sdLDL-C和LP（a）聯(lián)合檢測對冠心病的診斷價值

謝福生 ，趙蓮 ，胡志堅 ，程成全 ，王敏

(1、九江學院附屬醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000；2、九江市第三人民醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，全球每年約有1700萬人死于冠心病，居全球因病死亡患者死因首位[1]。

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎，而脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）升高被認為是動脈粥樣硬化最重要的危險因素之一。近年研究表明，小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL－C）較其他類型的LDL致動脈粥樣硬化能力更強大，是動脈粥樣硬化新的危險因素[2]。脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，LP(a)]是一種包含有特異抗原的脂蛋白，能通過干擾脂質(zhì)和纖溶系統(tǒng)而參與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[3]，LP(a)水平與冠狀動脈粥樣硬化危險性密切相關，且血清LP(a)水平可反映動脈粥樣硬化斑塊面積[4]，LP(a)升高與冠心病、腦卒中等動脈粥樣硬化性疾病密切相關，為冠心病的獨立危險因素[5]。本研究通過檢測冠心病患者血清sdLDL－C和 LP(a)水平，探討血清 sdLDL－C及 LP(a)變化與冠心病的關系，提高對冠心病患者診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2017年1月至2017年12月在我院心血管內(nèi)科住院并行冠脈造影患者共250例。嚴格納入排除標準，經(jīng)冠狀動脈造影確診將患者分為病例組和對照組，對照組122例，病例組128例，其中病例組根據(jù)不同類型分為穩(wěn)定型心絞痛組（SAP組）52例、不穩(wěn)定型心絞痛組（UAP組）46例。急性心肌梗死組（AMI組）30例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1．2 診斷標準 選擇因疑似冠心病在九江學院附屬醫(yī)院住院并行冠脈造影術(CAG)者，冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈中至少1支血管狹窄程度＞50%的冠心病患者作為研究組，依據(jù)冠心病的診斷標準將受試者分為冠心病組和對照組。再將冠心病組分為：①不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)組，入選標準：典型心絞痛癥狀；發(fā)作時心電圖ST段抬暫時性壓低＞1mm或抬高＞3mm，緩解后，迅速恢復正?；蚪咏?；心肌酶正常；距末次發(fā)作24h以內(nèi)；排除梗死后心絞痛、瓣膜病、肥厚性心肌病、貧血等；②穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)組，入選標準：勞累性心絞痛，發(fā)作性質(zhì)在2個月內(nèi)無改變或運動試驗陽性；③急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)組，入選標準：持續(xù)胸痛 30min 以上；至少相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高超過0．2mV；血清肌酸激酶同工酶(CK－MB)及肌鈣蛋白T水平升高超過正常值水平上限2倍以上。無冠心病者：經(jīng)心電圖、心超、心肌壞死血清標志物及冠脈造影檢查排除冠心病者。

1．3 排除標準 既往未服用過影響血脂代謝藥物或已停用該類藥物時間大于3個月。排除各種原發(fā)及繼發(fā)性心肌病、心瓣膜??；既往行冠狀動脈搭橋手術；近期有手術史或創(chuàng)傷史；近期有嚴重感染病史；存在影響血脂代謝的疾病，例如：嚴重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、嚴重血液系統(tǒng)疾病、周圍血管疾病、惡性腫瘤疾病、自身免疫及風濕性疾病。

1．4 儀器與試劑 甘油三酯 （TG）、 總膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)檢測試劑為美國BECKMAN公司生產(chǎn)，TG、CHOL、HDL－C、LDL－C 的校準品為BECKMAN原裝配套校準品。sdDL－C、高敏C反應蛋白（hs－CRP）、LP(a)試劑盒為北京九強公司生產(chǎn)，sdDL－C、hs－CRP的校準品為北京九強公司提供的配套校準品。檢測儀器為美國BECKMANAU5800全自動生化分析儀。

1．5 檢測方法 所有受試者均禁食8h以上，于入院后次日清晨7時取臥位抽取肘正中靜脈血兩管各3ml（AMI者于發(fā)病24h內(nèi)）。收集的血標本均置于有標記的無菌帶塞試管中(不抗凝)以3000r/min離心5min，一管立即做血糖、血脂等項目檢測，另一管取上層血清統(tǒng)一編號貯藏于－70℃低溫冰箱保存。血標本收集成批后統(tǒng)一進行sdLDL及LP(a)測定。

1．6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，計數(shù)資料以百分比構(gòu)成比表示。各組件比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關性分析；冠心病危險因素的分析采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 患者臨床資料比較研究 冠心病組和對照組性別、年齡、既往高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、收縮壓及舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均為 P＜0．05)，見表 1。

2．2 患者血液指標檢測結(jié)果比較 冠心病組和對照組血清 TG、CHOL、LDL－C、HDL－C、高敏 C 反應蛋白（hs－CRP）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均為P＜0．05)；AMI組患者的 sdLDL－C 及 LP（a）明顯高于對照組、SAP 組及 UAP 組（均為 P＜0．05）；SAP 組和UAP組的sdLDL－C及LP（a）顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均為 P＜0．05），見表 2。

