適時腹主動脈球囊阻斷術在兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中的應用價值研究

韓煜雯，鄭艷莉，韓 云，薛莉莉

前置胎盤是產(chǎn)婦圍生期嚴重出血和子宮切除的主要原因。由于近10年來我國初次剖宮產(chǎn)率較高，同時國家二胎政策的全面開放，產(chǎn)科醫(yī)生將不得不面臨一個嚴重臨床問題——兇險型前置胎盤。兇險型前置胎盤是由CHATTOPADHYAY等［1］于1993年首次提出，其定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕切口處，常伴有胎盤植入，是導致產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，常并發(fā)休克和彌漫性血管內凝血（DIC）等嚴重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦及嬰兒生命，因此，制定個性化的治療方案，減少兇險型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中出血、降低子宮切除率、改善妊娠結局一直是產(chǎn)科醫(yī)生關注的重點。因此，本研究對兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中預防性應用腹主動脈球囊阻斷術，以探討該手術方式在兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）單胎妊娠；（2）既往有剖宮產(chǎn)史；（3）妊娠滿28周后分娩，本次剖宮產(chǎn)終止妊娠；（4）兇險型前置胎盤伴胎盤植入：①剖宮產(chǎn)術前超聲或MRI檢查高度懷疑兇險型前置胎盤伴胎盤植入（見圖1～2），②剖宮產(chǎn)術中所見（見圖3）及術后病理明確診斷。選取2013年1月—2017年7月于南通市第一人醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)分娩的符合納入標準的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦28例。

1.2 分組情況 在剖宮產(chǎn)術前充分告知產(chǎn)婦腹主動脈球囊阻斷術手術風險、手術方式，根據(jù)產(chǎn)婦自愿原則進行分組，其中14例產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術前適時應用腹主動脈球囊阻斷術（球囊阻斷術組），14例產(chǎn)婦因不定的介入操作風險、術中術后不可預料的并發(fā)癥及對腹主動脈球囊阻斷術效果的質疑而拒絕行腹主動脈球囊阻斷術，要求直接剖宮產(chǎn)術（對照組）。產(chǎn)婦均簽署手術知情同意書。本研究已通過南通市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 方法 兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術均由同一組高年資產(chǎn)科醫(yī)師完成，腹主動脈球囊阻斷術于數(shù)字減影血管造影（DSA）手術室由同一位介入科醫(yī)師完成。

圖1 兇險型前置胎盤伴胎盤植入MRI圖像Figure1 MRI image of pernicious placenta previa with placenta accreta

圖2 兇險型前置胎盤伴胎盤植入B超圖像Figure2 B-ultrasound image of pernicious placenta previa with placenta accreta

圖3 兇險型前置胎盤伴胎盤植入手術圖像Figure3 Image of a woman with pernicious placenta previa and placenta accreta during cesarean delivery

球囊阻斷術組：剖宮產(chǎn)術前，產(chǎn)婦在床位醫(yī)生、護士的陪同下于DSA手術室行腹主動脈球囊放置，常規(guī)消毒鋪單、局部麻醉后，采用seldinger穿刺右股動脈，成功后置入12 F血管鞘，鞘內注射500 U肝素，將直徑4.5 cm順應性球囊插至腹主動脈下端，注入造影劑12 ml，球囊充盈，造影證實腹主動脈下端血流臨時球囊導管內注入肝素1 000 U，抽閉球囊，將球囊導管固定后（見圖4），將產(chǎn)婦送手術室。全身麻醉后，由高年資產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，胎兒娩出并斷臍后，向腹主動脈球囊內注入0.9%氯化鈉溶液充盈球囊，阻斷腹主動脈，一次阻斷時間不能超過15 min，每15 min抽閉球囊1 min。產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)術中情況，決定進一步手術方式及釋放球囊時機。剖宮產(chǎn)術后，介入科及產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦術后出血情況，決定是否行子宮動脈或髂內動脈栓塞術。術畢拔除球囊導管。

對照組：根據(jù)剖宮產(chǎn)術中出血情況、胎盤植入深度及范圍，采用局部縫扎、子宮動脈結扎術、宮腔填塞等進行止血，必要時予以子宮切除術。

兩組產(chǎn)婦術后均于重癥監(jiān)護室觀察至病情平穩(wěn)后安返產(chǎn)科病房。

1.4 觀察指標 比較兩組產(chǎn)婦的一般資料、手術情況、手術相關指標（手術時間、術中出血量、總共輸血量、手術前后血紅蛋白水平差值）、術后及妊娠結局〔分娩孕周、術后住院時間、術后活化部分凝血活酶時間（APTT）、術后D-二聚體水平、子宮切除率、新生兒窒息率〕。術中出血量按容積法和稱重法進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、剖宮產(chǎn)術次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、距前次分娩時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

