冠心病患者檢測(cè)血清PCSK9、apoM的臨床意義

王紅顯，劉性濤

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南平頂山467000)

冠心?。–HD）的發(fā)生、發(fā)展與冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期粥樣硬化性病變損傷密切相關(guān)。流行病學(xué)研究顯示，CHD發(fā)病率可達(dá)245～566/10萬(wàn)人，特別是在合并有基礎(chǔ)性血脂代謝紊亂或者高血壓等人群中，CHD發(fā)病率可進(jìn)一步上升[1]。在探討粥樣硬化病變發(fā)病機(jī)制的過(guò)程中，細(xì)胞生物學(xué)因子改變可以加重血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)低密度脂蛋白分解障礙，提高泡沫細(xì)胞沉積，進(jìn)而促進(jìn)血管狹窄及CHD的發(fā)生。轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）作為絲氨酸代謝的重要介質(zhì)，其能夠通過(guò)絲氨酸羧基末端上的巰基結(jié)構(gòu)沉默肝臟上皮細(xì)胞膜上的低密度脂蛋白受體，從而降低脂蛋白的分解，加重脂蛋白代謝紊亂對(duì)于血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激性損傷作用[2，3]。載脂蛋白M（apoM）不僅能夠參與血脂代謝過(guò)程，同時(shí)對(duì)于單核細(xì)胞或者巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)血管內(nèi)皮組織同樣具有一定的促進(jìn)作用[4，5]。本研究即旨在探討CHD患者檢測(cè)血清PCSK9、apoM的臨床意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2015年1月－2017年6月在我院確診的164例CHD患者作為CHD組，其中單支病變47例、雙支病變78例、三支病變39例；輕度狹窄55例、中度狹窄77例、重度狹窄32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵CHD患者經(jīng)冠脈造影檢查或者經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查至少有一支冠脈血管的狹窄程度≥50%；⑶對(duì)照組來(lái)源于在我院門診接受健康體檢的人群；⑷本研究獲得研究對(duì)象的知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腫瘤疾病；⑵心瓣膜病、心肌炎；⑶貧血及凝血功能障礙；⑷風(fēng)濕及免疫系統(tǒng)疾病；⑸嚴(yán)重的肝腎功能疾??；⑹甲狀腺功能障礙。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

1．2 方法 采集空腹靜脈血約3－4ml， 枸櫞酸鈉抗凝管，利用生化分析法檢測(cè)PCSK9、apoM水平，試劑盒購(gòu)自Beckman coulter公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1．3 指標(biāo)收集及冠脈狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 冠脈評(píng)分冠脈評(píng)分采用Gensini法進(jìn)行評(píng)分，⑴根據(jù)狹窄程度評(píng)分：狹窄程度＜25%記為1分，25%～49%為2分，50%～74%為 4分，75%～90%為 8分，90%～99%為16分，100%為32分；⑵根據(jù)病變部位：左主干5分，左前降支或回旋支2．5分，左前降支中段1．5分，左前降支遠(yuǎn)段1．0分，左回旋支中、遠(yuǎn)段1．0分，右冠狀動(dòng)脈1．0分，小分支0．5分。兩類積分求和，即為總分?？偡帧?4分為輕度狹窄、25～49分為中度狹窄、≥50分為重度狹窄。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件， 計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間計(jì)量指標(biāo)比較采用u檢驗(yàn)，三組間計(jì)量指標(biāo)比較采用單因素方差分析法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較

2 結(jié)果

2．1 兩 組 研 究 對(duì) 象 的 血 清 PCSK9、apoM比 較CHD 組血清 PCSK9 高于對(duì)照組（P＜0．05），CHD 組血清 apoM 低于對(duì)照組（P＜0．05），見表 2。

表2 兩組研究對(duì)象的血清PCSK9、apoM比較（±s）

表2 兩組研究對(duì)象的血清PCSK9、apoM比較（±s）

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2．3 不同冠脈病變支數(shù)患者血清PCSK9、apoM比較 單支、雙支、三支病變CHD患者血清PCSK9逐步升高，apoM組間逐步降低，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表 3。

表3 不同冠脈病變支數(shù)患者血清PCSK9、apoM比較（±s）

表3 不同冠脈病變支數(shù)患者血清PCSK9、apoM比較（±s）

病變支數(shù)單支病變雙支病變?nèi)Р∽僃值P值n PCSK9（ng/ml） apoM（μg/ml）47 78 39 87．6±11．2 96．7±12．5 105．1±13．0 22．068＜0．001 11．34±0．67 9．80±0．81 7．38±0．73 31．754＜0．001

