《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》解讀

張豪鋒，張 軍

2018年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》（以下簡(jiǎn)稱2018版指南）［1］。2018版指南對(duì)2011年8月ESC發(fā)布的《妊娠期心血管疾病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱2011版指南）［2］做了重要更新和補(bǔ)充。妊娠期心血管疾病發(fā)病率為1%～4%，病死率約為5%［3］。高血壓是最常見的妊娠期心血管疾病，占妊娠總數(shù)的5%～10%，先天性心臟病在西方國家妊娠期心血管疾病中最常見（占75%～82%），風(fēng)濕性瓣膜病在非西方國家中較常見（占56%～89%）［4-6］。2006—2008年英國孕產(chǎn)婦死亡最常見的原因有猝死、圍生期心肌病、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死［7-10］。因此，2018版指南仍強(qiáng)調(diào)妊娠期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和妊娠期管理是非常重要的，尤其是對(duì)于妊娠前就存在心血管疾病的女性。2018版指南更加重視妊娠期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和妊娠期管理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，以期通過簡(jiǎn)明扼要的建議來滿足臨床工作者的需求。內(nèi)容上，2018版指南仍然將妊娠期心血管疾病分為先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞八章詳解；并單設(shè)一章總結(jié)妊娠期心血管藥物，評(píng)價(jià)常用藥的妊娠期安全性；2018版指南再次強(qiáng)調(diào)了妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，呼吁多學(xué)科治療，并首次將該內(nèi)容單列小節(jié)，詳細(xì)論述了“妊娠-心臟團(tuán)隊(duì)”的相關(guān)內(nèi)容。此外，由于缺乏前瞻性隨機(jī)研究，2018版指南中的建議大多與證據(jù)級(jí)別C相對(duì)應(yīng)。2018版指南增加了“證據(jù)的不足之處”部分并單列成章，從而為未來的研究提供了新的方向?，F(xiàn)將2018版指南的重點(diǎn)部分解讀如下，以期為國內(nèi)的臨床工作提供借鑒。

1 妊娠期心血管疾病的診斷

妊娠期心血管疾病的診斷主要靠病史、臨床表現(xiàn)、查體以及輔助檢查。通過仔細(xì)詢問病史和全面查體可以發(fā)現(xiàn)大部分疾病，輔助檢查主要包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線、CT、MRI檢查。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是妊娠期首選的影像學(xué)檢查方法，對(duì)任何不明原因的或有新發(fā)心血管疾病體征或癥狀的孕婦均建議行超聲心動(dòng)圖檢查（ⅠC級(jí)）。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查相對(duì)安全，但是有導(dǎo)致孕婦嘔吐/誤吸和腹壓突然增加的風(fēng)險(xiǎn)，并且需要對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)。妊娠期心電圖檢查的結(jié)果需要與妊娠期生理變化所導(dǎo)致的異常相鑒別。對(duì)于既往存在或發(fā)作過的心律失?；颊撸ㄊ倚孕膭?dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)），妊娠期應(yīng)該行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，對(duì)于已經(jīng)確診心臟病并計(jì)劃妊娠的患者應(yīng)該行運(yùn)動(dòng)測(cè)試。2018版指南建議對(duì)于已知妊娠、無癥狀的疑似心臟病患者行次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（心率達(dá)到80%預(yù)測(cè)最大心率的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)），目前尚無證據(jù)表明該測(cè)試會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。胸部X線、CT檢查也常用于心臟病的診斷，但考慮到該檢查輻射對(duì)胎兒的影響，僅在十分必要的情況下應(yīng)用。MRI檢查則因?yàn)獒徳煊皠┰谌焉锲谑褂玫陌踩杂袪?zhēng)議，應(yīng)盡量避免，尤其是在妊娠前3個(gè)月，僅在其他非侵入性診斷措施不夠充分時(shí)使用。心導(dǎo)管檢查為一種侵入性檢查方法，常用于介入治療過程中，很少用于診斷。

