥物；⑤腹腔鏡下所見(jiàn)或病理診斷符合卵巢囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心血管、肝、腎、血液系統(tǒng)或其他內(nèi)科等嚴(yán)重疾病者；②曾有過(guò)卵巢腫物手術(shù)切除病史者；③患有精神疾病不能配合治療者；④曾行人工輔助生育技術(shù)治療者。

1.1.3 觀察指標(biāo) 血清基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平檢測(cè)：分別于術(shù)前、術(shù)后第1個(gè)月、術(shù)后第4個(gè)月的月經(jīng)第3～5天抽靜脈血 5 mL，檢測(cè)患者的FSH、LH、E2值。檢測(cè)方法采用化學(xué)發(fā)光法并嚴(yán)格按試劑盒的相關(guān)說(shuō)明操作。月經(jīng)情況：分別觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1個(gè)月、術(shù)后第4個(gè)月的月經(jīng)周期、月經(jīng)量等。

1.2 治療方法

對(duì)照組：一般于月經(jīng)干凈后3～7 d之內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后予腹腔鏡常規(guī)治療，包括抗感染治療、能量支持治療及止痛對(duì)癥治療等。治療組：除對(duì)照組治療方法外，術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈后開(kāi)始服用補(bǔ)腎活血中藥顆粒沖劑。組方如下：菟絲子20 g，山茱萸 15 g，當(dāng)歸 15 g，香附 15 g，丹參 15 g，熟地15 g，郁金 15 g，桑寄生 15 g，續(xù)斷 15 g，赤芍15 g，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)隨癥加減用藥。用法用量：中藥于飯后1 h溫水沖服，1次/d，從術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈后開(kāi)始服用，連服3個(gè)月經(jīng)周期，期間經(jīng)期停服。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后月經(jīng)情況比較

術(shù)后第1個(gè)月，治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)月經(jīng)異常，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后第1個(gè)月、第4個(gè)月兩組患者月經(jīng)異常的情況均逐漸好轉(zhuǎn)，治療組術(shù)后第4個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)的情況好于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療前后月經(jīng)情況的比較 （例）

2.2 兩組患者治療前后血清性激素水平比較

術(shù)前兩組患者血清LH、FSH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1個(gè)月兩組LH、FSH均升高，E2均下降，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)后第 1 個(gè)月比較，術(shù)后第4個(gè)月對(duì)照組LH、FSH下降，E2升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第4個(gè)月治療組LH、FSH、E2基本恢復(fù)到術(shù)前水平，與術(shù)后第1個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且各指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明治療組在改善術(shù)后血清性激素水平方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清性激素水平比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后血清性激素水平比較 （±s）

注：與本組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與本組術(shù)后第 1 個(gè)月比較，2）P＜0.05；術(shù)后第 4 個(gè)月與對(duì)照組比較，3）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FSH（IU/L） LH（IU/L） E2（μg/L）對(duì)照組 30術(shù)前 8.35±0.94 7.25±0.98 87.8±25.5術(shù)后第 1 個(gè)月 16.05±2.251） 15.35±3.081） 51.8±10.11）術(shù)后第 4 個(gè)月 14.59±2.87 13.05±2.84 69.1±12.51治療組 30術(shù)前 8.05±1.12 7.03±1.25 91.5±22.2術(shù)后第 1 個(gè)月 15.42±2.271） 16.35±2.321） 55.3± 8.31）術(shù)后第 4 個(gè)月 8.95±1.032）3） 8.22±0.872）3） 89.3±17.82）3）

