上海跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施情況分析

滕曉梅，廖祖達(dá)，朱麗莉，邵建華，陳 澍，劉 楊，劉華曄 程沛然

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

2014年，人社部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出，基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；2015年，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；2016年，全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。2017 年 3 月 5 日，李克強(qiáng)總理做政府工作報(bào)告時(shí)明確指出：“2017 年在全國(guó)推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算”[1]。此后，國(guó)家多次出臺(tái)相關(guān)文件和實(shí)施細(xì)則來保障跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的順利實(shí)施。截至2017年7月27日，全國(guó)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了98%以上的地市接入國(guó)家平臺(tái)，開通了4422家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正式上傳了78.21萬備案人員信息[2]。截至10月31日，在全國(guó)所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，全國(guó)跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到7688家，備案人數(shù)達(dá)到181萬人[3]。

上海作為第一批響應(yīng)國(guó)家號(hào)召的地區(qū)[4]，積極研發(fā)網(wǎng)絡(luò)接口，與國(guó)家平臺(tái)對(duì)接，于2017年7月正式開通跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，通過半年多的工作，實(shí)施情況分析如下。

1 整體實(shí)施情況

1.1 上海作為參保地

截至2017年12月31日，上海作為參保地，上海參保人員在外地跨省就醫(yī)實(shí)施結(jié)算涉及江蘇、浙江、四川、北京、山東、重慶、廣東、安徽、陜西、湖南、江西、遼寧、海南、貴州、河北、河南、福建、廣西、天津、云南等20個(gè)省份。

上海參保人員在外地跨省就醫(yī)實(shí)施結(jié)算省份分布及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r見表1，結(jié)算人次最多的為江蘇省，結(jié)算2932人次，結(jié)算人次分布占比84.6%，結(jié)算費(fèi)用總額約為4574萬元，所占費(fèi)用比例最高；其次為浙江省，結(jié)算378人次，結(jié)算人次分布占比10.9%；最少的為福建、廣西、天津、云南，均只結(jié)算了1人次。上海參保人員異地就醫(yī)主要去向?yàn)榻K和浙江，就醫(yī)結(jié)算人次最高不到3000人。上述省份中，醫(yī)保基金支付比例最高的為廣西省，高達(dá)92.9%；其次為云南90%；再次為天津82.8%；最低的為貴州，報(bào)銷比例為57.7%。

上述20個(gè)省份結(jié)算人次共計(jì)3464人次，醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)約5347萬元，醫(yī)?；鹬Ц都s4233萬元，整體報(bào)銷比例達(dá)79.2%。

1.2 上海作為就醫(yī)地

截至2017年12月31日，上海作為就醫(yī)地，共接收外地跨省就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算患者24,948人次，涉及29個(gè)省份，包括：浙江、安徽、江蘇、江西、新疆、山東、福建、黑龍江、貴州、湖北、河南、遼寧、陜西、重慶、陜西、甘肅、湖南、四川、內(nèi)蒙古、河北、吉林、天津、廣西、寧夏、海南、北京、廣東、青海、云南等。

上海接收外地跨省就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算患者的省份分布及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r見表2。上述省份中，結(jié)算人次最多的為浙江省，結(jié)算8200人次，結(jié)算人次分布占比32.9%，結(jié)算費(fèi)用總額約為2.33億元，所占費(fèi)用比例最高；其次為安徽省，結(jié)算3927人次，結(jié)算人次分布占比15.7%，結(jié)算費(fèi)用總額約為9876萬元；江蘇省位列第三，3106人次，分布占比12.4%；最少的為海南、北京、廣東、青海、云南，均低于60人次。

上述省份中，醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叩氖》轂樗拇?，高達(dá)75.7%；其次為廣西74.6%；再次為陜西73.3%；最低的為寧夏，報(bào)銷比例為52.9%。

醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)約65,857萬元醫(yī)保基金支付約3.95億元，整體報(bào)銷比例為59.9%。

表1 上海參保人員在外地跨省就醫(yī)實(shí)施結(jié)算省份分布及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r

表2 上海接收外地跨省就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算患者的省份分布及醫(yī)保基金支付情況