2 妊娠前咨詢和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2018版指南建議已知或可疑有先天性或獲得性心血管疾病和主動(dòng)脈疾病的女性妊娠前均需要接受妊娠前咨詢和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ⅠC級(jí)）［11］。對(duì)于確診妊娠期心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的、專業(yè)的產(chǎn)科和心臟科中心接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作管理（ⅠC級(jí)）。父母合并心血管疾病的胎兒出現(xiàn)遺傳性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)（3%～50%）明顯高于父母沒有心血管疾病的胎兒（約1%）［12-13］，其中馬凡綜合征、肥厚型心肌病、長QT綜合征的遺傳風(fēng)險(xiǎn)為50%，應(yīng)行基因檢測(cè)產(chǎn)前篩查［14］。2018版指南建議對(duì)于有下列情形的患者應(yīng)考慮行遺傳咨詢和父母基因檢測(cè)：（1）有已確診的遺傳性肺動(dòng)脈高壓（PAH）或肺靜脈阻塞疾病。（2）心肌病和離子通道病，其中心肌病的基因檢測(cè)不適用于擴(kuò)張型心肌病的產(chǎn)前診斷，只有在專家進(jìn)行詳細(xì)的臨床和家族評(píng)估后認(rèn)為有必要時(shí)才進(jìn)行。（3）有與基因異常相關(guān)的先天性心臟?。ㄈ珏F干畸形、左房室畸形），患兒有發(fā)育遲緩、智力低下等特征，或其他非心臟性先天性疾病癥狀時(shí)，如馬凡綜合征或其他遺傳性胸主動(dòng)脈疾?。℉TAD）、22q11缺失等。（4）胸主動(dòng)脈異常。（5）有家族史。

2018版指南建議對(duì)所有育齡期心臟病婦女在妊娠前后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用改良版世界衛(wèi)生組織孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險(xiǎn)分類法（mWHO）對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類（ⅠC級(jí)）（見表1）［4］。與2011版指南［2］相比，2018版指南更加突出強(qiáng)調(diào)了mWHO在心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的臨床應(yīng)用。mWHOⅠ級(jí)為低危患者，未發(fā)現(xiàn)孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，母親心血管事件發(fā)生率低（2.5%～5.0%），可以妊娠；mWHOⅡ級(jí)為中?；颊撸袐D死亡風(fēng)險(xiǎn)輕度增加，母親心血管事件發(fā)生率為5.7%～10.5%，可根據(jù)具體情況考慮妊娠；mWHO Ⅲ級(jí)為高危患者，孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，母親心血管事件發(fā)生率為19.0%～27.0%；mWHO Ⅳ級(jí)為極高?；颊?，孕婦病死率高，母親心血管事件發(fā)生率高達(dá)40.0%～100.0%，一旦妊娠應(yīng)考慮終止妊娠［15］。其中mWHO Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者妊娠期及分娩期應(yīng)就診于具備產(chǎn)科和心臟科的醫(yī)療中心，并增加妊娠期產(chǎn)檢次數(shù)，詳見表1。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家制定的《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)（2016）》（以下簡(jiǎn)稱2016國內(nèi)專家共識(shí)）［16］中妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容也是參考了WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類法，并結(jié)合中國育齡期女性心血管疾病的特點(diǎn)及我國國情，規(guī)定了不同分級(jí)心血管疾病的孕產(chǎn)婦應(yīng)該到相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院診治的管理制度。該共識(shí)使得心臟病孕產(chǎn)婦分層管理更加規(guī)范、有序、安全、有效。2016國內(nèi)專家共識(shí)［16］將心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分5級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)），其中Ⅴ級(jí)具有極高的孕婦病死率和嚴(yán)重母兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，屬于妊娠禁忌證，一旦妊娠需考慮終止妊娠；若繼續(xù)妊娠需充分告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)；妊娠期需在具有良好心臟?？频娜?jí)甲等綜合醫(yī)院或?qū)嵙?qiáng)大的心臟監(jiān)護(hù)中心就診。2016國內(nèi)專家共識(shí)［16］將任何原因?qū)е碌妮p度肺動(dòng)脈高壓〔＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕歸屬于Ⅲ級(jí)（孕婦病死率中度增加或母兒并發(fā)癥重度增加），中度肺動(dòng)脈高壓（50～80 mm Hg）歸屬于Ⅳ級(jí)（需行專家咨詢，如果繼續(xù)妊娠需告知風(fēng)險(xiǎn)并需要產(chǎn)科和心臟科專家在妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況），重度肺動(dòng)脈高壓（＞80 mm Hg）歸屬于Ⅴ級(jí)（屬妊娠禁忌證，如果妊娠需討論終止妊娠問題）。而2018版指南中指出任何原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓，無論壓力高低均屬于最高分級(jí)的Ⅳ級(jí)，一旦妊娠需討論終止妊娠。

