腦血管造影及顱外頸動(dòng)脈狹窄介入術(shù)后并發(fā)癥分析

王 宇 常 馨 成提龍 管慶濤

吉林省前衛(wèi)醫(yī)院神經(jīng)介入中心，吉林長(zhǎng)春 130012

顱外頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該類患者即便給予抗血小板聚集、抑制斑塊形成等藥物治療，患者2年內(nèi)卒中發(fā)生率仍高達(dá)35%以上[1]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的成熟與支架材料的發(fā)展，近20年來，頸動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）提高腦血流灌注、預(yù)防腦卒中的效果已得到廣泛認(rèn)可[2]。作為一種有創(chuàng)術(shù)式，患者CAS術(shù)后仍存在支架相關(guān)并發(fā)癥、血栓栓塞事件等頸部并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且同期腦血管造影也存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)[3]。本文回顧了我科452例顱外頸動(dòng)脈狹窄患者血管造影檢查、CAS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，望為患者術(shù)后并發(fā)癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

452例患者均經(jīng)腦血管造影明確診斷，接受同期CAS治療且臨床資料保存完整。男307例，女145例，年齡35～83歲，平均（62.91±8.49）歲，合并癥：高血壓381例，糖尿病166例，高脂血癥151例，冠心病149例；臨床表現(xiàn)：反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作315例，腦梗死病史58例，急性腦梗死50例，反復(fù)頭暈29例。

1.2 介入方法

術(shù)前常規(guī)處理，經(jīng)DSA明確狹窄程度，經(jīng)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘管，將引導(dǎo)管置于狹窄處近端，置入腦保護(hù)裝置并于狹窄上方3～5 cm處釋放。根據(jù)狹窄病變長(zhǎng)度及血管直徑，選取合適型號(hào)的自膨式支架，送至狹窄段，經(jīng)腦血管造影證實(shí)位置良好后釋放，撤出腦保護(hù)裝置、導(dǎo)管。452例患者共檢出狹窄病變514處，置入支架514枚，右側(cè)頸動(dòng)脈208枚，左側(cè)頸動(dòng)脈306枚，術(shù)中均以頸動(dòng)脈保護(hù)裝置攔截栓子，51處病變于支架置入前使用小球囊預(yù)擴(kuò)張。術(shù)后給予依達(dá)拉奉、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝、抗血小板。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，若見腦出血征象則立即停用抗凝、抗血小板藥物并給予對(duì)癥處理。

整理患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后狹窄恢復(fù)情況及術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 狹窄恢復(fù)情況

術(shù)后腦血管造影顯示，514處病變中，282處恢復(fù)正常管徑，149處狹窄程度減少≥90%，其余83處狹窄程度減少≥80%，患者平均殘余狹窄率為（10.25±1.73）%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

452例患者中，共有74例（16.37%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中腦血管痙攣41例，心梗、心絞痛14例，腦梗死12例，心衰6例，腦動(dòng)脈破裂死亡1例。

3 討論

3.1 CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的效果與安全性

腦血管造影是診斷顱外頸動(dòng)脈狹窄的首選方法，同時(shí)，造影結(jié)果可為頸動(dòng)脈狹窄的臨床治療提供可靠參考[4]。重度頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥70%）患者以頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）解除狹窄，可使患者2年卒中發(fā)生率降至10%以下[5-7]。然而，CEA較大的創(chuàng)傷、相對(duì)復(fù)雜的操作以及術(shù)中較長(zhǎng)的血流阻斷時(shí)間均導(dǎo)致其安全性不夠理想，患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率仍高達(dá)12.6%[8]。

一項(xiàng)多中心、大樣本國(guó)際研究結(jié)果顯示，在嚴(yán)格保護(hù)頸動(dòng)脈的基礎(chǔ)上，CAS治療頸動(dòng)脈狹窄可達(dá)到與CEA相仿的治療效果，且臨床原因所致病損血管重建率更低，此外，患者心梗、顱神經(jīng)損害等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也得到有效控制[9]。因此，近年來CAS在顱外頸動(dòng)脈狹窄的治療中應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但隨著樣本量的增加，關(guān)于CAS術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多[10]。

此次研究452例患者腦血管造影共檢出病變血管514處，經(jīng)CAS治療后，患者平均殘余狹窄率為（10.25±1.73）%，顯現(xiàn)出該方案確切的臨床效果，然而，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也達(dá)到16.37%，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。

