早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對高血壓腦出血術(shù)后重癥患者臨床療效和護理對策

陳 志，董 娟，林曉琪，吳林龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院神經(jīng)外科，合肥 230011)

高血壓腦出血是臨床常見的一種突發(fā)性腦血管疾病，患者神經(jīng)細胞受損，發(fā)病后可出現(xiàn)咽喉肌麻痹、意識不清、無法進食等情況，病情危重，具有發(fā)病急且快、患者致殘率和致死率高等特點[1]。高血壓腦出血患者無法進口進食、消化功能受限，可引起機體抵抗力減弱；加之術(shù)后患者處于高分解高代謝狀況，較易出現(xiàn)低蛋白血癥和負擔平衡，加重患者病情不利于恢復(fù)。臨床研究顯示，術(shù)后為高血壓腦出血患者提供合理、有效的營養(yǎng)支持，對患者營養(yǎng)狀況和康復(fù)有積極意義[21]，在及時供給患者機體必需營養(yǎng)物質(zhì)外，可降低術(shù)后高代謝分解狀況引起的能量儲備不足。臨床常見的營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，不同營養(yǎng)供給方式對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和恢復(fù)情況效果不同[3]，為準確探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在高血壓腦出血術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的臨床效果，筆者將安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院收治的符合要求的80例患者分組研究，并總結(jié)臨床針對性護理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院神經(jīng)外科和ICU自2015年2月—2017年8月期間收治的符合要求的高血壓腦出血患者，共80例，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。對照組中男性23例、女性17例；年齡39～70歲，平均年齡56.4±9.84歲；入院時GCS評分5～8分，平均為6.30±1.72；觀察組中男性24例、女性16例；年齡36～70歲，平均年齡56.5±9.81歲；入院時GCS評分5～8分，平均為6.32±1.72。對兩組患者一般資料進行統(tǒng)計分析，差異不顯著，兩組患者均衡可比。納入標準：(1)患者入院后經(jīng)臨床檢查和輔助診斷確診為高血壓腦出血，符合我國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準[4]，臨床表現(xiàn)為反復(fù)頭痛、嘔吐、血壓升高，腦脊液檢查壓力升高且含血液，CT檢查示中線結(jié)構(gòu)移位；(2)手術(shù)治療，24h內(nèi)接受微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù)，且GCS評分不超過8分；(3)自愿參與本研究且簽署知情同意書，患者和家屬依從性好。排除標準：(1)既往消化系統(tǒng)疾病如消化道潰瘍、胃腸手術(shù)史，影響消化吸收的其他系統(tǒng)或代謝性疾病如甲亢、甲減等；(2)住院期間家屬放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

所有患者入院后禁食并外周靜脈補液1w，術(shù)后6～48h根據(jù)隨機分組情況給予不同的營養(yǎng)支持方式，并使用抑酸藥預(yù)防患者出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血[5]。對照組術(shù)后前期即術(shù)后1w接受完全腸外營養(yǎng)支持，綜合患者一般情況、評估患者每日所需能量為患者配置全營養(yǎng)混合液，經(jīng)PICC導(dǎo)管勻速供給，連續(xù)應(yīng)用1w后加用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，初始用量為500mL/d，2d后每天增加50～100mL并勻速減少腸外營養(yǎng)供給，2w后逐漸改為完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察組患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液為華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的瑞能和瑞代，通過鼻胃管或鼻腸管配合營養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入[6]，首日供給量為20～30mL/h，總供給500ml/d；若患者未出現(xiàn)明顯的胃腸道反應(yīng)如嘔吐、惡心、腹瀉等，則連續(xù)應(yīng)用2d。第3日起供給量為50～70mL/h，逐漸加速達每日1 000～1 500mL；若不足則可適當使用靜脈營養(yǎng)供給補充。

1.3 觀察指標

兩組術(shù)后3w患者病情穩(wěn)定后進行營養(yǎng)狀況和臨床治療效果的評價，主要包括營養(yǎng)指標、不良反應(yīng)發(fā)生率和住院情況，營養(yǎng)指標包括治療前后白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平，不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)和肺部感染發(fā)生情況，住院情況包括患者傷口拆線時間、住院時間和滿意度，滿意度量表為我院現(xiàn)行滿意度調(diào)查表，滿分100分，80～100分為非常滿意、60～79分基本滿意、0～59為不滿意，滿意度評價非常滿意和基本滿意例數(shù)和比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對收集的資料進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料間用t檢驗，P<0.05說明差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)狀況指標比較