表1 mWHO心血管疾病女性妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（2018版指南）Table1 mWHO risk scores for women with cardiovascular disease

3 妊娠-心臟團(tuán)隊(duì)

經(jīng)專家評(píng)估后確認(rèn)有中度或高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)的女性（即mWHOⅡ～Ⅲ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)）應(yīng)于具有經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的診治中心行妊娠前咨詢、妊娠期和分娩期管理。該團(tuán)隊(duì)的最低要求是擁有具備妊娠合并心血管疾病高危妊娠管理經(jīng)驗(yàn)的心臟病專家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。此外，根據(jù)具體情況，團(tuán)隊(duì)還應(yīng)包括遺傳學(xué)、心胸外科、兒科心臟病、胎兒醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生，新生兒科、血液科、?？谱o(hù)士，肺部疾病專家和其他適當(dāng)?shù)娜?。該團(tuán)隊(duì)同時(shí)應(yīng)負(fù)責(zé)其他醫(yī)院患者的會(huì)診工作。

2016國內(nèi)專家共識(shí)［16］中也強(qiáng)調(diào)對(duì)妊娠合并心臟病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，高危患者應(yīng)接受多學(xué)科診治和妊娠期監(jiān)管；該共識(shí)參考WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類法，結(jié)合中國育齡期婦女心臟病疾病譜的特點(diǎn)制訂了適合中國婦女的妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表，明確了不同疾病醫(yī)院承擔(dān)不同程度妊娠合并心臟病診治任務(wù)的分層管理制度，從而保障心臟病孕婦可以得到產(chǎn)科、心臟?？频榷鄬W(xué)科的共同管理。

妊娠前已確診有心臟病的患者應(yīng)行妊娠前咨詢，評(píng)估疾病及妊娠風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)就診不同級(jí)別的醫(yī)院或醫(yī)療中心，并增加妊娠期隨訪次數(shù)，2018版指南推薦高危妊娠合并心血管疾病患者（即mWHOⅢ、Ⅳ級(jí)）應(yīng)至少每月評(píng)估1次病情及心功能。妊娠期新發(fā)現(xiàn)的心臟病患者應(yīng)由心臟科和產(chǎn)科醫(yī)師共同診治，及時(shí)明確診斷、評(píng)估母兒可能的并發(fā)癥，決定是否繼續(xù)妊娠及規(guī)范妊娠期監(jiān)管，必要時(shí)給予必要的妊娠期干預(yù)措施。針對(duì)妊娠期心血管疾病母親的妊娠期干預(yù)措施主要包括藥物治療、介入治療（最佳時(shí)機(jī)為妊娠第4個(gè)月）和體外循環(huán)下心臟手術(shù)（最佳時(shí)機(jī)為妊娠13～28周）。藥物治療需充分考慮母親和胎兒兩方面因素，介入治療僅在十分必要時(shí)實(shí)施，且必須有腹部屏蔽措施。雖然妊娠期體外循環(huán)下心臟手術(shù)的母親病死率與非妊娠期病死率相似，但考慮到較高的胎兒病死率（0～20%），2018版指南建議僅在藥物治療或介入治療失敗和母親生命受到威脅時(shí)才實(shí)施心臟手術(shù)。妊娠＞26周時(shí)應(yīng)該考慮在體外循環(huán)下心臟手術(shù)前先行剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠≥28周時(shí)應(yīng)考慮在體外循環(huán)下心臟手術(shù)前分娩；并推薦妊娠24～37周在體外循環(huán)下心臟手術(shù)前給予完整療程的皮質(zhì)類固醇治療（ⅠC級(jí)）（12 mg，肌肉注射，1次/12 h，共2次）。妊娠期心血管疾病患者分娩方式的選擇應(yīng)充分評(píng)估母親疾病，2018版指南建議大部分心臟病患者應(yīng)首選經(jīng)陰道分娩（ⅠC級(jí)）（出血量少，感染、靜脈血栓及栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低）；有心臟病的孕婦應(yīng)在妊娠40周時(shí)考慮引產(chǎn)（Ⅱa C級(jí)）；建議嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（包括艾森曼格綜合征）患者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；對(duì)于口服抗凝劑、急性難治性心力衰竭、嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病患者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