2．4 不同冠脈病變程度患者血清PCSK9、apoM比較 輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄CHD患者血清PCSK9逐步升高，apoM組間逐步降低，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表 4。

表4 不同冠脈病變程度患者血清PCSK9、apoM比較（±s）

表4 不同冠脈病變程度患者血清PCSK9、apoM比較（±s）

狹窄程度輕度中度重度F值P值n PCSK9（ng/ml） apoM（μg/ml）55 77 32 87．2±9．6 95．4±10．4 113．1±15．7 25．095＜0．001 10．41±0．70 9．62±0．83 8．52±0．76 34．174＜0．001

3 討論

CHD的發(fā)病率具有逐年上升的趨勢(shì)，特別是在合并有基礎(chǔ)性疾病的患者中，CHD的上升趨勢(shì)更為明顯[6]。粥樣硬化斑塊形成，對(duì)血管痙攣、狹窄等病理改變有一定促進(jìn)作用，能夠?qū)е禄颊咝募」Ｈ蛘吣X血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。雖然多層螺旋CT或者冠狀動(dòng)脈造影檢查等能夠較為理想地評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈血管病變的程度，但其費(fèi)用較高，操作不方便，難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。

血清學(xué)指標(biāo)的研究，能夠?yàn)镃HD的病情評(píng)估或者疾病診斷提供參考。血清中PCSK9對(duì)于LDL受體有拮抗作用，可導(dǎo)致血清LDL明顯上升，從而增加了CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)方面的研究顯示，PCSK9還可以促進(jìn)單核細(xì)胞浸潤(rùn)血管內(nèi)皮下組織，增加脂肪細(xì)胞或者平滑肌細(xì)胞的溶解，并提高冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮下組織的沉積，提高了繼發(fā)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。apoM可以直接影響到HDL代謝，導(dǎo)致患者體內(nèi)保護(hù)性脂蛋白的濃度明顯下降，失去了其對(duì)于氧化應(yīng)激損傷或者血管內(nèi)皮的線粒體損傷保護(hù)作用，導(dǎo)致氧化自由基對(duì)于冠狀動(dòng)脈的直接性損傷加劇[10，11]。部分研究還認(rèn)為，apoM異常表達(dá)能夠顯著促進(jìn)患者斑塊形成、脫落、繼發(fā)性血栓形成等病理過(guò)程[12]。

在探討CHD患者表達(dá)PCSK9、apoM的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，CHD患者PCSK9表達(dá)明顯上升，而apoM表達(dá)明顯下降，這提示PCSK9、apoM均可能參與了CHD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。兩者異常表達(dá)促進(jìn)患者冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化、分支血管狹窄等過(guò)程的機(jī)制可能包括如下幾個(gè)方面。第一，PCSK9高表達(dá)可以促使心肌組織血管壁的平滑肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，促進(jìn)脂肪細(xì)胞再生及填充，導(dǎo)致血管內(nèi)皮下組織液化或者纖維化等病理過(guò)程，導(dǎo)致血管彈性發(fā)生明顯改變；②apoM對(duì)于體內(nèi)的血小板的富集作用，能夠誘導(dǎo)下游凝血功能障礙導(dǎo)致的一過(guò)性凝血功能亢進(jìn)，增加了肺栓塞、腦栓塞等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。向凝等[14]報(bào)道，明顯左旋分支或者前降支阻塞的CHD患者，其血清中PCSK9的表達(dá)濃度可平均下降25%以上，且相關(guān)血清指標(biāo)的表達(dá)變化越為明顯，患者預(yù)后越差、介入溶栓效果越差。而關(guān)于PCSK9、apoM等指標(biāo)的變化與冠狀動(dòng)脈血管病變的關(guān)系分析可見，冠狀動(dòng)脈的病變數(shù)量越多、病變程度越高，血清中PCSK9的表達(dá)上升越為明顯，apoM的表達(dá)下降越為明顯，提示二者與冠狀動(dòng)脈的病變具有密切的關(guān)系，這可能與PCSK9促進(jìn)不同的炎癥因子如IL-6或者IL-10等對(duì)于血管內(nèi)皮層的浸潤(rùn)，促進(jìn)為斑塊的形成提供條件，而apoM影響到了冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞層完整性有關(guān)[15]。綜上所述，CHD患者血清PCSK9升高、apoM水平降低，并且與患者冠脈病變程度具有一定的關(guān)系。