3 討 論

3.1 腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)對(duì)卵巢的熱損傷

卵巢囊腫是婦科臨床上的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率逐年升高，并有發(fā)病年輕化的趨勢(shì)。對(duì)于腫物大于3 cm且彩超顯示為非單純性囊腫的患者，手術(shù)仍是治療的重要手段。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科臨床上的廣泛運(yùn)用，腹腔鏡的診斷水平和手術(shù)操作水平也得到不斷提高，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)正逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代［4］。腹腔鏡下的卵巢囊腫切除手術(shù)，因其借助電子攝像系統(tǒng)，具有放大功能，術(shù)野開(kāi)闊，暴露充分，使手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)全局具有較好的掌控，因此手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、切口美觀，患者痛苦小、恢復(fù)快［5］。因其術(shù)野清晰，手術(shù)避免了對(duì)腹腔內(nèi)其他鄰近臟器的刺激和損傷，故而術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快［6］。目前腹腔鏡手術(shù)是治療卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式。

雖然腹腔鏡手術(shù)具有以上諸多優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)術(shù)者的手術(shù)技能及手術(shù)使用的電子器械均有較高要求。對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)，必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)操作方法和技巧，盡量避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥，進(jìn)而提高手術(shù)成功率［7］。然而腹腔鏡手術(shù)也非盡善盡美，術(shù)后也不可避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥，例如組織氣腫、卵巢功能衰退等，其中卵巢功能衰退最為嚴(yán)重。由于術(shù)中各種電子器械的運(yùn)用，產(chǎn)生較大的電熱量，不可避免對(duì)卵巢組織造成損傷，進(jìn)而影響卵巢的正常功能。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，腹腔鏡后卵巢功能衰退可能與以下方面有關(guān)：第一，部分子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢囊腫患者因內(nèi)異癥導(dǎo)致盆腔廣泛粘連，層次不清，在分解粘連過(guò)程中導(dǎo)致術(shù)野創(chuàng)面大、出血多，術(shù)中使用電凝止血多，造成卵巢組織熱損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)卵巢功能下降明顯［8］。第二，部分患者因腫物較大，手術(shù)切除范圍大，不可避免造成卵巢組織丟失，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降。第三，不同的手術(shù)操作技巧對(duì)卵巢功能也有不同程度的影響，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，比較腹腔鏡下不同的止血方法對(duì)術(shù)后血清E2、FSH等水平的影響，發(fā)現(xiàn)縫合止血對(duì)卵巢門(mén)處的出血可為卵巢功能提供更好的保護(hù)［1］。第四，不同的手術(shù)器械使用也會(huì)對(duì)卵巢功能造成不同的影響，充分了解各種腹腔鏡電子器械的特點(diǎn)，靈活運(yùn)用手術(shù)器械，揚(yáng)長(zhǎng)避短，盡量減少電凝的使用，可降低能量器械對(duì)卵巢的熱損傷［9］。第五，由于腹腔鏡術(shù)后局部組織發(fā)生充血水腫，引發(fā)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)異常免疫，卵巢術(shù)區(qū)分泌較多的炎性因子、抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等，局部的免疫反應(yīng)將使卵巢組織功能進(jìn)一步受到損傷［6］。因此，受以上種種因素的影響，腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)后的患者容易出現(xiàn)內(nèi)分泌改變、卵巢儲(chǔ)備功能下降的情況，嚴(yán)重者甚至發(fā)生卵巢早衰，其發(fā)生率大約是2.4%。而在正常人群中，40歲前卵巢早衰發(fā)生率僅為1%［10］。卵巢儲(chǔ)備功能下降，卵泡減少，會(huì)影響患者生育功能［3］。有學(xué)者研究了行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)后的患者在接受人工生育輔助技術(shù)后，使用相同促排卵藥物，術(shù)側(cè)卵巢卵泡發(fā)育數(shù)量明顯減少。

血清LH、FSH、E2水平是目前臨床上反映卵巢功能最常用的指標(biāo)［11］，在月經(jīng)周期第3～5天檢測(cè)。黃艷輝等［12］研究了70例施行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)患者，通過(guò)檢測(cè)術(shù)后兩組患者血清LH、FSH、E2水平變化，發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡手術(shù)后患者存在明顯的卵巢功能受損現(xiàn)象。因此術(shù)前應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中小心操作，減少電凝止血的運(yùn)用，盡量保護(hù)卵巢組織、術(shù)后定期復(fù)查、評(píng)估卵巢功能并促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)，這些都是行腹腔鏡卵巢囊腫切除手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮和重視的問(wèn)題。

