冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺部感染相關(guān)因素分析及預(yù)防

張麗萍，趙順英

心血管疾病是導(dǎo)致死亡的主要原因，在發(fā)達(dá)國(guó)家中約占死亡人數(shù)的25%。目前改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的主要治療方法為冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，但是CABG術(shù)后仍存在很多并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部感染、切口感染、腎衰竭、心律失常、心源性休克甚至死亡等[1]。肺部感染仍是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。因此，本研究分析冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺部感染的病原菌分布及相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)針對(duì)病因及病原學(xué)特點(diǎn)采取綜合治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2014年 8月至2017年6月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者291例，排除術(shù)前存在上呼吸道感染、肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎及其他感染性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度及鼻咽溫等，局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓及連續(xù)心排血量（CCO），并于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。所有患者均采用靜脈全身麻醉，誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯和羅庫(kù)溴銨靜脈注射，麻醉維持均采用舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨間斷靜脈注射及復(fù)合吸入麻醉。

1.2.2 手術(shù)方式 常規(guī)采用仰臥位，前正中開(kāi)胸，選擇左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈、橈動(dòng)脈為橋血管。全身麻醉下行CABG術(shù)，對(duì)于需體外循環(huán)下手術(shù)的患者在心臟直視中低溫停跳下進(jìn)行。行單純CABG術(shù)239例，CABG+瓣膜置換術(shù)44例（包括1例CABG+三尖瓣成形術(shù)），CABG+肺部分切除術(shù)5例，CABG+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例，CABG+左房黏液瘤切除術(shù)1例。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)疾病控制中心（CDC）制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際臨床工作，術(shù)后肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：聽(tīng)診肺部可聞及干濕啰音或叩診濁音；術(shù)后48 h胸片提示術(shù)前并不存在的新的肺部炎癥浸潤(rùn)灶或?qū)嵶?，除外肺梗死或心力衰竭；同時(shí)符合以下條件之一：新出現(xiàn)痰液特性的改變；血液或呼吸道分泌物培養(yǎng)出致病菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染情況 CABG術(shù)后并發(fā)感染41例，感染率為14.09%，其中肺部感染30例，占73.17%。

2.2 病原菌分布 肺部感染患者中分離出的病原菌17株，主要為革蘭陰性菌株14株，占82.35%，包括鮑曼不動(dòng)桿菌6株，洋蔥伯克霍爾德菌5株，肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌及產(chǎn)氣桿菌各1株；革蘭陽(yáng)性菌2株，占11.76%；真菌1株（曲霉菌），占5.88%。

2.3 單因素分析 CABG術(shù)后肺部感染的發(fā)生與吸煙、肺部疾病、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、再次氣管插管、輸紅細(xì)胞懸液等危險(xiǎn)因素相關(guān)（均P＜0.05）。見(jiàn)表1～2。

2.4 多因素分析 吸煙、慢性阻塞性肺?。–OPD）、糖尿病、體外循環(huán)、再次氣管插管、胸腔閉式引流術(shù)是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，盡管隨著麻醉、手術(shù)技術(shù)的成熟和圍術(shù)期醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，心臟術(shù)后病死率有所下降，但是術(shù)后肺部感染的發(fā)生率仍然較高。有研究表明，CABG術(shù)后發(fā)生肺部感染率在3%～16%[2]，其病原菌主要為革蘭陰性菌。本研究顯示，CABG術(shù)后肺部感染的發(fā)生率達(dá)10.31%，并證實(shí)了其病原菌主要以革蘭陰性菌為主，高達(dá)82.35%。本研究還顯示，CABG術(shù)后肺部感染的發(fā)生與吸煙、肺部疾病、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、再次氣管插管及輸紅細(xì)胞懸液等危險(xiǎn)因素相關(guān)。其中吸煙、COPD、糖尿病、體外循環(huán)、胸腔閉式引流術(shù)及再次氣管插管是 CABG術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 例（%）

表2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺部感染與非肺部感染組相關(guān)因素比較

表3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

為預(yù)防 CABG術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生可采取以下措施：（1）術(shù)前管理：有組織的戒煙有助于減少 CABG術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[2]，故提倡術(shù)前1個(gè)月戒煙。積極控制基礎(chǔ)疾病，對(duì)于糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，建議用微量泵持續(xù)注射胰島素能有效保持血糖穩(wěn)定，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生，一般建議將術(shù)后血糖控制在6.1～10 mmol/L。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的咳嗽咳痰，以利于術(shù)后有效排痰。由于炎癥參與了冠心病從冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成到心肌梗死的整個(gè)過(guò)程，研究表明術(shù)前使用他汀類藥物可改善CABG術(shù)后患者心肌損傷，提高短期和長(zhǎng)期的生存率[3]。根據(jù)2017年EACTS/EACTA成人心臟手術(shù)患者血液管理指南，對(duì)于術(shù)前有貧血患者可以與促紅細(xì)胞生成素及鐵劑糾正貧血，減少術(shù)中紅細(xì)胞的輸注減少肺部感染的發(fā)生[4]。（2）術(shù)中管理：選擇合適的麻醉藥品；條件允許下盡可在非體外循環(huán)下手術(shù)；術(shù)中使用肺保護(hù)通氣策略，低潮氣量和呼氣末正壓的使用；控制液體、減少紅細(xì)胞的輸注及縮短體外循環(huán)時(shí)間有利于患者早期拔管[5]；手術(shù)全程均需嚴(yán)格無(wú)菌操作。（3）術(shù)后管理：對(duì)于氣管插管患者，持續(xù)聲門下分泌物吸引有助于降低術(shù)后30 d病死率，縮短機(jī)械通氣中位時(shí)間、ICU住院時(shí)間，減少抗生素的使用，并可有效降低心臟術(shù)后肺部感染的發(fā)生[6]，條件允許下盡早拔除氣管插管。適當(dāng)鎮(zhèn)痛，有助于患者咳嗽咳痰。由于輸血是把雙刃劍，臨床醫(yī)生需認(rèn)真評(píng)估患者的狀況，確?；颊甙踩龅胶侠碛醚?。嚴(yán)格控制患者家屬探視時(shí)間，以及無(wú)菌操作等。