腦癱兒童粗大動作康復(fù)治療的個案研究

陳萍

【摘要】基于全人療育的視角，通過觀察法、訪談法對6歲腦癱兒的基本資料進行收集整理，采用RNADL評定量表、GMFM-88粗大動作評估表、全人療育（個體化）評估記錄表對個案的日常生活自理及動作能力現(xiàn)狀水平進行評估，從而制訂出個別化粗大動作康復(fù)方案，并采用單一被試實驗法中的跨情景多基線設(shè)計對個案的粗大動作進行為期3個月的康復(fù)治療實驗，最后運用R軟件和圖表法對數(shù)據(jù)進行顯著性檢驗和特點描述，得出全人療育動作平衡法康復(fù)療效顯著的結(jié)論。根據(jù)全人療育現(xiàn)有動作能力、粗大動作能力、生活自理能力康復(fù)前后對比的情況，從而發(fā)現(xiàn)問題，為個案后階段的康復(fù)提供基線訓(xùn)練水平的參考依據(jù)，為腦癱兒童的動作康復(fù)治療提供實踐經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】腦癱；粗大動作；全人療育

一、引言

世界腦癱的發(fā)病率約為 1.5‰至4‰，大部分地區(qū)集中在 2‰至3‰[1]，而我國腦癱患病率為1.86‰至6.00‰[2]。如何提高腦癱康復(fù)治療的成功率，已成為醫(yī)學(xué)界和特殊教育等領(lǐng)域非常關(guān)注的熱點問題。而腦癱兒童運動康復(fù)治療現(xiàn)狀表明，學(xué)齡期腦癱兒童的運動康復(fù)治療研究薄弱[3]，隨著年齡增加，粗大動作發(fā)展商數(shù)有降低趨勢[4]，由此，將研究點聚焦于學(xué)齡期腦癱兒童顯得很有必要。陳冬冬，史惟等人研究發(fā)現(xiàn)腦癱兒童粗大運動功能在很大程度上影響日常生活自理能力，應(yīng)把粗大運動功能訓(xùn)練作為運動康復(fù)的主要訓(xùn)練項目[5]。故，發(fā)展腦癱兒童的粗大動作意義重大。研究表明，全人療育感知動作平衡療法康復(fù)效果顯著，然而該法對于不同類型的腦癱兒童是否同樣有效值得探究。

二、問題提出

目前，腦癱運動康復(fù)治療的研究對象多為痙攣型腦癱人群，以學(xué)齡期腦癱兒童為研究的文獻偏少。粗大動作指頭部、骨盆、上肢、下肢等部位的動作，通常與日常自理能力相聯(lián)系，主要包括走、跑、跳、坐、爬、跪、仰、俯等方面。而全人療育指以動作治療為核心，采用全人療育動作平衡療法并依照個別化需求和能力現(xiàn)狀，結(jié)合多方條件，用多種手段誘發(fā)出被康復(fù)者的動作，從而推動認知進步的一種康復(fù)理念和模式。而腦癱兒童動作康復(fù)方法已在研究領(lǐng)域取得一定進展并應(yīng)用于實踐中。筆者對已有文獻進行歸類和梳理之后，發(fā)現(xiàn)已有粗大動作康復(fù)治療方法的突出特點是過于片面化，忽視了腦癱兒童康復(fù)的整體性與關(guān)聯(lián)性，使康復(fù)療效過于局限，故本研究基于全人療育的視角，綜合已有康復(fù)治療方法的優(yōu)點，根據(jù)腦癱個案實際情況為其制訂個別化粗大動作康復(fù)治療方案并付諸實踐，分析其康復(fù)療效，與此同時，充實已有的關(guān)于腦癱兒童康復(fù)治療的方法，并為今后的研究提供實踐經(jīng)驗。

