硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽總管寬度及膽總管結(jié)石的隨訪分析

雷勇（通訊作者） 李強(qiáng) 阿爾達(dá)克

（新疆烏魯木齊市友誼醫(yī)院普外科 新疆 烏魯木齊 830002）

膽囊結(jié)石是普外科中常見疾病[1]，發(fā)病率高達(dá)10%以上[2,3]。既往膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這是基于Langenbuch提出的“膽囊切除不僅因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而且還因?yàn)槟懩夷苌L(zhǎng)結(jié)石，故只能行膽囊切除方能根治”的“溫床學(xué)說(shuō)”[4]，但術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)病率明顯升高，消化功能障礙，膽囊切除術(shù)后綜合征不能避免[5]，術(shù)中膽道損傷是外科醫(yī)生永遠(yuǎn)的痛。近十年我國(guó)多家醫(yī)療結(jié)構(gòu)陸續(xù)開展了微創(chuàng)保膽取石取息肉術(shù)，保留了有功能的膽囊。取盡結(jié)石及息肉，避免了膽道損傷及膽囊摘除術(shù)后的消化功能障礙，取得了良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。我院于2013年引進(jìn)并在疆內(nèi)率先開展了硬鏡微創(chuàng)保膽取石取息肉術(shù)。現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道：

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2016年7月我院收治的膽囊結(jié)石患者共100例，所有入組患者術(shù)前膽囊功能良好（膽囊收縮功能＞30%，膽囊壁厚度＜3mm），膽總管無(wú)結(jié)石并且寬度8mm以下。根據(jù)患者有無(wú)保留膽囊意愿分別行硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)（A組）和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（B組）。A組患者50例，其中男性11例，年齡跨度40～69歲，平均年齡50歲；女性39例，年齡跨度29～70歲，平均年齡46歲。B組患者50例，其中男性20例，年齡跨度26～76歲，平均年齡50歲；女性30例，年齡跨度18～82歲，平均年齡48歲。

1.2 方法

全部入組患者術(shù)前均進(jìn)行膽囊收縮試驗(yàn)檢測(cè)、膽總管寬度測(cè)量、膽囊壁厚度測(cè)量。A組患者在全麻下行硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，如果術(shù)中中轉(zhuǎn)行膽囊摘除術(shù)將從第一組中剔除。B組患者在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。如中轉(zhuǎn)開腹或行膽總管探查將從第二組中剔除。兩組患者如果失訪或不愿來(lái)院復(fù)查的也將剔除研究組。A組和B組術(shù)后隨訪超聲測(cè)量膽總管寬度及膽總管結(jié)石發(fā)生情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，均進(jìn)行隨訪跟蹤，隨訪率100%。A組隨訪時(shí)間8～46個(gè)月；B組隨訪時(shí)間11～47個(gè)月。全部入組的100例患者均來(lái)我院行肝膽超聲復(fù)查，重點(diǎn)測(cè)量膽總管寬度及有無(wú)膽總管結(jié)石發(fā)生。術(shù)前入組患者膽總管寬度均＜8mm（正常膽總管直徑4～8mm）。術(shù)后膽總管寬度超過(guò)8mm視為膽總管擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

A組硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者隨訪超聲，結(jié)果顯示術(shù)后膽總管寬度未超過(guò)8mm，該組患者術(shù)后未見膽總管明顯擴(kuò)張病例；B組腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者隨訪超聲，其中有35例患者術(shù)后膽總管寬度≥8mm，術(shù)后膽總管擴(kuò)張發(fā)生率70%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（見表1）。A組患者術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率12%（6/50），B組患者術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率22%（11/50），二者間結(jié)石發(fā)生率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（見表2）。而微創(chuàng)保膽取石術(shù)組中，術(shù)后隨訪期內(nèi)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為8%（4/50）。

