三種不同濕化水注入方式對機(jī)械通氣患者安全性的比較

吳亮，沈新，張慧娟，徐玲蕓，阮茜茜，董豪

建立人工通道是解除呼吸道梗阻，保持氣道通暢，改善通氣功能的重要措施之一[1]。而良好的氣道濕化是機(jī)械通氣治療過程中決定成敗的一個重要環(huán)節(jié)，也是臨床工作中人工氣道管理的重要方面。目前，臨床上含加熱導(dǎo)絲的濕化器是長期機(jī)械通氣患者的首選[2]，其對濕化罐內(nèi)的水進(jìn)行加熱后，使輸送氣體達(dá)到近37℃，并使相對濕度達(dá)到100%。目前臨床上在濕化水注入方式上最常采用的是脫管加水法和輸液器滴注加水法。在一定程度上減輕了臨床工作者繁瑣的用注射器加水的程序，但也會因此產(chǎn)生一系列不安全因素。本研究在輸液器滴注加水方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，同時對3種不同濕化水注入方式對機(jī)械通氣患者的療效進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年 1月至2017年12月期間浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣患者270例次，機(jī)械通氣時間均超過3 d，根據(jù)數(shù)字法隨機(jī)分為脫管加水組、輸液器加水組和改良輸液器加水組，各90例次。

1.2 方法 使用美國費(fèi)雪派克（Fisher Paykel Healtheare）公司的MR850濕化器，患者選擇有創(chuàng)模式，正常情況下溫度顯示為37℃，能夠根據(jù)環(huán)境溫度自動調(diào)整（35～39℃）以作補(bǔ)償。采用MR370濕化罐，濕化液為規(guī)格500 m l玻瓶的滅菌注射用水，手動注水，每天使用1 000～1 500 m l。脫管加水組（A組）在注入濕化水時，醫(yī)護(hù)人員采用脫開呼吸機(jī)管路，往管路內(nèi)倒水的方式添加濕化水。輸液器加水組（B組）在注入濕化水時，醫(yī)護(hù)人員采用輸液器滴注的方式添加濕化水。改良輸液器加水組（C組）在注入濕化水時，醫(yī)護(hù)人員除采用輸液器滴注的方式添加濕化水外，在前半瓶250 m l注入時，輸液瓶橫臥在自制的U型槽內(nèi)；剩下半瓶250m l注入時，輸液瓶懸掛于輸液架上。

1.3 監(jiān)測內(nèi)容 觀察3組在進(jìn)行注水前后一段時間內(nèi)的呼吸頻率（RR）、經(jīng)皮氧飽和度（SPO2）、氣道壓（P）、潮氣量（Vt）等呼吸力學(xué)的變化，以及管道積水、呼吸機(jī)報警等情況，記錄機(jī)械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般資料比較 3組年齡、機(jī)械通氣時APACHE II評分、基礎(chǔ)疾病病種差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 3 組生命體征和呼吸力學(xué)的比較與 A 組比較，C 組的 RR、SPO2、P、Vt等變化值較明顯（均P＜0.05）；與B組比較，C組的P、Vt等變化值較明顯（均P＜0.05）。見表2。

2.3 3 組呼吸機(jī)報警原因比較 與A組比較，C組的管路積水報警和管道泄露報警明顯減少（均P＜0.05）；與B組比較，C組的管路積水報警明顯減少（P＜0.05），而管道泄漏報警差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 3 組機(jī)械通氣時間和 VAP比較與A組比較，C組的械通氣時間和VAP例數(shù)明顯減少（P＜0.05）；與B組比較，C組的械通氣時間明顯減少（P＜0.05），見表4。

3 討論

在ICU，氣管插管或氣管切開等人工氣道建立后，寒冷干燥的空氣及高通氣量，加重了下呼吸道的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其失水、干燥、呼吸道分泌物黏稠、痰痂形成、纖毛功能減弱等，嚴(yán)重可直接導(dǎo)致肺功能的損傷[3]。如果氣體濕化不充分，容易發(fā)生呼吸道阻塞，導(dǎo)致低氧血癥，甚至是肺順應(yīng)性下降、肺部炎癥等。因此，人工氣道建立后充分適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)氣道濕化非常重要。

