206例頸部淋巴結(jié)結(jié)核外科手術(shù)體會(huì)

唐弘杰 吳常青（通訊作者）

（江蘇省蘇州市第五人民醫(yī)院外科 江蘇 蘇州 215000）

頸部淋巴結(jié)結(jié)核（cervical tuberculosis lymphadenitis，CTL）是肺外結(jié)核最常見的種類之一[1]，近年來以規(guī)范藥物抗結(jié)核治療加外科手術(shù)治療的模式，得到國內(nèi)外專家的共識(shí)[2、3]。2015年1月—2017年12月期間我院共外科手術(shù)治療206例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，根據(jù)臨床分型不同，對(duì)患者的治療效果、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 患者來源及資料收集

2015年1月—2017年12月期間我院外科手術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核，排除同一例患者反復(fù)多次住院的次數(shù)后，由具有高級(jí)職稱的主任醫(yī)師按照統(tǒng)一操作規(guī)范完成的手術(shù)，共206例患者納入本次研究，所有患者通過病理學(xué)（206例）確診CTL。

1.2 一般資料

本組206例CTL，按臨床分型，其中結(jié)節(jié)組62例，男性27例，女性35例，年齡17～78歲，平均年齡（38.0±11.0）歲。合并肺結(jié)核38例，合并其他肺外結(jié)核5例，無耐藥結(jié)核患者?；旌辖M84例，男性41例，女性43例，年齡19～81歲，平均年齡（32.0±9.7）歲。合并肺結(jié)核41例，合并其他肺外結(jié)核7例，無耐藥結(jié)核。潰瘍竇道組60例，男性36例，女性57例，年齡18～78歲，平均年齡（33.0±10.0）歲。合并肺結(jié)核38例，合并其他肺外結(jié)核12例，無耐藥結(jié)核。三組分別在性別、年齡、合并肺結(jié)核構(gòu)成比例方面無差異。

1.3 臨床分型、圍手術(shù)期治療與手術(shù)適應(yīng)癥

按臨床分型[1]分為三組，結(jié)節(jié)型962例，混合型（浸潤型+膿腫型）84例，潰瘍竇道型60例。術(shù)前抗結(jié)核治療本組患者手術(shù)前均采用2H-R-E-Z（S）/10H-R-E為基礎(chǔ)方案，根據(jù)患者病情實(shí)際情況增減藥物，耐藥結(jié)核患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核方案，所有患者術(shù)前均進(jìn)行超過4周的抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后繼續(xù)予以一年規(guī)律的抗結(jié)核治療。手術(shù)適應(yīng)癥我們認(rèn)為經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后局部淋巴結(jié)無明顯縮小，逐漸增大并發(fā)生破潰，局部竇道形成經(jīng)治療后遷延不愈或者反復(fù)發(fā)作者可以進(jìn)行手術(shù)。

1.4 手術(shù)術(shù)式的選擇

手術(shù)麻醉方式采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)具體方式根據(jù)實(shí)際病變范圍來決定，（1）結(jié)節(jié)型患者淋巴結(jié)包膜完整，局部無膿腫形成，則將受累區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)徹底清掃。（2）侵潤型和膿腫型患者出現(xiàn)寒性膿腫、壞死，吸凈膿液，清除膿腔，以刮勺清理干酪樣壞死組織，完全切除腫大的淋巴結(jié)及變硬的周邊組織，根據(jù)病變范圍行病灶清除區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（3）潰瘍竇道型患者，切除病變組織，完全切除竇道，不留竇道殘端。探查無活動(dòng)性出血，以生理鹽水、異煙肼沖洗術(shù)野，清點(diǎn)器械紗布無誤，放置負(fù)壓引流裝置（“邦琦”持續(xù)負(fù)壓引流系統(tǒng)），術(shù)后平均2～8d拔除引流裝置。