3.2 中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及補(bǔ)腎活血中藥的干預(yù)作用

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢囊腫屬于中醫(yī)“癥瘕”的范疇，其發(fā)病的病因病機(jī)多由于腎虛血瘀。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，婦科疾病多與腎虛有關(guān)。由于患者術(shù)前本有腎精虧虛，加之手術(shù)當(dāng)中失血、創(chuàng)傷損傷氣血、耗損腎精，導(dǎo)致人體氣機(jī)不暢、脈絡(luò)損傷、氣血外溢，最終導(dǎo)致腎虛血瘀。其治療當(dāng)以活血化瘀、補(bǔ)腎填精為主［13］。

中醫(yī)藥在改善卵巢功能方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其臨床療效好、副作用低。腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)后患者出現(xiàn)卵巢功能衰退，臨床辨證多為腎虛血瘀型。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，腎精的盛衰將影響人體生殖功能，腎精充盈，則沖任脈盛，胞宮胞絡(luò)有所養(yǎng)，月事可按時(shí)以下，卵巢功能正常；腎精虧損，則沖任脈衰，胞宮胞絡(luò)失養(yǎng)，月事失時(shí)，卵巢功能減退。卵巢囊腫的患者，因大多術(shù)前有腎虛之本，術(shù)中損傷脈絡(luò)導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，更添術(shù)后血瘀之標(biāo)，術(shù)后正氣虧虛，無(wú)力袪除瘀滯之邪，故血瘀加重。本病腎虛為本，血瘀為標(biāo)，故治療大法當(dāng)為補(bǔ)腎活血法，是以補(bǔ)腎填精、活血調(diào)沖任為治療思路?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥具有改變血流動(dòng)力學(xué)、改善微循環(huán)、抗血栓的作用；此外，部分活血化瘀藥物還能進(jìn)一步改善盆腔血運(yùn)，促進(jìn)凝血塊及盆腔粘連的吸收，增強(qiáng)腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬能力。我們所采用的補(bǔ)腎活血方，方中菟絲子、桑寄生、川斷、熟地、山茱萸等具有調(diào)沖任、補(bǔ)肝腎的作用，當(dāng)歸、丹參、郁金、香附、赤芍、川芎等中藥功在養(yǎng)血活血、行氣化瘀。全方合用，共奏補(bǔ)腎調(diào)沖任、活血化瘀之功效。本方兼顧補(bǔ)腎和活血，有補(bǔ)腎而不傷陰、活血而不傷陽(yáng)、攻補(bǔ)合用的組方特點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，熟地、菟絲子等中藥可提高T淋巴細(xì)胞的增殖活性，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，增強(qiáng)機(jī)體免疫；赤芍、川芎等活血類中藥具有抗血栓、改善微循環(huán)及止血、止痛等功效［14］。根據(jù)中醫(yī)臨床思維的整體觀和辨證論治的原則，從卵巢囊腫的病因病機(jī)出發(fā)，確立補(bǔ)腎活血的治療大法，可增強(qiáng)患者術(shù)后生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)功能［15］，改善卵巢卵泡的發(fā)育情況，抑制自身免疫導(dǎo)致的卵巢功能衰退［8］。因此，補(bǔ)腎活血法對(duì)腹腔鏡術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的改善，在于補(bǔ)腎調(diào)沖任，活血促恢復(fù)，腎精充盈則沖任固，血瘀去則病自消，對(duì)腎-天癸-沖任-胞宮這一性腺軸具有加速功能恢復(fù)的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組的月經(jīng)恢復(fù)情況、血清LH、FSH、E2水平的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且未出現(xiàn)明顯不良藥物反應(yīng)，提示補(bǔ)腎活血法治療腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)對(duì)卵巢熱損傷所致的腎虛血瘀型患者，臨床效果顯著，可有效促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，改善月經(jīng)狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。