根據(jù)表1、表2可以看出，上海作為擁有全國(guó)最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)地區(qū)之一，轉(zhuǎn)外就診患者較少，其中大部分為異地居住或者旅游產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，上海吸引了不少來自全國(guó)各地的患者，涉及全國(guó)大部分省份，而其中大部分患者來自浙江、安徽、江蘇、江西，均為長(zhǎng)三角區(qū)域；參保地為新疆的患者也較多，大部分是新疆知青回滬，長(zhǎng)期居住在上海的患者，這部分的患者數(shù)量相對(duì)比較穩(wěn)定。異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算功能開通以后，長(zhǎng)三角地區(qū)患者大量涌入上海，“就醫(yī)地管理”將大大增加醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作量。

醫(yī)?；鹬Ц侗壤侵富颊叽舜吾t(yī)保基金支付額度/此次醫(yī)療費(fèi)用總額，比例差距很大的原因有二：一是地域差異，醫(yī)療政策各不相同，醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，醫(yī)保待遇也有較大差別；二是與患者病種有關(guān)，不同病種使用的治療手段不一致，產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用和非醫(yī)保費(fèi)用的比例也會(huì)有較大差異，如何協(xié)調(diào)控制這種比例的差異是我們后續(xù)將要深入研究的問題。

2 上海市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢交易情況

2.1 總體情況

2017年12月1日-2018年3月19日，上海市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)作為就醫(yī)地共發(fā)起交易403,027筆，其中查詢類交易246,530筆，共報(bào)錯(cuò)59,742次。出現(xiàn)的錯(cuò)誤類型依次為：備案錯(cuò)誤、待遇錯(cuò)誤、報(bào)文錯(cuò)誤、業(yè)務(wù)錯(cuò)誤、重復(fù)登記、費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤、未發(fā)現(xiàn)參保地服務(wù)、參保省平臺(tái)異常等，詳見表3。

表3 上海市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)錯(cuò)誤信息匯總表

可以看出，備案錯(cuò)誤是報(bào)錯(cuò)的主要問題。異地醫(yī)保系統(tǒng)的工作人員對(duì)系統(tǒng)操作不熟練導(dǎo)致備案信息不完整、備案信息時(shí)效性錯(cuò)誤等，加強(qiáng)培訓(xùn)是當(dāng)務(wù)之急。還有一個(gè)出錯(cuò)比較多的是患者的賬戶問題，包括欠費(fèi)、個(gè)人賬戶異常等，這其實(shí)也涉及到異地醫(yī)保人員的工作常規(guī)，在幫助患者備案時(shí)，應(yīng)提醒其賬戶情況，以免患者就醫(yī)時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤，無法實(shí)施異地結(jié)算，避免患者兩地奔波。

2.2 交易成功率情況

2017年12月1日-2018年3月19日期間，外省來上海異地就醫(yī)交易情況成功率的統(tǒng)計(jì)，共涉及北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、四川、貴州、云南、山西、甘肅、青海、寧夏、新疆、新疆兵團(tuán)30個(gè)省份或地區(qū)，詳見表4。現(xiàn)場(chǎng)異地就醫(yī)人數(shù)43,595人，交易次數(shù)403,027人次，交易成功次數(shù)343,285人次，成功率為85.18%。

其中成功率高于90%的省份或地區(qū)有：新疆兵團(tuán)、遼寧、海南、天津，成功率較高的這些省份或地區(qū)，要么醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)較為簡(jiǎn)單，如天津、新疆兵團(tuán)，均為一級(jí)統(tǒng)籌；要么是實(shí)施跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算較早的地區(qū)，有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，如海南省是較早開展異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)、與其他省份或統(tǒng)籌區(qū)簽訂異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)最多的省份[5]。由此可見，要提高聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的成功率，需要各個(gè)省份不斷積累和完善，包括統(tǒng)一工作制度流程和系統(tǒng)開發(fā)修正。

