公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)追蹤評(píng)價(jià)項(xiàng)目《鉤蟲(chóng)病的診斷》(WS 439-2013)實(shí)施效果評(píng)價(jià)*

汪 敏 張世清 郭見(jiàn)多 劉道華 金 偉 朱 磊 馬曉荷 汪天平

(安徽省血吸蟲(chóng)病防治研究所，合肥 安徽 230000)

鉤蟲(chóng)病為WHO重點(diǎn)關(guān)注的“被忽視的熱帶病”，屬于土源性線蟲(chóng)的一種，是嚴(yán)重危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。鉤蟲(chóng)病在全球范圍內(nèi)廣泛傳播，據(jù)估計(jì)2014年全球約4.39億人感染(Pullanetal., 2014)。每年鉤蟲(chóng)病會(huì)引起全球176萬(wàn)傷殘調(diào)整壽命年(Disalility-adjusted life year, DALY)的損失，損失的DALY遠(yuǎn)超于其他種類的土源性線蟲(chóng)(GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators, 2016)。鉤蟲(chóng)感染主要對(duì)兒童和孕產(chǎn)婦的健康造成較嚴(yán)重的影響，可引起兒童營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、生長(zhǎng)遲緩、智力受損等，嚴(yán)重時(shí)可致發(fā)育障礙或心功能不全(Taylor-Robinsonetal., 2015)。由于臨床上鉤蟲(chóng)病誤診誤治多見(jiàn)，建立具有高靈敏度和特異性的診斷方法對(duì)防治鉤蟲(chóng)病意義重大。 2013年6月14日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布了《鉤蟲(chóng)病的診斷》(WS 439-2013)標(biāo)準(zhǔn)，并于同年12月1日正式實(shí)施，填補(bǔ)了我國(guó)對(duì)鉤蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的空白，對(duì)于及時(shí)正確診斷及減少漏診誤診，有效減輕疾病負(fù)擔(dān)，控制鉤蟲(chóng)病流行具有重要意義(中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2013； 聞禮永等，2013)。標(biāo)準(zhǔn)已實(shí)施4年，標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果如何，需要合理評(píng)價(jià)。本研究主要評(píng)價(jià)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)追蹤評(píng)價(jià)項(xiàng)目《鉤蟲(chóng)病的診斷》在安徽省實(shí)施后的效果。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

安徽省16個(gè)市級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和寄生蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)點(diǎn)所在縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)有關(guān)寄生蟲(chóng)病控制技術(shù)人員和管理人員80人。在試點(diǎn)縣選擇2個(gè)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分別選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)共70人，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民100人。

1.2 培訓(xùn)方法

采用專家講座，發(fā)放《鉤蟲(chóng)病的診斷》宣傳折頁(yè)、宣傳畫(huà)和宣傳臺(tái)歷，張貼宣傳畫(huà)的綜合宣貫方式。

1.3 宣傳效果的評(píng)價(jià)

在疾控系統(tǒng)人員和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在宣貫培訓(xùn)前后，分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)的使用以及相關(guān)知識(shí)的掌握情況。采用自制《公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)追蹤評(píng)價(jià)項(xiàng)目-《鉤蟲(chóng)病的診斷》(WS439-2013)追蹤評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查表》，調(diào)查表包括基本信息、標(biāo)準(zhǔn)宣貫和實(shí)施情況兩大部分，重點(diǎn)調(diào)查參加人員《標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施情況、鉤蟲(chóng)病診斷知識(shí)、對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施的態(tài)度等內(nèi)容。在流行區(qū)居民中，僅調(diào)查宣貫前鉤蟲(chóng)病知識(shí)和就診意識(shí)的基線情況，不評(píng)價(jià)宣貫后的情況。

針對(duì)疾控系統(tǒng)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的鉤蟲(chóng)病診斷知識(shí)共設(shè)置了12個(gè)題目，每個(gè)題目答對(duì)得1分，總分共12分。針對(duì)流行區(qū)居民的鉤蟲(chóng)病知識(shí)共設(shè)置了5個(gè)關(guān)于鉤蟲(chóng)病的知識(shí)問(wèn)題，每個(gè)題目答對(duì)得1分，總分5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用IBM SPSS 20.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，兩組均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 參加人員基本情況分析