4 妊娠和心血管疾病

4.1 先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓 大部分先天性心臟病患者在妊娠前已確診，有機(jī)會(huì)獲得充分的妊娠前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，此類患者大多可以很好地耐受妊娠，妊娠風(fēng)險(xiǎn)主要取決于心臟病的類型和心室功能、心功能分級(jí)和左右心腔或大血管間分流情況。先天性心臟病母親的心血管并發(fā)癥發(fā)生率低（＜10%），多見于復(fù)雜性心臟病，且妊娠期出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的患者產(chǎn)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高［17］；并發(fā)癥中子癇前期多見；子代并發(fā)癥主要包括流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒死亡。

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓屬于高危妊娠，孕產(chǎn)婦病死率高（16%～30%），尤其是未經(jīng)治療的、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者（中位死亡時(shí)間為2.8年）［18-19］，主要死亡原因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓危象、肺栓塞、右心衰竭。孕產(chǎn)婦死亡的高危因素為：嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、住院時(shí)間晚、全身麻醉。因此2018版指南建議肺動(dòng)脈高壓患者避免妊娠（Ⅲ B級(jí)），一旦發(fā)現(xiàn)妊娠應(yīng)盡早終止妊娠。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為輕度肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后較好，嚴(yán)重的妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者病死率極高，死因主要是肺動(dòng)脈高壓危象、多臟器功能衰竭、心力衰竭［20-22］。妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)嚴(yán)格避孕，一旦妊娠應(yīng)盡快終止，且妊娠早、中期終止妊娠與妊娠晚期終止妊娠的孕產(chǎn)婦病死率有明顯差異［20-22］。此類患者應(yīng)由包含肺動(dòng)脈高壓專家在內(nèi)的心臟-產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)給予多學(xué)科管理，給予積極治療。多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該針對(duì)患者的具體情況制定妊娠期管理方案，增加隨訪次數(shù)，妊娠晚期應(yīng)至少每周檢查1次，且每次就診均需要充分評(píng)估病情，包括血氧飽和度、右心功能等。

2018版指南建議右心導(dǎo)管檢查用于確診肺動(dòng)脈高壓，其可以在妊娠期進(jìn)行，但有非常嚴(yán)格的適應(yīng)證（ⅠC級(jí)）；建議慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的孕婦使用治療劑量的低分子肝素（LMWH）（Ⅰ C級(jí)）；對(duì)正在接受靶向治療的肺動(dòng)脈高壓患者，應(yīng)考慮停用有胚胎毒性的藥物，并充分考慮停藥風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa C級(jí)）；對(duì)于既往未治療的肺動(dòng)脈高壓孕婦應(yīng)考慮開始治療（Ⅱa C級(jí)）。

2018版指南建議右心室體循環(huán)、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)、心功能不全〔射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%〕、重度右房室反流的患者禁忌妊娠（Ⅱa C級(jí)）；建議Fontan循環(huán)患者妊娠期應(yīng)考慮抗凝治療（Ⅱa C級(jí)）；建議有癥狀的Ebstein畸形患者、血氧飽和度＜85%或心力衰竭患者禁止妊娠（Ⅱa C級(jí)）；對(duì)于血氧飽和度＜85%的Fontan循環(huán)患者，不建議妊娠（Ⅲ C級(jí)）。

4.2 主動(dòng)脈疾病 有些遺傳因素異常會(huì)影響患者的主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)進(jìn)而形成主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，包括遺傳相關(guān)的胸主動(dòng)脈疾?。℉TAD）、馬凡綜合征、二葉式主動(dòng)脈瓣、特納綜合征、Loeys Dietz綜合征等。因此2018版指南建議所有主動(dòng)脈異?；颊咝栊腥焉锴白稍円粤私庵鲃?dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ C級(jí)）。