3.2 CAS術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、診斷及處理

在本次研究中，患者CAS術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率最高，與術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及保護(hù)裝置對(duì)血管的支撐、刺激作用有關(guān)[13]。強(qiáng)調(diào)術(shù)前尼莫地平泵注，術(shù)中盡量縮短操作時(shí)間以降低導(dǎo)管導(dǎo)絲、支架、造影劑等對(duì)血管的長(zhǎng)時(shí)間刺激，是預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生的關(guān)鍵，同時(shí)，頸動(dòng)脈保護(hù)裝置的直徑應(yīng)略小于血管直徑，保護(hù)裝置釋放后應(yīng)避免移動(dòng)，也是有效預(yù)防術(shù)后腦血管痙攣的重點(diǎn)所在[14]。

患者心梗、心絞痛發(fā)生率僅次于腦血管痙攣，該類患者往往為雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，患者同時(shí)存在冠脈狹窄[15]，手術(shù)后心肌缺血，即出現(xiàn)心絞痛甚至心梗。

引發(fā)CAS術(shù)后腦梗死的原因眾多，血小板在暴露的血管內(nèi)膜下聚集形成、頸動(dòng)脈再狹窄或殘余狹窄、支架移位均可加劇血栓形成或斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致單側(cè)面紋變淺、伸舌偏側(cè)甚至單側(cè)肢體活動(dòng)障礙、昏迷等臨床表現(xiàn)[16]。對(duì)于術(shù)后腦梗死的預(yù)防，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗血小板藥物的應(yīng)用、術(shù)中全身肝素化，同時(shí)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中謹(jǐn)慎、輕柔操作，對(duì)于降低栓子脫落、預(yù)防腦梗死發(fā)生也有著重要意義。

發(fā)生心衰患者術(shù)前心功能不佳，左室射血分?jǐn)?shù)偏低，一旦手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，補(bǔ)液量大，則引發(fā)急性心衰。

本組病例CAS術(shù)后腦動(dòng)脈破裂發(fā)生率不高，高度狹窄的血管擴(kuò)張后，遠(yuǎn)端血流量的突然增加易造成腦過度灌注突破，進(jìn)而導(dǎo)致血管再灌注損傷甚至破裂出血[17]。腦血管破裂出血者往往出血量較大，出血死亡率高，及時(shí)給予脫水、降壓、中和肝素等處理，能夠在一定程度上挽救患者生命，全面掌握CAS適應(yīng)證、禁忌證，嚴(yán)格開展圍術(shù)期控制性降壓，是預(yù)防術(shù)后腦動(dòng)脈破裂的重要手段。

系統(tǒng)性并發(fā)癥是指術(shù)后血壓、心率下降等，據(jù)報(bào)道，CAS術(shù)后系統(tǒng)性并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)75%以上[18]，故本研究并未將其作為一項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥單獨(dú)列出，但對(duì)于血壓、心率下降明顯的高?；颊叨?，亦應(yīng)考慮給予多巴胺、阿托品等藥物提升血壓、心率，盡可能避免生理狀態(tài)變化對(duì)術(shù)后恢復(fù)及患者預(yù)后質(zhì)量造成的不良影響。

除上述30天內(nèi)并發(fā)癥外，CAS術(shù)后斑塊突出、支架近遠(yuǎn)端并發(fā)癥及系統(tǒng)性并發(fā)癥亦較為常見，其中，斑塊突出是指斑塊自支架網(wǎng)眼突出0.5 mm以上，可引發(fā)支架再狹窄以及栓子脫落，通過高分辨率腦血管造影、彩色多普勒超聲一般可明確診斷，強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療，必要時(shí)實(shí)施球囊擴(kuò)張或二次支架置入術(shù)，能夠避免斑塊突出所致不良后果。支架近端并發(fā)癥以頸總動(dòng)脈夾層最為常見，支架遠(yuǎn)端并發(fā)癥包括頸動(dòng)脈夾層、保護(hù)傘堵塞、保護(hù)傘回收困難、血管成角等，前者多由內(nèi)膜損傷所致，后者發(fā)生原因包括球囊擴(kuò)張、頸動(dòng)脈走行迂曲等，雖然多數(shù)患者經(jīng)治療后可獲得滿意的恢復(fù)效果，但支架相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防仍不容忽視。

綜上所述，雖然CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的效果確切，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也處于較高水平，強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估及預(yù)處理、術(shù)中規(guī)范操作，并針對(duì)各類并發(fā)癥設(shè)定相應(yīng)預(yù)防、診斷及處理策略，是提高安全性的重中之重。