1.5 療效判定

治愈標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行規(guī)則抗結(jié)核藥物治療1年，淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)為臨床治愈。并發(fā)癥是感染性并發(fā)癥及損傷性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥主要為皮下膿腫形成。損傷性并發(fā)癥包括重要血管損傷、乳糜漏及頸部功能障礙。重要血管損傷定義為頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈或鎖骨下血管等大血管的損傷；乳糜漏由胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管的損傷造成；頸部功能障礙包括喉返神經(jīng)及頸叢的損傷。術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)以上癥狀之一即記錄為并發(fā)癥發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

三組患者均經(jīng)病理診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核。臨床治愈率三組分別是95.16%、84.52%、83.33%，A組與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， A組與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%、20.24%、21.67%，A組與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表）

表 三組CTL患者手術(shù)治愈率、并發(fā)癥率比較

3.討論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染侵入頸部淋巴結(jié)所引起的特定部分感染，在肺外結(jié)核中淋巴結(jié)結(jié)核所占比率最高，而頸部淋巴結(jié)結(jié)核在淋巴結(jié)結(jié)核中最為常見[4]。目前普遍認(rèn)為在確診及沒有手術(shù)禁忌癥，且正規(guī)抗結(jié)核治療4周的前提下可考慮手術(shù)治療[1]，其中正規(guī)規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療是CTL治愈的保證。國內(nèi)多位專家報(bào)道頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)總有效率在90%以上[5][6][7]。目前頸部淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)方式業(yè)以成熟，目前公認(rèn)術(shù)式是淋巴結(jié)摘除術(shù)、病灶清除術(shù)、病灶清除術(shù)+局部淋巴結(jié)清除術(shù)等多種手術(shù)方式[5]。但是術(shù)中損傷重要的血管、神經(jīng)及淋巴管等術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后切口皮下膿腫形成，以及復(fù)發(fā)率居高不下成為困擾外科醫(yī)師的問題，國內(nèi)報(bào)道的手術(shù)并發(fā)癥率在7.5%至15.64%之間[8][9]，復(fù)發(fā)率在8.7%至15.56%[10][11]，國外報(bào)道的復(fù)發(fā)率在3至20%之間[12]。影響療效的可能原因有以下幾點(diǎn)：（1）因?yàn)轭i部腫大淋巴結(jié)往往與重要的血管和神經(jīng)緊密粘連，使徹底的淋巴結(jié)清掃變得非常困難；（2）血供不良、壞死組織不斷生成；（3）生長因子減少，減緩了肉芽組織及上皮組織生成；（4）抗結(jié)核藥物治療不規(guī)范或出現(xiàn)耐藥、耐多藥現(xiàn)象；（5）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)可能是原因之一[13]。本研究依據(jù)臨床分型，將CTL分為三組，三組患者的并發(fā)癥率分別為：結(jié)節(jié)型8.06%，混合型20.24%，竇道型21.67%，其中結(jié)節(jié)型與混合型相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.131，P=0.042）；結(jié)節(jié)型與竇道型相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.486，P=0.034），混合型與竇道型相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.043，P=0.835）。說明混合型及竇道型CTL病灶范圍較大、組織水腫粘連，解剖關(guān)系不清等因素對(duì)治愈率及并發(fā)癥發(fā)生有明顯的影響。結(jié)節(jié)性CTL通常是混合型及潰瘍型的早期表現(xiàn)[1]，本組數(shù)據(jù)也說明結(jié)節(jié)型在治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，這提示對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的外科手術(shù)治療應(yīng)該在疾病的早期進(jìn)行，病程越長、病灶越大、受累淋巴結(jié)區(qū)域越大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也越高。

因此，我們認(rèn)為規(guī)律的藥物抗結(jié)核治療是治療CTL的根本，外科手術(shù)治療CTL選擇應(yīng)在結(jié)節(jié)型更為合適。對(duì)混合型CTL應(yīng)首先抗結(jié)核治療或膿腫引流，待水腫消退，粘連減輕，解剖關(guān)系稍好的情況下再開展根治性手術(shù)為妥。