傳統(tǒng)上，臨床工作者通過脫開呼吸機(jī)管路的方式給機(jī)械通氣的患者進(jìn)行加水，此種方法操作簡單，省力節(jié)時，杜絕了因忘記關(guān)輸液器開關(guān)而將濕化水加多的現(xiàn)象；但易出現(xiàn)管路漏氣現(xiàn)象，造成呼吸機(jī)終止送氣工作，從而影響患者的病情。本研究顯示，在脫管加濕化水前后，患者出現(xiàn)P、Vt等呼吸力學(xué)的明顯改變，少數(shù)患者甚至在加水的過程中出現(xiàn)呼吸增快和 SPO2的下降。這些都影響到患者機(jī)械通氣的時間。其次，由于管道的脫開，呼吸機(jī)出現(xiàn)頻繁的報警，影響患者的有效通氣和正常休息。再者，從院感的角度出發(fā)，反復(fù)斷開呼吸機(jī)管道加水，可造成濕化水的噴濺和管道接頭處可疑的污染，增加患者VAP發(fā)生的風(fēng)險[4]。

表1 3組一般資料比較

表2 3組注水前后生命體征、呼吸力學(xué)改變和機(jī)械通氣時間的比較

表3 3組呼吸機(jī)報警原因比較 例

表4 3組機(jī)械通氣時間和VAP發(fā)生的比較

本研究顯示，輸液器加水組有助于患者生命體征的穩(wěn)定，使加水前后患者呼吸和 SPO2變化不明顯?？纱蟠鬁p少對呼吸機(jī)依賴、極度缺氧的患者危害性。另外，輸液器接頭與臨床常用的MR370濕化罐的接口匹配，保證呼吸通路的密閉性，不會造成注射用水的外漏，避免VAP發(fā)生。但在對機(jī)械通氣患者進(jìn)行主動濕化時，要求吸入氣體達(dá)到 37℃，100%相對濕度或44mg/L絕對濕度[5-7]。目前臨床上常用的濕化液規(guī)格為500 m l玻瓶的滅菌注射用水，由于醫(yī)護(hù)工作人員繁忙等原因，會導(dǎo)致輸液器開關(guān)忘記夾閉，使得注射用水加入濕化罐過量，濕化液溫度達(dá)不到理想的37℃。當(dāng)?shù)陀?1℃時，氣體攜帶水蒸汽的能力就達(dá)不到要求，這會導(dǎo)致患者吸入冷空氣，出現(xiàn)氣道痙攣的危險性。有時，因濕化液太多，回流至呼吸機(jī)回路，導(dǎo)致管道積水阻塞報警，甚至影響到患者的P、Vt等呼吸力學(xué)變化。因此，從醫(yī)療安全角度出發(fā)，此種加水方式在臨床上應(yīng)用仍有缺陷。

本科室在原有的輸液器加水的方法上進(jìn)行改良，醫(yī)護(hù)人員使用規(guī)格500 m l玻瓶的滅菌注射用水進(jìn)行加水。前半瓶250 m l注入時，輸液瓶橫臥在自制的U型槽內(nèi)；剩下半瓶25 0m l注入時，輸液瓶懸掛于輸液架上。經(jīng)過這樣的改良后，即使因?yàn)楣ぷ鞣泵Φ仍?，濕化液在減少至250 m l后，會自動停止自動加水。本研究顯示，改良后既實(shí)現(xiàn)了加注濕化水密閉性和持續(xù)性，使得加注濕化水前后患者的氧合和呼吸力學(xué)變化不大；其次，也保證呼吸機(jī)工作的穩(wěn)定性，沒有出現(xiàn)呼吸機(jī)報警、管路積水等呼吸機(jī)相關(guān)事件的發(fā)生，也縮短患者住院天數(shù)；再者，也減少了醫(yī)護(hù)人員的臨床工作量和因管路脫開導(dǎo)致的VAP，提高了機(jī)械通氣患者的安全性。

綜上所述，改良后的輸液器加濕化水的注入方式后更安全，對患者生命體征和呼吸力學(xué)影響小，值得臨床推廣。