全科醫(yī)生轉崗培訓人員遠程學習狀況及需求調查分析

劉金龍，黃巧云，袁 丹，陳越超，張永光，孫美娜，殷建忠，李偉明

(1.昆明醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院/玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100；2.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院/云南省全科醫(yī)學培訓中心，云南 昆明 650500；3.云南省衛(wèi)生健康委員會科教處，云南 昆明 650200；4.云南省醫(yī)學信息研究所《衛(wèi)生軟科學》編輯部，云南 昆明 650031)

全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，在基層承擔預防保健、常見病、多發(fā)病的診療和健康管理等一體化服務[1]。全科醫(yī)生培養(yǎng)周期較長、綜合能力要求較高，通過轉崗培訓途徑培養(yǎng)全科醫(yī)生是解決基層全科醫(yī)生緊缺的有效措施。云南省受地理經(jīng)濟條件等限制，開展集中培訓面臨諸多困難，遠程學習兼具方便、快捷、經(jīng)濟等優(yōu)勢，是開展全科醫(yī)生轉崗培訓的有效途徑[2]。遠程學習直接影響到基層全科醫(yī)生轉崗培訓的成效。本研究對參加2015年度云南省全科醫(yī)生轉崗培訓遠程學習學員進行現(xiàn)場調查，了解學員的學習狀況及需求情況，發(fā)現(xiàn)遠程學習過程中存在的問題，為進一步完善全科醫(yī)生轉崗培訓的遠程教育、提升學習質量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

依據(jù)云南省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況和社會經(jīng)濟發(fā)展狀況將全省各州市分為3個層次，每個層次分別選取2個州市，共6個州市，分別為：第一層次：昆明市、玉溪市，第二層次：昭通市、普洱市，第三層次：紅河州、臨滄市。采取分層隨機整群抽樣法，抽取各州市參加2015年度全科醫(yī)生轉崗培訓的全部學員為調查對象，共300人。

1.2 調查方法

本研究運用自行設計的調查問卷《云南省全科醫(yī)生轉崗培訓遠程教育質量評價調查問卷》進行現(xiàn)場調查研究，內容主要包括：學員基本情況、學員每天參加遠程學習的情況、學員每天遠程學習的課時數(shù)、學員每天遠程學習課件數(shù)、學員在遠程學習過程中反饋的問題、學員對遠程學習知識的需求情況等。問卷由經(jīng)過培訓的調查人員統(tǒng)一發(fā)放，學員當場做答，調查員當場收回。

1.3 統(tǒng)計學方法

對收回的所有數(shù)據(jù)進行編碼，采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫進行雙錄入，使用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計描述采用構成比，完全隨機設計四格表資料及行×列表資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗對數(shù)據(jù)進行分析。

1.4 質量控制

現(xiàn)場調查前對調查人員進行嚴格培訓，統(tǒng)一問卷及調查方式，強調調查過程中的注意事項；及時整理問卷，認真核實并錄入數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 學員基本情況

本研究共發(fā)放調查問卷300份，收回有效問卷292份，有效率為97.33%。調查的292名學員中，屬昆明市的有81人，玉溪市27人，昭通市72人，普洱市50人，紅河州29人，臨滄市33人；男133人(45.55%)，女159人(54.45%)；年齡最小為18歲，最大為70歲，平均年齡(33.7±9.8)歲；本科及以上93人，專科160人，中專及以下39人；副高級及以上職稱10人，中職32人，初職132人，118人無職稱；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院211人，社區(qū)衛(wèi)生服務機構25人，其它機構56人；臨床醫(yī)生250人，公衛(wèi)醫(yī)生16人，婦幼保健人員12人，管理人員8人，其它崗位6人。

2.2 學員每天參加遠程學習情況

288名學員中(292名學員中，有4名學員此項調查信息缺失)，156名學員(占54.17%)每天參加遠程學習，132名學員(占45.83%)沒有每天參加遠程學習。除不同州(市)的學員每天參加遠程學習的差異具有統(tǒng)計學意義外(P<0.05)，其余不同性別、年齡、學歷、職稱、工作單位、工作崗位的學員每天參加遠程學習的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同特征學員每天參加遠程學習情況比較 n(%)

2.2.1 學員每天遠程學習課時數(shù)

283名學員中(292名學員中，9名此項調查信息缺失)，41名學員(占14.48%)每天學習≤1課時，124名學員(占43.81%)每天學習2～3課時，118名學員(占41.69%)每天學習≥4課時。不同州(市)、性別、年齡、工作單位、工作崗位的學員每天參加遠程學習課時數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.05)；不同學歷、職稱的學員每天參加遠程學習課時數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同特征學員每天參加遠程學習課時數(shù)比較 n(%)