表4 外省來上海異地就醫(yī)交易成功率情況

3 總結(jié)和建議

3.1 上?？缡【歪t(yī)概況

上海參保人員異地就醫(yī)主要去向?yàn)榻K和浙江，上海接收外地跨省就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算患者的省份分布中，主要來自浙江、安徽、江蘇、江西，符合上海城市“面向全國(guó)，服務(wù)長(zhǎng)三角”的醫(yī)療定位，成為長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)療中心。

上海市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)作為就醫(yī)地，備案錯(cuò)誤是報(bào)錯(cuò)的主要原因。跨省就診的患者需要“先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)”，盡管全國(guó)各省市實(shí)施了跨省醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，但具體實(shí)施情況卻大不相同，在一些地區(qū)轉(zhuǎn)診成功率較低。主要存在轉(zhuǎn)診操作不規(guī)范、患者繳費(fèi)賬戶異常、參保省平臺(tái)異常、重復(fù)登記等問題。

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是市縣級(jí)統(tǒng)籌，各個(gè)統(tǒng)籌地的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷藥品、報(bào)銷額度不盡相同。為避免就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金，同時(shí)確保參保地與就醫(yī)地醫(yī)保資金往來順暢，避免出現(xiàn)拖欠情況，人社部與財(cái)政部共同研究建立了“先預(yù)付、后清算”的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，并指導(dǎo)各省份建立跨省異地就醫(yī)財(cái)政專戶。人社部根據(jù)前幾年跨省醫(yī)療費(fèi)用支出情況，用兩個(gè)月的支出金額作為預(yù)付款項(xiàng)，通過財(cái)務(wù)專戶進(jìn)行相互預(yù)撥款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期每月結(jié)算，統(tǒng)一由國(guó)家平臺(tái)進(jìn)行省際清算[6]?？缡【歪t(yī)的直接結(jié)算涉及不同的核算單位，需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)作為支撐。

3.2 建議

3.2.1 縮短社?？ㄖ谱髦芷?，簡(jiǎn)化發(fā)放流程

社會(huì)保障卡技術(shù)含量較高，第三代社?？ò松绫７?wù)、人才服務(wù)、工傷認(rèn)定、個(gè)人基本信息、個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)信息、就業(yè)扶持政策補(bǔ)貼以及常見的銀聯(lián)卡金融功能等，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)一卡通，由省級(jí)統(tǒng)一制作，需要經(jīng)過縣級(jí)申報(bào)、合作銀行開戶、生成制卡信息等多個(gè)流程，周期相對(duì)較長(zhǎng)[7]。建議建設(shè)網(wǎng)上申報(bào)平臺(tái)，或者由省級(jí)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)直接讀取數(shù)據(jù)，無需縣級(jí)申報(bào)，簡(jiǎn)化制作流程，比如與公安系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)讀取參保人身份信息和數(shù)碼電子照片、自動(dòng)銀行開戶等。

3.2.2 擴(kuò)大社?？ǜ采w面，增強(qiáng)宣傳力度

申辦社會(huì)保障卡的人員，因?yàn)閰⒈Ｐ畔㈠e(cuò)誤、數(shù)碼電子照片沒有上傳、身份證信息過期、繳費(fèi)賬戶異常、開戶行登記信息不對(duì)等各種原因，造成開戶失敗，這些情況均需要與參保人反復(fù)核對(duì)，過程比較緩慢；另外還有大量的參保人員沒有社?？ǎ瑢?dǎo)致社會(huì)保障卡的覆蓋面比較低。建議增強(qiáng)宣傳力度，尤其是管理層級(jí)較多的省份，最好印制統(tǒng)一的宣傳資料，將辦理要點(diǎn)一一列出，便于參保人員申辦時(shí)有所準(zhǔn)備。