表1 兩種手術(shù)方式患者術(shù)后膽總管寬度的比較

表2 兩種手術(shù)方式患者術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率的比較

3.討論

膽囊具有濃縮和存儲(chǔ)膽汁的作用，同時(shí)可通過(guò)膽囊收縮來(lái)排空膽汁，調(diào)節(jié)膽道壓力，并發(fā)揮消化和吸收功能，是人體重要的消化器官。據(jù)調(diào)流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽囊結(jié)石在我國(guó)的臨床發(fā)病率約為8%～10%，是臨床最常見的肝膽疾病之一[5,6]。目前，臨床治療膽囊結(jié)石仍首選手術(shù)切除治療，通常通過(guò)切除膽囊來(lái)達(dá)到解除臨床癥狀，治愈疾病的目的，腹腔鏡膽囊切除術(shù)自1987年問(wèn)世以來(lái)已逐漸成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。膽囊切除術(shù)能徹底清除結(jié)石，同時(shí)避免膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，但術(shù)后容易引起多種病理生理改變，如膽管并發(fā)癥，反流性胃炎、食管炎，消化不良、腹脹、腹瀉、oddi括約肌痙攣性腹痛等膽囊切除術(shù)后綜合癥，同時(shí)增加膽總管結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。因膽囊切除后，由肝膽管分泌出的初級(jí)膽酸持續(xù)不斷地流入腸道并與細(xì)菌接觸，產(chǎn)生大量次級(jí)膽酸，使患者結(jié)腸癌發(fā)病率升高。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后患者結(jié)腸癌的發(fā)病率為未行膽囊切除組的1.56倍[10]。近年來(lái)“保膽”與“切膽”兩種觀念之間爭(zhēng)論不斷，眾說(shuō)紛紜。隨著腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石取息肉技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于膽囊功能良好的患者，主張行保膽手術(shù)的學(xué)者逐漸增多，這樣通過(guò)保留膽囊功能，可避免因膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致的各種病理生理改變。膽囊功能良好主要從以下方面判定：（1）B超檢查顯示膽囊形態(tài)、大小無(wú)異常，膽囊內(nèi)膽汁透聲良好；（2）B超脂餐試驗(yàn)顯示膽囊收縮率不低于30%；（3）腹腔鏡探查可見膽囊大小及形態(tài)正常；（4）術(shù)中膽道鏡探查可見膽囊管中的膽汁流入膽囊。但是對(duì)于急性炎癥期患者，無(wú)法判定其膽囊功能是否良好，故對(duì)于急性炎癥期患者，不宜行保膽取石術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道[11]，膽囊切除術(shù)后，患者膽總管內(nèi)徑較術(shù)前增加1.7～3.2mm。本次研究結(jié)果顯示：腹腔鏡膽囊切除組（對(duì)照組）患者術(shù)后膽總管擴(kuò)張（直徑≥8mm）35例，膽總管擴(kuò)張率高達(dá)70%；而硬鏡微創(chuàng)保膽取石組（研究組）術(shù)后未見明顯膽總管擴(kuò)張病例（直徑＜8mm），對(duì)照組術(shù)后隨訪期內(nèi)膽總管內(nèi)徑值明顯高于研究組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)膽囊濃縮和儲(chǔ)存膽汁，尤其在調(diào)控膽系壓力方面優(yōu)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。榮萬(wàn)水等[12]一項(xiàng)多中心、大樣本研究表明，膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和微創(chuàng)保膽取石術(shù)，術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率為5.67%vs1.65%。本研究資料中，腹腔鏡下膽囊切除組患者術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率22%（11/50），硬鏡微創(chuàng)保膽取石組患者術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率12%（6/50），二者間結(jié)石發(fā)生率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率方面，國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)不盡一致。Donald等對(duì)微創(chuàng)保膽取石患者進(jìn)行調(diào)查研究，在6～50個(gè)月術(shù)后隨訪期內(nèi)，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率5%～41%；國(guó)內(nèi)部分學(xué)者大樣本研究結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后1至5年內(nèi)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為0.49%、4.39%、5.83%、6.60%和6.70%[13]。本研究結(jié)果表明，硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后，隨訪期內(nèi)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為8%（4/50）。亦有相關(guān)研究表明，保膽手術(shù)組患者術(shù)后1年腹痛、腹瀉并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（切膽組）。這是因?yàn)槟懩仪谐螅懩夜δ芟?，膽汁排泄不受控制，從而產(chǎn)生消化吸收障礙，引起腹瀉、腹痛，而微創(chuàng)保膽取石術(shù)保留了膽囊功能，故頑固性腹瀉發(fā)生率較低[14]。

綜上所述，微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石能較好地保留膽囊生理功能，防止膽囊切除后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性好的優(yōu)點(diǎn)，故建議對(duì)于膽囊功能良好的合適病例，選擇微創(chuàng)保膽取石手術(shù)治療。