圖4 腹主動脈球囊阻斷術術中影像Figure4 Image of temporary balloon occlusion of the abdominal aorta during cesarean delivery

2.2 兩組產(chǎn)婦手術情況及手術相關指標比較 球囊阻斷術組產(chǎn)婦術中腹主動脈被暫時性阻斷，手術野清晰，14例產(chǎn)婦中4例為胎盤穿透植入膀胱，請泌尿外科醫(yī)師予膀胱修補術；6例產(chǎn)婦抽閉球囊恢復血液供應后仍有新鮮出血，根據(jù)術中情況，其中5例剖宮產(chǎn)術后行子宮動脈栓塞術，1例行子宮切除術；其余8例釋放球囊后未見新鮮出血。對照組7例產(chǎn)婦行雙側子宮動脈結扎術+宮腔填塞術，其中7例因處理后子宮仍出血，行子宮切除術。

球囊阻斷術組產(chǎn)婦術中出血量、總共輸血量少于對照組，手術前后血紅蛋白水平差值小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組產(chǎn)婦術后及妊娠結局比較 球囊阻斷術組產(chǎn)婦均成功放置球囊。兩組產(chǎn)婦分娩孕周、術后APTT、術后D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；球囊阻斷術組產(chǎn)婦術后住院時間短于對照組，子宮切除率、新生兒窒息率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（s）Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（s）Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

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表2 兩組產(chǎn)婦手術相關指標比較（s）Table2 Comparison of the surgical indicators between the two groups

表2 兩組產(chǎn)婦手術相關指標比較（s）Table2 Comparison of the surgical indicators between the two groups

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表3 兩組產(chǎn)婦術后及妊娠結局比較Table3 Comparison of the maternal and neonatal outcome after cesarean delivery between the two groups

3 討論

3.1 兇險型前置胎盤的危害及診斷 在我國，約有一半的孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，隨著國家二孩政策的全面放開，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩人數(shù)迅速增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也相應上升［2］。在兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)婦中，約90%術中出血量超過3 000 ml，10% 超過 10 000 ml［3］，且部分兇險型前置胎盤產(chǎn)婦需切除子宮，或因大出血導致多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，對產(chǎn)婦的身、心及家庭均帶來不可估量的傷害。因此，有效地控制及減少患者剖宮產(chǎn)術中及術后出血，降低子宮切除率、改善母嬰結局是治療兇險型前置胎盤的根本目的。子宮切除術雖然減少了術中出血量及其術后并發(fā)癥發(fā)生率，但是使患者喪失了生育能力，同時因為切除子宮（來自子宮的血供缺失）對卵巢的內分泌功能也造成一定的影響，降低了患者術后的生活質量。因此，妊娠期盡早發(fā)現(xiàn)并診斷兇險型前置胎盤，有針對性地制定個性化治療方案，減少兇險型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中出血率、降低子宮切除率、改善妊娠結局一直是產(chǎn)科醫(yī)生的關注熱點。

目前產(chǎn)前診斷兇險型前置胎盤主要依靠臨床表現(xiàn)和輔助檢查。當既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在妊娠中、晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應該警惕前置胎盤的發(fā)生，需結合輔助檢查，如超聲、磁共振成像（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）和血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）等生化指標及內鏡檢查等。AFP和HCG的特異性不高，僅可作為篩查手段；內鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結腸的患者，故影像學檢查是臨床上診斷兇險型前置胎盤最常用也最有價值的輔助檢查手段。產(chǎn)前超聲能有效診斷兇險型前置胎盤伴胎盤植入，其包括產(chǎn)前二維彩色多普勒超聲及三維彩色能量成像。根據(jù)超聲影像學特點，可制定超聲評分系統(tǒng)評估兇險型前置胎盤的兇險程度，預測術中出血風險，可有針對性地完成術前評估、手術時機的選擇及術前準備［4］；MRI檢查軟組織分辨率高，成像角度任意，成像視野大，受腸氣、骨骼、母體體型（肥胖）及操作者技巧等因素的影響較小，尤其在胎盤位于子宮后壁及羊水過少的情況下依然能夠清晰顯示胎盤形態(tài)、位置。因此當MRI聯(lián)合超聲檢查，特別是聯(lián)合三維彩色能量成像檢查時，可提高兇險型前置胎盤的早期診斷率，綜合分析兇險型前置胎盤的風險程度、胎盤植入深度，探討全面、及時、有效的個體化治療方案。