主動(dòng)脈疾病患者妊娠屬于高危妊娠，孕產(chǎn)婦病死率較高，風(fēng)險(xiǎn)因素包括高血壓和高齡，妊娠期出現(xiàn)胸痛的患者均需要考慮主動(dòng)脈疾病可能。主動(dòng)脈夾層多發(fā)生于妊娠晚期（50%）和產(chǎn)后早期（33%），主動(dòng)脈夾層患者或有主動(dòng)脈夾層病史的患者應(yīng)避免妊娠（Ⅲ C級(jí)）。

馬凡綜合征患者在妊娠期出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層剝離的風(fēng)險(xiǎn)約為3%，其風(fēng)險(xiǎn)因素是主動(dòng)脈直徑。主動(dòng)脈直徑＞45 mm的馬凡綜合征患者發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)避免妊娠；主動(dòng)脈直徑為40～45 mm的患者則應(yīng)同時(shí)考慮其他因素，如家族史、主動(dòng)脈內(nèi)徑增長速度等；即使主動(dòng)脈直徑＜40 mm，患者仍有1%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生主動(dòng)脈夾層［23-24］。因此2018版指南建議已確診或可疑主動(dòng)脈疾病的患者在妊娠前行全主動(dòng)脈CT/MRI檢查（ⅠC級(jí)）；建議二葉式主動(dòng)脈瓣患者在妊娠前行升主動(dòng)脈影像學(xué)檢查（Ⅰ C級(jí)）。具備下列情況的患者應(yīng)避免妊娠：升主動(dòng)脈直徑＞45 mm、有主動(dòng)脈夾層或猝死家族史且主動(dòng)脈直徑＞40 mm的馬凡綜合征患者、Loeys Dietz綜合征患者；升主動(dòng)脈直徑＞50 mm的二葉式主動(dòng)脈瓣患者；主動(dòng)脈大小指數(shù)（ASI）＞25 mm/m2的特納綜合征患者；所有的血管型Ehlers-Danlos綜合征患者。

2018版指南建議有主動(dòng)脈夾層病史或基因檢測(cè)結(jié)果有主動(dòng)脈夾層傾向的患者妊娠期應(yīng)嚴(yán)格控制血壓（ⅠC級(jí)）。升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者妊娠期每4～12周行超聲心動(dòng)圖檢查，產(chǎn)后6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖（ⅠC級(jí)）。所有主動(dòng)脈疾病孕婦需在經(jīng)驗(yàn)豐富、具備開展心臟手術(shù)條件的醫(yī)療中心分娩（Ⅰ C級(jí)）。分娩方式的選擇應(yīng)考慮主動(dòng)脈直徑和病史，升主動(dòng)脈內(nèi)徑＜40 mm的患者可以經(jīng)陰道分娩（Ⅰ C級(jí)），升主動(dòng)脈內(nèi)徑＞45 mm和既往有主動(dòng)脈夾層病史的患者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)（Ⅱa C級(jí)）。當(dāng)主動(dòng)脈直徑＞45 mm且增長迅速時(shí)，可考慮妊娠期行預(yù)防性手術(shù)治療（Ⅱa C級(jí)）。若胎兒可存活，應(yīng)考慮在妊娠期心臟手術(shù)前分娩（Ⅱa C級(jí)）。對(duì)于主動(dòng)脈直徑40～45 mm的患者，應(yīng)考慮硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰道分娩，盡量縮短第二產(chǎn)程（Ⅱa C級(jí)），也可以考慮剖宮產(chǎn)術(shù)（Ⅱb C級(jí)）。

4.3 心臟瓣膜病 育齡期的心臟瓣膜病通常是由風(fēng)濕性心臟病引起，主要包括狹窄和關(guān)閉不全。妊娠期的血流動(dòng)力學(xué)變化使得瓣膜狹窄比瓣膜關(guān)閉不全的妊娠風(fēng)險(xiǎn)更高。2018版指南建議對(duì)所有已知或可疑心臟瓣膜疾病的孕婦行產(chǎn)前評(píng)估（超聲心動(dòng)圖和產(chǎn)前咨詢）（ⅠC級(jí)）。妊娠期凝血機(jī)制的改變會(huì)使有機(jī)械瓣膜孕婦在妊娠期出現(xiàn)一些特殊的問題，其中抗凝治療管理是重點(diǎn)。