2.2.2 學員每天遠程學習課件數(shù)

279名學員中(292名學員中有13名此項調查信息缺失)，33名學員(占11.82%)每天學習1～2個課件，86名學員(占30.82%)每天學習3～4個課件，69名學員(占24.73%)每天學習5～6個課件，91名學員(占32.61%)每天學習≥7個課件。不同州(市)的學員每天參加遠程學習課件數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.05)；不同工作性別、年齡、學歷、職稱、工作單位、工作崗位的學員每天參加遠程學習課件數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同特征學員每天遠程學習課件數(shù)比較 n(%)

續(xù)表3

特征例數(shù)1～2個3～4個5～6個≥7個Z/HP性別男12517(13.60)37(29.60)32(25.60)39(31.20)-0.510.61女15416(10.39)49(31.82)37(24.03)52(33.77)≤2912310(8.13)44(35.77)31(25.20)38(30.89)年齡/歲30-5915021(14.00)39(26.00)38(25.33)52(34.67)3.410.18≥6062(33.33)3(50.00)0(0.0)1(16.67)本科及以上907(7.78)27(30.00)24(26.67)32(35.56)學歷專科15619(12.18)52(33.33)36(23.08)49(31.41)1.690.43中專及以下337(21.21)7(21.21)9(27.27)10(30.30)副高及以上81(12.50)2(25.00)2(25.00)3(37.50)職稱中級295(17.24)8(27.59)5(17.24)11(37.93)0.280.96初級12915(11.63)39(30.23)31(24.03)44(34.11)無職稱11312(10.62)37(32.74)31(27.43)33(29.20)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20021(10.50)65(32.50)53(26.50)61(30.50)工作單位社區(qū)衛(wèi)生服務機構242(8.33)6(25.00)2(8.33)14(58.33)4.330.12其他5510(18.18)15(27.27)14(25.45)16(29.09)臨床醫(yī)生24227(11.16)74(30.58)66(27.27)75(30.99)公衛(wèi)醫(yī)生82(13.33)4(26.67)1(6.67)8(53.33)工作崗位婦幼保健人員113(27.27)3(27.27)0(0.00)5(45.45)3.500.48管理人員70(0.00)3(42.86)1(14.29)3(42.86)其他41(25.00)2(50.00)1(25.00)0(0.00)合計27933(11.82)86(30.82)69(24.73)91(32.61)

2.3 學員參加遠程學習反饋問題情況

針對學員學習過程中反饋的問題，本研究分別從不熟悉網(wǎng)絡平臺操作、課件畫面播放不清晰、網(wǎng)速過慢影響觀看等10個方面問題對學員進行了調查，結果：學習問題沒有實時指導、學習缺乏師生交流、網(wǎng)速過慢影響觀看為反饋最多的3種問題，見表4。

表4 學員參加遠程學習反饋問題

2.4 學員參加遠程學習需求情況

分別從臨床技能、臨床知識、公共衛(wèi)生知識等7個方面對學員進行遠程學習知識需求的調查，其中臨床知識、臨床技能、全科醫(yī)學理論排在遠程學習知識需求的前三位，見表5。

表5 學員遠程學習需求情況

3 討論

全科醫(yī)生制度的建立，是國家落實分級診療制度，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性，讓城鄉(xiāng)廣大居民獲得較為滿意的基本醫(yī)療服務，增強城鄉(xiāng)居民身心健康的重要保障[3，4]。作為擁有劃時代意義的全科醫(yī)生培訓[5]，原國家六部委在2010年聯(lián)合印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》中將全科醫(yī)生轉崗培訓作為培養(yǎng)全科醫(yī)生的途徑；此后原衛(wèi)生部印發(fā)了全科醫(yī)生轉崗培訓工作指導意見和轉崗培訓大綱等，進一步完善了培訓體系[6]。2011年國務院印發(fā)的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中明確指出，到2020 年國家將初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，將大力開展基層在崗全科醫(yī)生轉崗培訓作為解決基層急需全科醫(yī)生與規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)生周期較長之間的矛盾的主要措施之一[7]。自2010年起，上海、湖南、四川、云南等各省(市)陸續(xù)開展了全科醫(yī)生轉崗培訓工作，通過培訓提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生的技術水平及服務能力，很大程度上解決了農村及基層群眾看病難問題。作為全科醫(yī)生轉崗培訓重要組成部分的遠程學習，參加遠程學習的學員為達到學習目的需要積極主動的充分利用遠程學習的優(yōu)勢，根據(jù)自身學習情況合理掌握學習進度[8]，但是在實際學習過程中也暴露出一些亟待解決的問題。