如表1所示，治療前兩組未見明顯差異，治療后兩組均有一定程度改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組住院情況比較

如表2所示，觀察組傷口拆線時間、住院時間和滿意度均明顯優(yōu)于對照組患者，差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組住院情況比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

如表3所示，觀察組患者胃腸道不良反應(yīng)和肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異顯著(P<0.05)。

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是臨床常見的一種營養(yǎng)供給方式，不能經(jīng)口進食者可通過此途徑獲取日常所需營養(yǎng)素，保證營養(yǎng)物質(zhì)供給，對維持人體胃腸道微生物和免疫屏障作用有積極意義，維持胃腸道粘膜的正常生理結(jié)構(gòu)和功能完整性[7]。高血壓腦出血是一種常見的心腦血管意外，以50～70歲中老年最為高發(fā)[8]?；颊甙l(fā)病后中樞神經(jīng)受損，營養(yǎng)攝入受限，及時合理營養(yǎng)支持是恢復(fù)的基礎(chǔ)，可改善患者應(yīng)激性營養(yǎng)代謝紊亂狀況，減少術(shù)后不良并發(fā)癥。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

本研究發(fā)現(xiàn)，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的觀察組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組，觀察組患者ALB、PA和Hb水平顯著高于對照組；兩組術(shù)后1d未見明顯差異，經(jīng)不同營養(yǎng)支持干預(yù)后觀察組各指標顯著提升，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種有效提升患者營養(yǎng)指標的措施，營養(yǎng)水平對患者免疫功能有明顯影響，營養(yǎng)狀況佳者可提升對手術(shù)的耐受，促進術(shù)后恢復(fù)和免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。楚愛芳[9]研究發(fā)現(xiàn)，有效的營養(yǎng)干預(yù)可顯著改善患者ALB水平，對患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。鄭麗仙等[10]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持可顯著提升患者血清總蛋白、Hb和ALB水平，對患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)和生命質(zhì)量有促進作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生少，住院期間傷口恢復(fù)佳，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進患者切口愈合和機體恢復(fù)，是一種安全有效的措施，胃腸道反應(yīng)和肺部感染發(fā)生率均減少；邱婉婉等[11]研究結(jié)果與本研究相似，腸內(nèi)營養(yǎng)支持在改善患者死亡率、縮短住院時間方面有積極效果。臨床多認為，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可為患者提供足夠的蛋白質(zhì)和熱量，但較易出現(xiàn)反流、誤吸、代謝紊亂綜合征，不利于患者康復(fù)。本研究顯示，應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察組患者此類不良反應(yīng)未見明顯增高，是一種安全有效的營養(yǎng)供給方式；彭信賢等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全有效，促進患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)的同時不良反應(yīng)減少。

通過對80例高血壓腦出血不同營養(yǎng)支持方式分組研究，認為在提供營養(yǎng)支持的同時應(yīng)適當加入針對性的護理干預(yù)，以提升臨床應(yīng)用效果。首先，使用鼻腸管和營養(yǎng)泵為患者提供營養(yǎng)支持，可改善患者應(yīng)用后胃潴留、反流發(fā)生，促進胃腸道耐受；其次，應(yīng)針對患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行預(yù)防性護理：可能存在胃潴留情況時，在供給營養(yǎng)液前先回抽，確定胃排空情況，有胃潴留者適當暫停鼻飼并延長灌注間隔；每4h評估患者胃腸道功能。針對反流誤吸，在鼻飼前清理呼吸道分泌物，鼻飼過程中適當抬高床頭(建議30～45°或半臥位)，輸入完畢后繼續(xù)保持0.5h。有惡心嘔吐者，應(yīng)與疾病導(dǎo)致顱內(nèi)高壓出現(xiàn)的惡心嘔吐區(qū)別，若為胃腸道反應(yīng)，應(yīng)嚴格控制供給速度、溫度，從慢到快、由少到多逐漸遞增。腹瀉者嚴格無菌操作，適當加溫，并觀察腹瀉情況必要時暫停輸入，減少鉀離子胃腸道輸入量。為預(yù)防消化道出血應(yīng)定期回抽胃容物，檢查是否有黑便或柏油樣便?？傊?，對高血壓腦出血患者可應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，配以有效護理，對提升患者營養(yǎng)狀況和康復(fù)有積極意義?！?/p>