對(duì)于左房室狹窄患者，心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為33%～50%；除此以外還有可能出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動(dòng)（＜10%）、血栓栓塞事件，甚至死亡（西方國家病死率為0～3%）［25-27］。2018版指南建議對(duì)瓣口面積＜1.0 cm2的左房室狹窄患者行妊娠前干預(yù)后再妊娠（ⅠC級(jí)），2011版指南［2］中該推薦級(jí)別為Ⅱ類；瓣口面積＜1.5 cm2的左房室狹窄患者可以考慮行妊娠前干預(yù)（Ⅱa C級(jí)）；對(duì)于有癥狀或合并有肺動(dòng)脈高壓的左房室狹窄的孕婦，應(yīng)限制其活動(dòng)，并推薦服用選擇性β1-受體阻滯劑（Ⅰ B級(jí)），當(dāng)β-受體阻滯劑對(duì)緩解充血癥狀無效時(shí)推薦使用利尿劑（Ⅰ B級(jí)）；建議左房室狹窄患者妊娠期使用肝素或維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防心房顫動(dòng)、左心房血栓的形成（Ⅰ C級(jí)）；對(duì)癥狀嚴(yán)重、藥物治療后肺動(dòng)脈壓仍＞50 mm Hg的左房室狹窄患者應(yīng)考慮行經(jīng)皮左房室分離術(shù)（Ⅱa C級(jí)）。

嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者出現(xiàn)下列情形之一時(shí)應(yīng)行妊娠前干預(yù)：（1）有癥狀（Ⅰ B級(jí)）；（2）左心室功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%（Ⅰ C級(jí)）；（3）運(yùn)動(dòng)測(cè)試過程中出現(xiàn)癥狀（Ⅰ C級(jí)）。對(duì)于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄和癥狀嚴(yán)重的孕婦，妊娠期應(yīng)考慮行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（Ⅱa C級(jí)）；對(duì)于瓣膜關(guān)閉不全的患者，出現(xiàn)癥狀時(shí)建議使用藥物治療，若癥狀明顯或瓣膜病變嚴(yán)重，應(yīng)在妊娠前行手術(shù)治療（Ⅰ C級(jí)）；有生育要求的年輕女性患者可考慮選擇生物瓣膜置換（Ⅱa C級(jí)）；對(duì)于已置換了機(jī)械瓣膜的患者，2018版指南建議妊娠12～36周口服抗凝藥物治療，妊娠期調(diào)整抗凝藥需在醫(yī)院進(jìn)行（Ⅰ C級(jí)）?？诜S生素K拮抗劑的患者妊娠期應(yīng)每周或每2周監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。妊娠36周開始使用普通肝素（UFH）（監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間≥參考值2倍）或低分子肝素（LMWH）（每周監(jiān)測(cè)抗Ⅹa因子水平）替代口服抗凝藥物治療（Ⅰ C級(jí)）。LMWH的目標(biāo)劑量為：服藥4～6 h后抗Ⅹa因子水平達(dá)到0.8～1.2 U/L或1.0～1.2 U/ml。UFH應(yīng)持續(xù)使用至分娩前4～6 h。若出血量不多，需在產(chǎn)后4～6 h恢復(fù)使用UFH（Ⅰ C級(jí)）；若在分娩發(fā)動(dòng)時(shí)正在口服維生素K拮抗劑，或者停服VKA時(shí)間尚＜2周，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)（Ⅰ C級(jí)）。

如果在妊娠前3個(gè)月時(shí)服用的華法林劑量＜5 mg/d（或苯丙香豆素＜3 mg/d或新抗凝劑＜2 mg/d），妊娠期可持續(xù)口服藥物治療（Ⅱa C級(jí)）。若華法林劑量＞5 mg/d（或苯丙香豆素＞3 mg/d或新抗凝＞2 mg/d），則應(yīng)考慮在妊娠6～12周使用UFH或LMWH治療（Ⅱa C級(jí)）。