本項(xiàng)目共納入250人，其中疾控系統(tǒng)人員80人，鄉(xiāng)村醫(yī)生70人，居民100人。疾控系統(tǒng)人員中，副高職稱以上的占17.24%，本科以上學(xué)歷的占44.59%。鄉(xiāng)村醫(yī)生中，本科以上的占1.85%。居民中幾乎全部為農(nóng)民，僅1名醫(yī)務(wù)人員和1名商販，家中常住人口≥4人的占44.79%。

2.2 疾控系統(tǒng)和鄉(xiāng)村醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)宣貫和實(shí)施情況分析

2.2.1《鉤蟲(chóng)病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)的獲得途徑: 46.22%的疾控系統(tǒng)人員知道《鉤蟲(chóng)病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)，33.93%的鄉(xiāng)村醫(yī)生知道《鉤蟲(chóng)病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.157，P=0.041)。圖1為疾病系統(tǒng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生、居民希望獲得知識(shí)的途徑的比較，3個(gè)人群都傾向于選擇專題講座和宣傳冊(cè)作為最希望獲得知識(shí)的途徑。不同的表現(xiàn)在43.75%的疾控系統(tǒng)人員、12.86%的鄉(xiāng)村醫(yī)生和1%的居民希望通過(guò)微信公眾號(hào)獲得知識(shí)。

圖1 不同人群希望獲得《鉤蟲(chóng)病的診斷》知識(shí)的途徑Fig.1 The expected pathway to acquire the diagonsis technique for hookworn infection

2.2.2《鉤蟲(chóng)病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)使用情況: 27.81%的疾控系統(tǒng)人員在開(kāi)展工作中使用過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，7.42%的鄉(xiāng)村醫(yī)生在開(kāi)展工作中使用過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.521，P=0.004)。72.37%的疾控系統(tǒng)人員未接受過(guò)宣貫，46.88%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未接受過(guò)宣貫，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.060，P=0.002)。

2.3 疾控系統(tǒng)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)前后知識(shí)得分的比較

2.3.1培訓(xùn)前后鉤蟲(chóng)病的診斷知識(shí)總分的比較: 疾控系統(tǒng)人員中，培訓(xùn)前共計(jì)80人參加測(cè)試，平均得分7.04±1.71分；培訓(xùn)后共計(jì)71人參加測(cè)試，平均得分10.20±1.41分，得分率85.00%。培訓(xùn)前后總分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.296，P<0.001)。鄉(xiāng)村醫(yī)生中，培訓(xùn)前共計(jì)70人參加測(cè)試，平均得分4.07±2.00分，得分率為33.91%；培訓(xùn)后共計(jì)67人參加測(cè)試，平均得分7.78±2.04分,得分率為64.81%。培訓(xùn)前后總分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.736，P<0.001)。

2.3.2不同知識(shí)點(diǎn)得分的比較: 表1為疾控系統(tǒng)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)后各個(gè)知識(shí)點(diǎn)改變的比較?？梢?jiàn)，除 “鉤蟲(chóng)病疑似病例具備下列哪一條可以認(rèn)為是確診病例？”這道問(wèn)題以外，其它題目培訓(xùn)后在兩個(gè)人群中都顯著提高(P<0.05)。培訓(xùn)前，疾控系統(tǒng)人員的各項(xiàng)得分均顯著高于鄉(xiāng)村醫(yī)生(P<0.05)，尤其是關(guān)于“改良kato-katz法查鉤蟲(chóng)卵的要求”的問(wèn)題，疾控系統(tǒng)人員培訓(xùn)前的正確率為56.30%，而鄉(xiāng)村醫(yī)生的僅為17.14%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.234，P<0.001)。從培訓(xùn)效果來(lái)看，關(guān)于“鉤蟲(chóng)病的傳播途徑”的問(wèn)題在兩個(gè)人群均有較大幅度的提升，即疾控系統(tǒng)人員從培訓(xùn)前的3.80%的正確率提升到培訓(xùn)后的90.12%，而鄉(xiāng)村醫(yī)生從培訓(xùn)前0%的正確率提升到培訓(xùn)后的41.79%。

