超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MRCP對(duì)特發(fā)性急性胰腺炎診斷價(jià)值的探討

張奕秉，姜利佳，朱麗明

急性胰腺炎是一種臨床常見(jiàn)病，病因主要為膽石癥、酒精因素和高三酰甘油血癥，但仍有10%～30%胰腺炎的病因未能明確[1]。通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)以及腹部B超、CT等常規(guī)檢查仍未能明確病因的急性胰腺炎稱(chēng)為特發(fā)性急性胰腺炎（IAP）[2]。對(duì)于IAP最重要的是確定其病因，以便能夠早期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)[3]。本文通過(guò)回顧性分析超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合MRCP檢查的45例IAP患者的臨床資料，探討其對(duì)IAP的病因診斷價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫州市中心醫(yī)院2016年1月至2018年2月住院期間診斷為IAP的患者45例，其中男28例，女17例；年齡27～83歲，平均年齡（51.6±15.5）歲。所有患者自愿參加，均簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及腹部B超、CT常規(guī)檢查均未能發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的明確病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)嚴(yán)重心肺疾病、精神病，不愿或無(wú)法配合內(nèi)鏡檢查者。

1.2 檢查方法 （1）磁共振胰膽管造影（MRCP）方法：使用荷蘭飛利浦Achieve 1.5 T超導(dǎo)型的全身MR掃描儀。檢查前禁食水6 h，取仰臥位，先行腹部常規(guī)橫斷面T1W I、T2W I掃描，層厚5 mm。MRCP采用重T2W I高分辨率3D薄層序列掃描：采用自由呼吸導(dǎo)航技術(shù)，執(zhí)行呼氣末期的自動(dòng)觸發(fā)掃描，用斜冠狀位行三維定位掃描。（2）超聲內(nèi)鏡方法：采用超聲內(nèi)鏡Olympus GF-UCT260和日立阿洛卡超聲診斷系統(tǒng) Prosound-F75，檢查安排在胰腺炎病情穩(wěn)定時(shí)，腹痛緩解，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)基本處于正常范圍內(nèi)進(jìn)行。除了常規(guī)檢查，必要時(shí)予行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)進(jìn)一步明確診斷。所有操作及閱片均有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。每例入組患者均先行MRCP，再行超聲內(nèi)鏡檢查以確定其病因。

1.3 觀察指標(biāo) 比較 EUS、MRCP與EUS聯(lián)合MRCP對(duì)IAP的診斷結(jié)果，比較EUS與EUS聯(lián)合MRCP的診斷價(jià)值，比較MRCP與EUS聯(lián)合MRCP的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組資料顯示IAP的主要病因包含膽囊淤泥、慢性胰腺炎、膽管微小結(jié)石，見(jiàn)圖1～3。EUS和 MRCP對(duì) IAP的病因檢出率分別為 66.7%（30/45）和24.4%（11/45）；EUS聯(lián)合MRCP對(duì) IAP的病因檢出率為75.6%（34/45），見(jiàn)表1。EUS聯(lián)合MRCP陽(yáng)性診斷率高于EUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。EUS聯(lián)合 MRCP陽(yáng)性診斷率高于MRCP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

IAP因其病因不明，易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，形成急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。隨著EUS和MRCP臨床應(yīng)用的逐漸普及，越來(lái)越多的IAP病因被發(fā)現(xiàn)。本組資料中，IAP的病因?yàn)槟懩矣倌?、慢性胰腺炎、膽管微小結(jié)石、胰腺癌、十二指腸乳頭病變、膽總管炎性狹窄、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤以及胰腺分裂；其中膽總管微小結(jié)石、膽囊淤泥和慢性胰腺炎共26例，占總檢出率57.8%（26/45），表明膽囊淤泥、膽總管微小結(jié)石和慢性胰腺炎是IAP的主要病因。

Rana等[5]報(bào)道在IAP病因中膽道微結(jié)石約占50%，是IAP的主要病因。Ortega等[6]對(duì)49例IAP患者應(yīng)用EUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約51%患者得到病因診斷，其中膽石癥和膽泥是最常見(jiàn)的病因。有研究報(bào)道顯示 EUS是診斷膽囊微結(jié)石非?？煽康氖侄?；其敏感性為92.6%，特異性為55.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.2%，陰性預(yù)測(cè)值為71.4%[7]。這是因?yàn)镋US是將內(nèi)鏡和高頻超聲探頭相結(jié)合，不僅能清楚顯示病灶層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周?chē)徑K器，還可以穿刺活檢組織。本組資料中，在EUS的基礎(chǔ)上，通過(guò)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)確診1例胰腺癌，病理提示腺癌細(xì)胞。應(yīng)用EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)可以獲得細(xì)胞組織學(xué)標(biāo)本，極大地提高了 EUS的診斷率；這也體現(xiàn)了EUS對(duì)胰腺病變?cè)\斷的優(yōu)勢(shì)。而且在大多數(shù)研究中，EUS應(yīng)用于IAP已被證明是安全的，并發(fā)癥發(fā)生率極低[8]。

最近Safari等[9]做了一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)55%～78%的IAP患者可通過(guò)EUS明確其病因，22%的 IAP患者可通過(guò)MRCP找到潛在的病因。本組資料中，通過(guò)EUS明確的IAP病因占66.7%，而24.4%的患者通過(guò) MRCP明確了病因，研究結(jié)果與上述系統(tǒng)評(píng)價(jià)基本吻合。

MRCP是診斷膽總管結(jié)石的一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、非侵入性檢查手段，其獲得的圖像可與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）相媲美，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于膽道胰腺疾病的診斷[10]。Ortega等[6]對(duì)IAP患者應(yīng)用EUS和MRCP檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于既往有膽囊切除術(shù)的 IAP患者，MRCP對(duì)膽總管微小結(jié)石的檢出率要高于EUS。在本組資料中，通過(guò)MRCP檢出5例膽總管微小結(jié)石，其中有3例既往有膽囊切除術(shù)史，說(shuō)明有膽囊切除術(shù)病史的IAP行MRCP更具優(yōu)勢(shì)。

本文結(jié)構(gòu)顯示EUS聯(lián)合MRCP對(duì)IAP的病因檢出率為75.6%。EUS聯(lián)合MRCP陽(yáng)性診斷率要高于EUS或MRCP單獨(dú)檢查的陽(yáng)性診斷率。這說(shuō)明兩種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步有效提高了IAP病因的陽(yáng)性診斷率，為減少胰腺炎的復(fù)發(fā)及指導(dǎo)下一步治療方案提供重要的參考價(jià)值[11]。另外，因本文的病例數(shù)較少，研究結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生偏差，仍需進(jìn)一步完善。當(dāng)然，EUS診斷的準(zhǔn)確性，尤其是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)，與操作者的技術(shù)水平密切有關(guān)，需結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果才能做出正確的診斷。

表1 EUS、MRCP與EUS聯(lián)合MRCP對(duì)IAP的診斷結(jié)果比較

表2 EUS與EUS聯(lián)合MRCP診斷方法的比較 例

表3 MRCP與EUS聯(lián)合MRCP診斷方法的比較 例

圖1 膽囊淤泥圖

圖2 主胰管擴(kuò)張

圖3 膽總管微小結(jié)石