3.2 適時腹主動脈球囊阻斷術在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術中的應用價值 近年隨著介入技術的成熟，特別是在兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血中腹主動脈球囊阻斷術的應用得到越來越多人的關注。ANGSTMANN等［5］收集了2001—2009年行剖宮產(chǎn)的兇險型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血行全子宮切除的產(chǎn)婦平均出血量達4 517 ml；兇險型前置胎盤產(chǎn)婦術中出現(xiàn)出血無法控制時，常選擇全子宮切除術，而產(chǎn)婦常難以接受切除子宮、過早失去生育能力及其相應功能，因此保留子宮及人體器官的完整性是其最強烈的愿望，而介入治療，特別是腹主動脈球囊阻斷術使得這一愿望有可能實現(xiàn)。

腹主動脈球囊阻斷術是近年新興發(fā)展起來的介入手術，其操作過程簡單、易行，有介入操作經(jīng)驗的介入科醫(yī)師均能完成，目前在外科已廣泛應用，同時有研究表明，腹主動脈球囊阻斷術的阻斷時間＜60 min是安全的，如需長時間阻斷時可間歇恢復血流，一般不會造成動脈壁及下肢缺血壞死［6］。本研究結果顯示，雖然兩組產(chǎn)婦手術時間比較在統(tǒng)計學分析上無差異，但適時的在剖宮產(chǎn)術前應用腹主動脈球囊阻斷術，可使剖宮產(chǎn)術中出血少，視野清晰，保證剖宮產(chǎn)術有條不紊地進行；同時還可以減少兇險型前置胎盤術中出血量及總共輸血量，降低兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦的子宮切除率及新生兒窒息率，在一定程度上改善了兇險型前置胎盤產(chǎn)婦的妊娠結局，提高了新生兒存活率，充分地肯定了適時腹主動脈球囊阻斷術在兇險型前置胎盤伴胎盤植入治療中的應用。目前考慮球囊放置的部位阻斷平面必須位于腎動脈遠端的腹主動脈［7］。腹主動脈阻斷時間不宜過長，MASAMOTO等［8］研究顯示，胎盤植入產(chǎn)婦預防性放置腹主動脈球囊時間達80 min，其術中、術后均未發(fā)生相關的并發(fā)癥。本研究中單次阻斷時間均未超過15 min，球囊阻斷術組產(chǎn)婦術后均未有下肢靜脈栓塞、肺栓塞、凝血功能障礙、多器官衰竭等相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，這與術后密切觀察產(chǎn)婦下肢皮膚情況、皮膚溫度、足背動脈搏動情況，術后時常鼓勵產(chǎn)婦翻身、適當床邊活動并進行下肢按摩和客觀靜脈血栓栓塞癥（VTE）評分，并根據(jù)客觀VTE評分指導物理或藥物預防血管栓塞有關。

綜上所述，適時腹主動脈球囊阻斷術可減少兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中出血量、總共輸血量及子宮切除術率，改善妊娠結局，但球囊釋放后，仍有產(chǎn)后出血的風險，需聯(lián)合子宮動脈栓塞術等介入治療來進一步改善其妊娠結局。下一步本研究小組將擴大研究樣本量、擴大腹主動脈球囊阻斷術的應用范圍，將腹主動脈球囊阻斷術應用于剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦，以減少產(chǎn)后出血，改善妊娠結局；加強對腹主動脈球囊阻斷術安全性、放射性的研究和效果宣傳，同時結合妊娠期MRI、超聲對兇險型前置胎盤兇險程度的聯(lián)合評估，早期診斷、及時干預，根據(jù)聯(lián)合評估結果制定個體化治療方案，適時地在剖宮產(chǎn)術前應用腹主動脈球囊阻斷術，更好地評價腹主動脈球囊阻斷術在剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠，特別是兇險型前置胎盤伴胎盤植入中的應用價值。

作者貢獻：韓煜雯進行文章的構思與設計；韓煜雯、鄭艷莉進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂；薛莉莉負責部分數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)整理；韓煜雯、韓云進行統(tǒng)計學處理和結果分析與解釋；韓云進行文章語言的潤色以及摘要的翻譯和英文修訂；鄭艷莉負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。