表1 培訓(xùn)前后各知識(shí)點(diǎn)得分的比較Tab.1 Knowledge point between before and after training

表1(續(xù)) Tab.l Continued

2.4 宣貫試點(diǎn)農(nóng)村居民鉤蟲(chóng)病知識(shí)點(diǎn)知曉情況以及鉤蟲(chóng)病感染及診治情況

2.4.1鉤蟲(chóng)病知識(shí)點(diǎn)的分析: 在參加測(cè)試的100名農(nóng)村居民中，最高得分為2分，最低為0分。43%的居民得0分，50%的居民得1分，7%的居民得2分。從各知識(shí)點(diǎn)得分來(lái)看，57%的居民聽(tīng)說(shuō)過(guò)鉤蟲(chóng)病，5%的居民正確回答容易感染鉤蟲(chóng)病的行為，2%的居民正確回答鉤蟲(chóng)感染的主要危害，無(wú)人正確回答鉤蟲(chóng)的感染途徑和預(yù)防知識(shí)。

2.4.2鉤蟲(chóng)感染及診治情況分析：本次調(diào)查中，29%的居民曾經(jīng)感染過(guò)鉤蟲(chóng)。感染者中， 92.86%的出現(xiàn)臨床癥狀后去醫(yī)院檢查方知道自己感染，85.71%的在村醫(yī)處查出自己感染。未來(lái)出現(xiàn)鉤蟲(chóng)病的相關(guān)臨床癥狀后，47.47%的居民選擇前往村醫(yī)處就診治療，36.36%選擇自己買(mǎi)藥治療，僅有10.10%的居民選擇去縣醫(yī)院接受正規(guī)治療，并且有6.06%的居民選擇不治療。

3 討論

鉤蟲(chóng)病曾是我國(guó)常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)病之一，廣泛流行于我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)，也是當(dāng)前安徽省感染率最高的寄生蟲(chóng)病(金偉等，2017)。1986年安徽省第一次的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，全省鉤蟲(chóng)感染率為33.44%，感染率在土源性線蟲(chóng)中排在蛔蟲(chóng)之后，且相差13%；1992年第二次全省流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，全省鉤蟲(chóng)感染率已經(jīng)降低至9.66%，但仍排在蛔蟲(chóng)之后，但此時(shí)兩者之間已相差無(wú)幾(湯林華，2012)。在全省綜合防治的作用下，蛔蟲(chóng)的感染率大幅度降低，2006全省監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，蛔蟲(chóng)病已經(jīng)降低到0.72%, 然而鉤蟲(chóng)的感染率仍然可達(dá)到4.11%。2015年全國(guó)流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，安徽省鉤蟲(chóng)感染率已降至1.63%，位居蠕蟲(chóng)感染首位。這種現(xiàn)象可能與兩方面原因有關(guān)，一是與驅(qū)蟲(chóng)藥物的敏感性有關(guān)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道咪唑類藥物(阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑、左旋咪唑等)對(duì)土源性線蟲(chóng)的治愈率存在差異，對(duì)鉤蟲(chóng)感染的治愈率要低于對(duì)蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)的感染率(朱志航，2003；張倩，2011)。二是與傳播途徑有關(guān)，蛔蟲(chóng)和鞭蟲(chóng)常經(jīng)口飲食了不潔的瓜果、蔬菜等而感染，隨著衛(wèi)生條件和居民衛(wèi)生習(xí)慣的改善，感染得到有效控制。而鉤蟲(chóng)因經(jīng)過(guò)皮膚接觸泥土而感染，居民徒手赤腳勞動(dòng)和使用農(nóng)家肥的習(xí)慣還沒(méi)有得到根本性改變(汪天平等，2017)。

