Halo-Vest頭頸胸支具在環(huán)樞椎骨折脫位中的應(yīng)用評價

劉金泉,王兆紅

（山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同037009）

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)及交通業(yè)的快速發(fā)展，脊柱創(chuàng)傷發(fā)生率正逐年上升。60%的脊柱創(chuàng)傷累及到頸椎，其中20%發(fā)生于上頸椎[1]。而隨著影像診斷技術(shù)的提高，隱匿性上頸椎損傷漏診率正逐漸下降。影響上頸椎損傷的因素多種多樣，如骨折脫位類型，致傷原因、相關(guān)合并癥、病人的年齡、總體全身情況、病人主觀治療意愿等。外科手術(shù)治療的方法有前路齒狀突鏍釘、后路環(huán)樞椎固定融合、頸枕固定融合、環(huán)樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)突鏍釘固定融合等方法。保守治療方法包括頸托外固定、頭-頸-胸支具外固定制動（Mi?nerva夾克）、Halo-Vest支具固定、顱骨牽引制動等。因?qū)ι项i椎內(nèi)固定技術(shù)復(fù)雜性及周圍脊髓神經(jīng)及血管解剖變異的恐懼，使得保守治療成為治療上頸椎損傷的一種行之有效的替代方法。1959年，Nickel和Perry[2]首次報道在臨床中應(yīng)用Halo-Vest支具治療頸椎外傷。此后，多臨床中心均將Halo-Vest支具外固定做為上頸椎損傷的首選保守治療方案。隨著該技術(shù)的廣泛推廣，與之相關(guān)的各種并發(fā)癥也隨之被報道，如釘?shù)栏腥尽B骨固定釘松動、高骨不連發(fā)生率、神經(jīng)損傷功能惡化等[3]。我們中心采用Halo-Vest支具保守治療16例上頸椎骨折脫位患者，取得了良好的臨床效果，本文擬就此討論一下Halo-Vest支具在該類損傷中的具體效能與并發(fā)癥及臨床效果。

1 資料與方法

從200901-201312期間，我們中心共收治了16例上頸椎骨折脫位患者，其中男11例，女5例，年齡33～70歲，平均44歲，患者一般情況詳見表1。

表1 患者入院一般資料

神經(jīng)功能采用美國脊柱外傷神經(jīng)功能分級表（ASlA）評級。所有患者在應(yīng)用Halo-Vest支具外固定前均標(biāo)準(zhǔn)顱骨牽引3周，處理相應(yīng)合并癥，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行。所有患者術(shù)前均完善了相關(guān)頸椎正、側(cè)位片，張口位片，上頸椎CT三維重建（包括矢狀面重建），頸椎MR等影像學(xué)資料。患者診斷明確，根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行骨折脫位分類，分為4類：C1環(huán)椎骨折（Jeffserson骨折），C2齒狀突骨折，C2椎弓峽部骨折（Hangman骨折），C1～2骨折脫位。本組資料中一例齒狀突骨折（AndersionⅡ型）合并C6骨折并伴頸脊髓損傷（ASlA D級）在完成下頸椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)后進(jìn)行Halo支具外固定，其余均顱骨牽引3周后Halo支具外固定。

Halo-Vest安裝方法：患者取平臥位，頭部備皮，碘伏消毒入釘點，1%利多卡因局部阻滯麻醉，助手保持住頭環(huán)位置，術(shù)者將4枚固定針兩兩對抗性擰入顱骨，直達(dá)顱骨外板及板障，再依次安裝前后背心夾具，連接背心夾具與頭環(huán)并鎖緊。手術(shù)結(jié)束，檢查眼瞼及脊髓神經(jīng)功能，無誤后即可于床上坐起，E級神經(jīng)功能者可保護(hù)下下地負(fù)重活動。

于術(shù)后6周、16周門診復(fù)查頸椎正側(cè)位、張口位片，CT三維重建。CT提示骨折愈合骨小梁通過骨折線、沒有假關(guān)節(jié)形成后拆除Halo-Vest支具。部分患者拆除支具后行頸椎過伸過屈位片評估頸椎穩(wěn)定性。治療成功標(biāo)準(zhǔn)：①骨折愈合；②動力位片椎體間移位＜3mm，成角＜10°。治療失敗評估標(biāo)準(zhǔn)：①骨不連，假關(guān)節(jié)形成；②治療期間神經(jīng)功能惡化，需手術(shù)干預(yù)者；③拆除Halo支具后動力位片提示不穩(wěn)者。神經(jīng)功能評估仍采用ASlA分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。臨床患者主觀感受結(jié)果評價包括的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：①針道疼痛VAS評分術(shù)前術(shù)后對比，②針眼感染滲出，③固定針?biāo)蓜樱軍A具背心壓瘡形成，⑤睡眠舒適度。