2．3 冠心病危險因素Logistic回歸分析 以有無冠心病為因變量，以性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、 糖尿病病史、CHOL、TG、HDL－C、LDL－C、hs－CRP、sdLDL－C、LP(a)為自變量，應用單因素分析對自變量進行篩選，結(jié)果顯示與冠心病相關的危險因素有 CHOL、HDL－C、LDL－C、sdLDL－C 和 LP(a)。以上述相關危險因素為自變量進行二分類非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示sdLDL－C和LP(a)為冠心病獨立危險因素，見表3。

2．3 相關性分析 Pearson相關性分析結(jié)果顯示，LP(a)和sdLDL－C水平與CHOL水平成正相關（r=0．238、0．311；P=0．009、0．001），sdLDL －C 水 平 與LDL－C 水平成正相關（r=0．285，P=0．002）。

表1 冠心病組和對照組基本資料比較

表2 冠心病組和對照組血液指標檢測結(jié)果比較

表3 冠心病相關危險因素Logistic回歸分析

2．4 sdLDL－C和LP(a)聯(lián)合檢測對冠心病的診斷效率 圖1示，LP(a)單獨檢測對冠心病曲線下面積為0．8176，最佳閾值為 231．5mg/dL，特異度為 0．9310．靈敏度為 0．6032；sdLDL－C單獨檢測對冠心病曲線下面積為 0．8095，最佳閾值為 19．33mg/L，特異度為 0．8966，靈敏度為 0．6508；聯(lián)合預測模型方程為 Y=－3．40769+0．00827×LP （a）+0．11688×sdLDLC。ROC 面積為 0．8574。95%CI為（0．7928，0．9220），最佳閾值為0．5387，特異度為0．9138， 靈敏度為0．6825，準確度為 0．7930。

圖1 LP(a)和sdLDL-C單獨及聯(lián)合檢測對冠心病的診斷ROC曲線

3 討論

冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┦且环N常見且危害嚴重的心血管疾病，有的觀點認為其發(fā)病原因是心臟血管壁發(fā)生脂質(zhì)沉積、炎癥損傷，進而造成動脈的硬化狹窄[6，7]。冠心病的早期并無明顯癥狀，進一步發(fā)展可能會發(fā)生勞累后的心絞痛，若不及時發(fā)現(xiàn)和治療，則極易造成心肌梗死而危及生命[8]。冠心病的傳統(tǒng)危險包括LDL－C升高、高血壓、糖尿病、CHOL和HDL－C降低和家族史等，冠心病的主要病因是動脈粥樣硬化，其中血脂異常是公認的動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險因素。

sdLDL－C作為一個危險因素，它易被氧化，促使泡沫細胞形成，與CHD的發(fā)生、發(fā)展呈高度相關性[9]。sdLDL－C引發(fā)CHD的原因是形成AS，其機制可能包括：①LDL顆粒變小、數(shù)目增多，更容易侵入動脈壁，沉積于動脈壁內(nèi)膜；②LDL易與動脈壁上蛋白多糖結(jié)合，粘附于動脈壁上，啟動膽固醇在動脈壁的沉積；③LDL中的apoB100的空間構(gòu)象不易與血漿LDL受體結(jié)合，故經(jīng)過血漿LDL受體途徑的清除緩慢；④LDL顆粒更易被氧化而被巨噬細胞攝取而形成泡沫細胞[10]。

LP（a）與動脈粥樣硬化和血栓形成有著密切的相關性，檢測LP(a)的濃度可以一定程度反應冠心病的預后[11]，其機制可能是：①LP（a）可以干擾脂代謝與纖溶系統(tǒng)，在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生中起作用；②LP（a）能促進內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的氧化，提高巨噬細胞攝取率，為脂肪斑塊的形成和平滑肌細胞增殖提供條件；③LP（a）促進斑塊炎癥，影響斑塊穩(wěn)定性[12]。

本研究選取了冠心病患者128例，對照組122例。臨床資料基本相同，無統(tǒng)計學差異，由表1可見：冠心病組與對照組在性別、年齡、既往高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史比較差異均無統(tǒng)計學意義（均為P＜0．05)。由表2可見：冠心病組與對照組的血清中 TG、CHOL、LDL－C、HDL－C、hs－CRP 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均為 P＜0．05)。AMI組患者sdLDL－C及LP（a）水平明顯高于對照組、SAP組及 UAP 組 （均為 P＜0．05）；SAP 組和 UAP 組的sdLDL－C及LP（a）水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均為 P＜0．05）。Logistic 回歸分析表明：sdLDL－C及LP（a）水平為冠心病獨立危險因素。Pearson相關性表明：LP(a)和sdLDL－C水平與CHOL水平成正相關，sdLDL－C水平與LDL－C水平成正相關，提示LP(a)和sdLDL－C水平與血脂代謝水平關系密切。本研究結(jié)果顯示，LP （a）和sdLDL－C 的 ROC 曲 線 下 面 積 分 別 為 0．8176、0．8095；聯(lián)合檢測 LP（a）和 sdLDL－C 的 ROC 曲線下面積為0．8574，其靈敏度和特異度也顯著高于單個項目。

本文結(jié)果表明，LP(a)和sdLDL－C為冠心病的獨立危險因素，其檢測作為了解冠心病患者脂蛋白代謝紊亂的新指標，對評價冠心病的危險因素、實現(xiàn)對冠心病的早期檢測預防及有效制定冠心病防治策略具有重大意義。