本次研究揭示了疾病控制機(jī)構(gòu)、基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民對(duì)鉤蟲(chóng)病及診治知識(shí)了解普遍不足的事實(shí)情況，尤其對(duì)一些關(guān)鍵性知識(shí)點(diǎn)理解及掌握的準(zhǔn)確度不夠，例如鉤蟲(chóng)病的診斷依據(jù)、疑似病例和確診病例的診斷等。令人慶幸的是，通過(guò)對(duì)鉤蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，專業(yè)人員的關(guān)于鉤蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)顯著提高，尤其是疾控系統(tǒng)的人員對(duì)“鉤蟲(chóng)病的傳播途徑”知識(shí)點(diǎn)回答準(zhǔn)確率從3.8%提高到90%。因此在全國(guó)范圍內(nèi)推廣鉤蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和宣傳對(duì)提高防治人員知識(shí)水平，提高鉤蟲(chóng)病防治效果意義重大。此外，本研究也暴露出鉤蟲(chóng)病的診斷能力不足的現(xiàn)況，13.8%的機(jī)構(gòu)未開(kāi)展糞便查蟲(chóng)卵，70%的單位未開(kāi)展糞便鉤蚴培養(yǎng)，應(yīng)重視和加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的配套能力建設(shè)和相關(guān)技能培訓(xùn)。

鉤蟲(chóng)病是嚴(yán)重危害人類健康的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，準(zhǔn)確的檢測(cè)出感染人群對(duì)防治鉤蟲(chóng)病意義重大。然而，現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是鉤蟲(chóng)病誤診和誤治在臨床上非常普遍，例如常被誤診為上消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、缺鐵性貧血等(胡友亮等，2004；郭蘭潔，2012；肖立強(qiáng)，2013)，也有被誤診為精神分裂癥(羅平，2005)和危重型支氣管哮喘的報(bào)告(劉武勝等，2014)的報(bào)道。這可能與臨床工作者對(duì)鉤蟲(chóng)病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療工作者在“鉤蟲(chóng)病的血液系統(tǒng)臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)”的知識(shí)點(diǎn)回答準(zhǔn)確率從63%提升到100%?！躲^蟲(chóng)病的診斷》(WS 439-2013)標(biāo)準(zhǔn)的頒布及實(shí)施，填補(bǔ)了我國(guó)對(duì)鉤蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的空白，有利于醫(yī)療工作者正確診斷鉤蟲(chóng)病、降低誤診率(聞禮永等，2013)。令人遺憾的是此標(biāo)準(zhǔn)頒布、實(shí)施已經(jīng)有4年多時(shí)間，然而從事寄生蟲(chóng)病防治管理的市、縣兩級(jí)專業(yè)技術(shù)人員有高達(dá)37.95%竟然不知道這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。鉤蟲(chóng)病主要在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)流行。然而，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層農(nóng)村醫(yī)療工作者對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)主要知識(shí)點(diǎn)的掌握率普遍較低，缺乏對(duì)鉤蟲(chóng)病的正確診斷能力；流行區(qū)居民的鉤蟲(chóng)病知識(shí)甚是缺乏，無(wú)人能夠正確回答鉤蟲(chóng)的感染途徑和預(yù)防知識(shí)。這充分說(shuō)明了，本標(biāo)準(zhǔn)頒布、實(shí)施后沒(méi)有進(jìn)行很好的宣貫，因此，還非常有必要在全省范圍內(nèi)進(jìn)一步加強(qiáng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的宣貫工作。

綜上所述，《鉤蟲(chóng)病的診斷》(WS 439 - 2013)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施以來(lái)，我省市、縣兩級(jí)寄生蟲(chóng)病防治專業(yè)技術(shù)人員、基礎(chǔ)醫(yī)療工作者普遍存在診斷知識(shí)點(diǎn)掌握不準(zhǔn)確以及流行區(qū)居民鉤蟲(chóng)病防治知識(shí)極其匱乏的實(shí)際情況。因此，大力開(kāi)展本標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育對(duì)提高各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平、推進(jìn)我國(guó)鉤蟲(chóng)病防治工作進(jìn)程意義重大。