3.1 遠程學習參與度有待提高

本研究顯示僅有156名學員(占54.17%)每天參加遠程學習，132名學員(占45.83%)未每天參加遠程學習，將近一半的學員未能循序漸進開展遠程學習，每天學習的學員在全部學員中占比較低。分析原因：參加培訓的大部分學員年齡偏大、專業(yè)存在偏差以及對國家全科醫(yī)生相關政策和制度不了解，認識不到培訓重要性，帶有盲目性和缺少學習主動性[5]。為此，有必要在遠程學習開始前對學員進行科學的前瞻性導向[9]，開展統(tǒng)一的培訓，使其能夠熟練掌握基本的網(wǎng)上學習技能；建立激勵機制，對在遠程學習過程中表現(xiàn)突出的學員給予表彰獎勵[10]。

3.2 遠程學習計劃有待合理化

本研究調查顯示283學員中，118名學員(占41.6%)每天學習≥4課時；279名學員中，91名學員(占32.61%)每天學習≥7個課件，每天學習課時數(shù)及課件數(shù)量偏多，影響學習效果。作為參加培訓的學員都是來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的在職人員，他(她)們學習的機會、知識的更新以及規(guī)范化的訓練較少[11]，制定科學、合理的學習計劃的能力不足；在“工學”矛盾成為影響遠程學習的主要因素事實下[12]，學員遠程學習多在下班后進行，學習時間過長，學習課件數(shù)過多，將影響遠程學習的效果。建議建立完善的工作支持系統(tǒng)，盡量減少學員的臨時性工作，保證學員能有充沛的精力完成既定的遠程學習計劃[13]；另外，在學習系統(tǒng)后臺設置每天最多學習課件數(shù)，同一天學習過的課件可重復播放多次學習，提升學習的效果。

3.3 遠程教育系統(tǒng)缺乏互動性

本研究顯示，參加云南省全科醫(yī)生轉崗培訓遠程學習的學員在學習過程中反饋的主要問題有：有學習問題時沒有得到教師的實時指導、缺乏師生交流、網(wǎng)速過慢影響觀看、缺乏集體學習氛圍等問題。說明相比傳統(tǒng)的教師面授形式的教學方式而言，線上教學缺乏溝通交流[14]。為此，有必要在遠程學習網(wǎng)絡平臺上設置留言及互動板塊，邀請授課老師、平臺管理人員針對學員學習過程中提出的問題及時給予反饋及解決，同時讓學員與學員之間加強交流、互相促進，提高學員參加遠程學習的興趣。

3.4 學習內容需要進一步豐富

全科醫(yī)生不僅需要具備專業(yè)系統(tǒng)的全科醫(yī)學知識及熟練的臨床操作技能，還需要擁有全科醫(yī)學的診療思維及判斷能力[15]。本研究顯示，學員最希望通過遠程學習獲得臨床知識、臨床技能、全科醫(yī)學的理論等知識，故應該緊扣《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓大綱(試行)》，在全科醫(yī)生轉崗培訓遠程學習系統(tǒng)中充實臨床基本理論、基本知識以及基本技能等內容。建議在學員進行遠程學習前，對學員進行初步評估，了解整個學習群體對全科醫(yī)學知識的掌握情況、存在的問題及學習需求，結合社區(qū)全科醫(yī)學工作的實際[16]，有針對性的豐富學習內容，如：加入強化臨床常用操作技術規(guī)范化的視頻培訓[17]；制定多樣化的學習方式，因學員不同情況安排多樣化的課程，實施個性化教學[18]，充分滿足學員的多樣化需求，做到理論與實踐相結合[19]。

3.5 缺少有效的學習監(jiān)管手段，學習效果評估困難

學員通過遠程網(wǎng)絡進行在線學習時，對于學習效果的評價更多的是依賴于自身在學習過程中的感受；由于缺乏對學員整個遠程學習過程的監(jiān)督及評價，不能客觀地反映學員遠程學習的效果，可嘗試引入第三方評估機制[20]，對學員的整個遠程學習過程實施全程監(jiān)督，學習結束后及時詳細地分析、評價、反饋全科醫(yī)生轉崗培訓遠程學習的實際效果，為全科醫(yī)生轉崗培訓政策的調整及優(yōu)化提供參考依據(jù)。