本研究中，創(chuàng)傷主因主要為車禍和高處墜落傷，各占56%（9/16）和25%（5/16），其它外傷占25%（2/16），環(huán)椎骨折（Jefferssion骨折）占44%（7/16），樞椎椎弓骨折（Hangman骨折無脫位）占19%（3/16），齒狀突骨折占19%（3/l6），本研究中所有病例資料均為多發(fā)外傷中的一部分。初始治療大部分為簡單頸圍領(lǐng)制動（81%，13/16），其余為顱骨牽引（l9%，3/16）。

2 結(jié)果

受傷后應(yīng)用Halo-Vest支具時間，持續(xù)固定時間，術(shù)后神經(jīng)功能有無加重，拆除Halo支具時間，拆除支具后不穩(wěn)者，固定針道滲出情況，固定針?biāo)蓜忧闆r，有無夾具背心引起的壓瘡情況，平臥睡眠舒適度情況均見表2。

表2 治療結(jié)果

3 討論

Halo一Vest支具在上領(lǐng)椎骨折脫位中的應(yīng)用優(yōu)勢：相比較于傳統(tǒng)的普通頸圍領(lǐng)而言，Halo支具固定穩(wěn)定，可顯著降低骨折移位發(fā)生概率，降低骨折固定期間的微動，有利于骨折早期愈合，降低骨圻不愈合、延遲愈合發(fā)生概率[4]。本組研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，骨折平均愈合時間16周左右，較簡單牽引，頸圍領(lǐng)制動后骨折愈合時間短。同時，Halo支具固定可顯著降低骨折移位導(dǎo)致的次生損傷。同普通支具相比，Halo支具尚具有軸向?qū)範(fàn)恳饔茫诔掷m(xù)固定期間尚可維持骨折脫位的穩(wěn)定性，同時間接起到復(fù)位骨折脫位的作用[5]。

更欣喜的是，本組數(shù)據(jù)資料顯示，拆除Halo支具后，患者的頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)功能得到良好的保留，同融合頸1/2相關(guān)資料比較而言具有極大的優(yōu)勢。并且這套簡單外固定間接避免了術(shù)中頸脊髄神經(jīng)、椎動脈損傷的并發(fā)癥。

本組數(shù)據(jù)同時也顯示了Halo支具固定的相關(guān)高并發(fā)癥發(fā)生率，其中最常見的就是釘?shù)揽诟腥?、滲液，本組數(shù)據(jù)顯示達(dá)56%。顯然，感染細(xì)菌來源常見于寄生于頭皮的相關(guān)細(xì)菌。無法避免釘?shù)揽谘装Y反應(yīng)發(fā)生，是因為Halo固定是有創(chuàng)的外固定支架系統(tǒng)，同時固定釘存在微動現(xiàn)象，幸運的是因頭皮豐富的血供而使感染局限于釘?shù)揽谥車?。本組資料在拆除支具后釘?shù)揽诰己糜希瑹o顱骨骨髓炎以及顱內(nèi)膿腫、癲癇發(fā)作等罕見相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)[6]。另一個常見的并發(fā)癥是固定螺釘?shù)母咚蓜勇?，本組43%，4枚固定螺釘中，發(fā)生至少1枚松動的占80%，指導(dǎo)患者出院后發(fā)現(xiàn)螺釘松動時及時來院調(diào)整，從而不影響固定效能及治療作用。對醫(yī)生而言，需告知術(shù)后常規(guī)檢查釘?shù)浪蓜忧闆r并及時調(diào)整。本組數(shù)據(jù)尚發(fā)現(xiàn)另一有趣現(xiàn)象，即患者對該固定裝置的心理接受度上，中老年人、體力勞動者較年輕及腦力勞動者接受度好，同既往的研究結(jié)果有不同之處。推測其原因在于腦力勞動者，年輕患者更關(guān)注外界形象及生活舒適度。

同其他固定方式相比，Halo支具也不是萬能的[7]，本組數(shù)據(jù)顯示術(shù)后骨不連概率為25%。因骨不連而延長固定時間，最長固定時間達(dá)術(shù)后26周左右，最終顯示骨折愈合狀況尚好。該例患者堅決拒絕手術(shù)而未再次手術(shù)干預(yù)，最終頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)功能僅輕度受限。延遲愈合或骨不連的原因除本身骨折類型外，骨折復(fù)位不良，頸部盡管在Halo支具固定后仍存在一定的微動情況，這可能是導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至骨不連的重要因素。幸運的是，盡管存在有骨不連或延遲愈合情況，患者最終頸椎運動功能僅輕度受限，無遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷現(xiàn)象發(fā)生。

總之,Halo支具固定是治療上頸椎骨折脫位的有效選擇，在術(shù)前急救搬運，患者拒絕開放手術(shù)，有開放手術(shù)禁忌者，無開放手術(shù)指征者中可優(yōu)先考慮這項傳統(tǒng)固定方式。