三、研究程序

首先，收集個案資料。通過觀察法對個案在校的生活學(xué)習(xí)狀況進行記錄，結(jié)合研究主題并通過訪談老師及家長等途徑得出個案的基本概況。其次，進行個案評估。研究表明粗大動作的發(fā)展可以很大程度提高生活自理能力水平，故本研究在評估粗大動作前，先對生活自理能力進行評估，旨在于對個案的生活能力有全方位掌握，有助于制訂更具有針對性的康復(fù)目標。評估遵循由大到小、由粗到細的規(guī)律，首先對生活能力有總體把握，再到粗大動作的ABCDE五能區(qū)的項目評估，最后具體到某一現(xiàn)有動作能力的評估，層層遞進，體現(xiàn)康復(fù)的目的性和嚴謹性。此次所用的三大評估表均具有較強的信效度，評估人員由動作治療專業(yè)教師和筆者共同進行，能保證評估的科學(xué)性。采用RNADL評定量表對個案進行生活自理能力的評估，評分標準分五個級別： 0—4分，4分：指患者能獨立完成各評定項目；0分：指患者任何情況下完全不能完成各評定項目。通過評估，得出個案在“衣”“食”“住”“行”以及“個人衛(wèi)生”方面的得分占比依次為：8%、7%、6%、11%、8%，表明個案在“行”方面的自理能力較強，在“住”方面的自理能力較低。采用國內(nèi)外公認的信效度良好的GMFM-88粗大動作評估表對個案進行初次評估后，得出ABCDE 5大能區(qū)的各個項目得分分別為17分、33分、23分、28分、43分，所占比例分別為33.3%、55%、54.76%、71.80%、59.72%，由此可得個案在仰俯臥位和爬跪兩大方面的能力較差，而在站立與走跑跳方面的能力較好。采用全人療育（個體化）評估記錄表對個案進行現(xiàn)有能力的評估，得出個案骨盆控制現(xiàn)有能力為：（指）交替半跪3下；下肢控制的現(xiàn)有能力為：連續(xù)蹲站2次。

綜上評估，個案王某現(xiàn)能理解已經(jīng)教授過的簡單概念，認知能力在4歲普通孩子之下；語言方面幾乎不會表達，但可以用表情和動作進行交流；總體平衡水平較差，具體表現(xiàn)在仰俯臥位和爬跪兩大方面的能力較差，而在站立與走跑跳方面的能力較好；骨盆控制現(xiàn)有能力為：（指）交替半跪3下，下肢控制的現(xiàn)有能力為：連續(xù)蹲站2次；在家除了父母沒有別的朋友，在校人際關(guān)系一般，會被一些同學(xué)欺負，比如，個案在玩玩具時常會被其他小伙伴搶走；一般情況下很熱情，很開朗，只要不故意招惹他，一般都會心情較好；看東西時眼睛靠得很近；嗅覺觸覺等都處于正常水平；大部分基本動作可以在輔助下完成，但水平參差不齊；具體表現(xiàn)在“行”方面的自理能力較強，在“住”方面的自理能力較低。

筆者在動作治療專業(yè)教師的指導(dǎo)下，根據(jù)粗大動作的ABCDE能區(qū)和全人療育（個體化）評估記錄表中現(xiàn)有能力項目進行康復(fù)實踐，采用全人療育動作平衡法，綜合利用感統(tǒng)訓(xùn)練室的平衡圈、羊角球、滑梯、踩踏車、滑板車等器材輔助訓(xùn)練，為期3個月。在方案實施過程中，輔助者對康復(fù)過程進行視頻記錄，當(dāng)個案被其他外界因素所干擾或者對康復(fù)訓(xùn)練有厭惡情緒時，用增強物來激勵個案以保持相對時間下的康復(fù)狀態(tài)或者變換其他康復(fù)內(nèi)容等方式來處理突發(fā)狀況，過程中始終注意個案的情緒心理變化。

四、研究結(jié)果

通過ABCDE能區(qū)3次評估情況，可得A能區(qū)第3次評估的得分總體高于第1次得分，變化較為顯著的是8至11項目；而12至15項目得分還停在第2次評估的水平；2和8項目達到最高分3分，康復(fù)前3、9、10、16、17項目處于0分水平；康復(fù)后最低值為1分；14項目的康復(fù)后的得分低于康復(fù)前的得分。B能區(qū)第3次評估的得分總體高于第1次得分，變化較為顯著的是26至29項目；而20至23，30至36項目得分還停在第1次評估的水平；35、36項目達到最高分3分；康復(fù)前后最低水平都是1分；無異常值出現(xiàn)。C能區(qū)第3次評估的得分總體高于第1次得分；39、48、50項目康復(fù)前后得分變化顯著；而41至44項目得分處于第1次評估水平，基本無變化；38和51項目得分達到最高值3分，康復(fù)前后最低值都是1分；47項目康復(fù)后得分低于康復(fù)前得分，由2降到1分。D能區(qū)第3次評估的得分總體高于第1次得分；56項目康復(fù)前后的變化最顯著，而57至60，63至64項目的得分情況還處于第一次評估的水平；52、56、59至62項目都達到了最高值3分；而康復(fù)后最低值為2分；無異常值出現(xiàn)。D能區(qū)第3次評估的得分總體高于第1次得分；變化幅度在1分之間，無顯著變化的項目得分集中在2分；67至70，76、85、87項目達到最高值3分；康復(fù)前后最低值為1分；65、66、79項目康復(fù)后的得分低于康復(fù)前得分。