3.2.3 出臺(tái)配套政策，鼓勵(lì)各地區(qū)提高辦事效率

因參保地醫(yī)療政策各不相同，醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，區(qū)域間和部門間利益分割難以協(xié)調(diào)。有些參保地為了減少基金支出，嚴(yán)格限制跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，或者不給予辦理跨省異地就醫(yī)備案。當(dāng)前，我國(guó)跨省就醫(yī)結(jié)算的覆蓋速度，沿海地區(qū)更快一點(diǎn)，這與屬地化管理有正相關(guān)性。因?yàn)檠睾５貐^(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，醫(yī)保待遇普遍較高，跨省就醫(yī)的結(jié)算報(bào)銷比例也相對(duì)較高，即使比省內(nèi)就醫(yī)比例低一點(diǎn)，參保人員也普遍接受。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)不那么發(fā)達(dá)的地區(qū)，本身的報(bào)銷比例就不高，如果按照沿海地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，則無法承受。同時(shí)，跨省就醫(yī)還存在醫(yī)療資金外流的現(xiàn)象，對(duì)本省的醫(yī)療資源是不利的，導(dǎo)致其對(duì)于辦理異地就醫(yī)備案缺乏動(dòng)力，甚至產(chǎn)生阻力[8]。建議國(guó)家在出臺(tái)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，出臺(tái)相應(yīng)配套政策，比如一些政策傾斜和醫(yī)療資源支持，逐步提高各省市的醫(yī)療水平，縮小醫(yī)療資源差異。

3.2.4 簡(jiǎn)化備案手續(xù)，縮短備案時(shí)間

備案錯(cuò)誤是報(bào)錯(cuò)的主要問題。異地醫(yī)保系統(tǒng)的工作人員對(duì)系統(tǒng)操作不熟練導(dǎo)致備案信息不完整、備案信息時(shí)效性錯(cuò)誤等。建議優(yōu)化備案流程，簡(jiǎn)化備案手續(xù)，擴(kuò)大申請(qǐng)渠道，除了為參保人員提供電話咨詢和專窗服務(wù)外，充分利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等新模式，還可以利用人社部官方網(wǎng)站、手機(jī)APP、支付寶城市服務(wù)等多種備案渠道，做到身份信息自動(dòng)識(shí)別匹配，縮短備案時(shí)間，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的“互聯(lián)網(wǎng)+人社”的服務(wù)新模式。

3.2.5 協(xié)調(diào)各地醫(yī)保，制定應(yīng)急流程

針對(duì)異地醫(yī)保的結(jié)算流程，涉及市醫(yī)保平臺(tái)和參保地醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)狀，建議由市人社部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各級(jí)各地市醫(yī)保系統(tǒng)，并定期統(tǒng)計(jì)各節(jié)點(diǎn)系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)的頻次和處理時(shí)長(zhǎng)數(shù)據(jù)，便于督促結(jié)算報(bào)錯(cuò)頻率較高的地市盡量降低醫(yī)保結(jié)算報(bào)錯(cuò)頻率[9]。當(dāng)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算出現(xiàn)異常時(shí)，建議各省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌制定應(yīng)急處理流程，并發(fā)布通知醫(yī)院是否按自費(fèi)結(jié)算以及處理流程操作，避免患者長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)或占用窗口資源，改善參保人的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.2.6 開發(fā)監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控

“就醫(yī)地管理”將大大增加北京、上海等高質(zhì)量醫(yī)療資源密集型城市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作量，建議增設(shè)人手、規(guī)范管理，開發(fā)監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)不合理情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，減少人力成本。

3.2.7 利用現(xiàn)代化手段，加強(qiáng)宣傳力度

以上海三甲醫(yī)院的醫(yī)保辦公室為例，自開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，經(jīng)常碰到咨詢：如還未開通異地就醫(yī)功能直接要求聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、持異地社保卡看門診、詢問如何激活異地社?？?、異地結(jié)算的報(bào)銷比例多少等等，增加了醫(yī)保辦的工作量。相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)跨省就醫(yī)政策的宣傳力度，用通俗易懂的語(yǔ)言來解釋政策。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者只知道可以持社?？缡【歪t(yī)，但對(duì)于細(xì)節(jié)不甚了解，尤其是實(shí)際操作過程中復(fù)雜的手續(xù)會(huì)給一些文化程度較低、信息獲得能力不足以及年齡較大的參保人帶來很大的困難，導(dǎo)致患者多次往返參保地和就醫(yī)地，以及社保部門、銀行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等[10]。對(duì)此，建議充分利用各種媒體手段，在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛宣傳，并強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)，使更多的參保人受益。