ABCDE能區(qū)動作項目3次評估得分占比情況表明，得分占比最高的是走、跑、跳能區(qū)，占比最低是爬和跪能區(qū)；A能區(qū)康復(fù)前后幅度變化最大，D能區(qū)的變化幅度最??；走、跑、跳能區(qū)得分最接近滿分，而爬跪能區(qū)離滿分還有較大差距。通過R軟件對三次評估的得分進行符號性檢驗，得出三次的評估結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上兩兩間存在顯著差異，存在顯著差異的次數(shù)達到13次，占比86.67%。全人療育現(xiàn)有動作能力康復(fù)前后結(jié)果分析如下。前：骨盆控制現(xiàn)有能力為——（指）交替半跪3下；下肢控制的現(xiàn)有能力為——連續(xù)蹲站2次。后：骨盆控制現(xiàn)有能力為——（指）交替半跪3下，還能交替半跪及用手比劃1到5；下肢控制的現(xiàn)有能力為——連續(xù)蹲站2次，還能扶地向后蹲走3步。日常生活自理能力康復(fù)前后結(jié)果顯示，除3、6、11、12、18項目得分無明顯變化外，其余各項目得分較康復(fù)前得分高，最高值達到滿分4分，康復(fù)后水平最低值為1分，沒有0分情況。從雷達圖可看出，個案在“衣”“行”“個人衛(wèi)生”方面占比較高，也最接近滿分水平，在“住”方面與滿分水平有較大差距。數(shù)據(jù)箱線圖表明，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，日常生活自理能力總體水平變化幅度較大，從0升到3分，到后期已經(jīng)整體處于2到3分的水平。

五、討論與建議

從康復(fù)后結(jié)果可看出，最高值達3分，最低值為1分，排除第一次評估的滿分情況，得到滿分項為14項，其中滿分項占比最高的是E能區(qū)，達35.7%，表明個案經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，在走跑跳方面已達到正常水平，而在仰臥位與俯臥位方面表現(xiàn)出很大的上升空間；從雷達圖可見，個案在A俯臥位和仰臥位能區(qū)的總體水平變化幅度最大?？祻?fù)訓(xùn)練后個案在交替半跪時除了完成原有動作外，還能用手比劃1到5以及扶地向后蹲走3步。結(jié)果表明：一方面，個案經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后沒有完全達到康復(fù)方案預(yù)定的中期目標，推測可能的影響因素有個案的身心發(fā)展水平、實際康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量、外在環(huán)境等；另一方面，表明原有的全人療育動作評估表的項目還可以更為精細化。從雷達圖可以看出，個案在“衣”“行”“個人衛(wèi)生”方面最接近滿分水平，可作為下一階段的短期或者中期訓(xùn)練目標，而在“住”方面離滿分還有較大差距，可以將其作為一個長期目標。

在感統(tǒng)訓(xùn)練室對個案粗大動作能力進行評估時，個案在動作康復(fù)訓(xùn)練期間只能保持2到3分鐘的專注度，如果不變換訓(xùn)練方式或?qū)ふ倚迈r點，訓(xùn)練效果會很差。要求家長跟進個案的康復(fù)訓(xùn)練，具體實施如何，較難明確。在今后的康復(fù)訓(xùn)練中，評估時首先要注意排除其他環(huán)境的干擾，評估期間，采取暫時隔離措施，盡可能避免外界的干擾；可以把訓(xùn)練任務(wù)再細分成幾個甚至多個小步子任務(wù)，細化目標，規(guī)定在1分鐘或者2分鐘內(nèi)完成，要合理使用強化物，并且注意變換著使用強化物；另外，訓(xùn)練器材的選擇要符合個案的胃口，同時要注意調(diào)動個案的多種感官參與到訓(xùn)練中，如在做跪走訓(xùn)練時，可以播放背景音樂，在交替蹲站時可以誘導(dǎo)個案比劃123等等。對于家長跟進的情況，專業(yè)康復(fù)人員要讓家長意識到家庭康復(fù)的重要作用，鼓勵其提高重視度，在康復(fù)訓(xùn)練前就把具體訓(xùn)練任務(wù)告知家長，并和個案的家長溝通，盡量把訓(xùn)練的過程進行錄像，以備分析，必要時可邀請專業(yè)的康復(fù)治療師對家長進行示范和指導(dǎo)。

根據(jù)本研究結(jié)果，制訂出個案下一階段的康復(fù)訓(xùn)練計劃：短期目標為個案在A能區(qū)的滿分次數(shù)要從現(xiàn)在的6次升到9次；中期目標為個案由現(xiàn)有水平交替半跪時能用手比劃1到5，能扶地向后蹲走3步到（指）交替半跪及發(fā)音數(shù)數(shù)1—10下（無語言能力一心數(shù)用）；長期目標為生活自理能力滿分得分次數(shù)由5次升到10次。本研究方向希望能為個案及家長帶來實際幫助并能為特殊教育康復(fù)提供該方面實踐研究的參考。

【參考文獻】

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