4.4 冠狀動(dòng)脈疾病 與同年齡的非妊娠女性相比，妊娠增加了急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（3～4倍），危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常、子癇前期、多胎妊娠、輸血、產(chǎn)后出血、血栓、產(chǎn)后感染。妊娠晚期和產(chǎn)后早期易發(fā)生自發(fā)性冠脈綜合征相關(guān)的急性心肌梗死。妊娠合并急性冠脈綜合征的診斷需要心電圖、超聲心動(dòng)圖、血清肌鈣蛋白檢測(cè)；主要的鑒別診斷包括肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和子癇前期；并發(fā)癥包括心源性休克/心力衰竭（38%）、心律失常（12%）、復(fù)發(fā)性心絞痛/急性心肌梗死（20%）、孕產(chǎn)婦死亡（7%）和胎兒死亡（7%）［28］。妊娠期需要包括急診科、產(chǎn)科和心臟科醫(yī)生等多學(xué)科協(xié)作管理。2018版指南推薦的藥物治療中低劑量阿司匹林是安全的，且效果較好；氯吡格雷僅在十分必要時(shí)可以短時(shí)間使用；重組組織纖溶酶原激活物不經(jīng)過胎盤，但是有胎盤下出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2018版指南建議妊娠期ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療首選介入治療，及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，并植入血管支架（Ⅰ C級(jí)）；低危的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者以保守治療為主（Ⅱa C級(jí)）；有風(fēng)險(xiǎn)的非ST段抬高急性冠脈綜合征（包括非ST段抬高型心肌梗死）患者應(yīng)考慮介入治療（Ⅱa C級(jí)）。

妊娠合并冠脈綜合征患者的分娩時(shí)機(jī)需因人而異，優(yōu)先選擇經(jīng)陰道分娩。但是，對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病的治療不應(yīng)該因?yàn)榉置涠七t。2018版指南建議急性心肌梗死后至少2周再分娩，隨訪時(shí)間至少3個(gè)月，不建議服用抗血小板藥物的患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（Ⅲ C級(jí)）。

4.5 心肌病 妊娠相關(guān)心肌病的病因包括獲得性疾病和遺傳性疾病，如擴(kuò)張型心肌病、圍生期心肌病、中毒性心肌病、肥厚型心肌病等。其中，圍生期心肌病表現(xiàn)為繼發(fā)于左心室收縮功能受損的心力衰竭，發(fā)生在妊娠末期和產(chǎn)后早期，大多為產(chǎn)后確診；超聲心動(dòng)圖為首選檢查方法，可見LVEF＜30%、左心室顯著擴(kuò)張（左心室舒張末期內(nèi)徑≥6 cm）；此類患者預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)道孕產(chǎn)婦病死率為2%～24%［29-31］。因此，在LVEF恢復(fù)到50%～55%之前應(yīng)避免再次妊娠。擴(kuò)張型心肌病主要為遺傳相關(guān)性心肌病，大部分患者在妊娠前已確診。妊娠合并肥厚型心肌病發(fā)病率＜1∶1 000，此類患者通?？梢院芎玫啬褪苋焉?，文獻(xiàn)報(bào)道孕產(chǎn)婦病死率為0.5%［32-34］。妊娠前有癥狀的患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無癥狀患者，主要包括舒張功能障礙、嚴(yán)重的左心室流出道梗阻［35-36］。已經(jīng)開始口服β-受體阻滯劑的患者妊娠期可以繼續(xù)服用該藥物。2018版指南建議所有的圍生期心肌病和擴(kuò)張型心肌病患者就再次妊娠時(shí)疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行妊娠前咨詢（Ⅰ C級(jí)），LVEF恢復(fù)參考范圍以前應(yīng)避免妊娠（ⅢC級(jí)）。圍生期心肌病和嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)，溴隱亭可考慮用于回奶治療和促進(jìn)圍生期心肌病患者左心功能恢復(fù)（Ⅱb B級(jí)）。對(duì)于肥厚型心肌病患者，2018版指南建議采用與非妊娠期女性一樣的風(fēng)險(xiǎn)分層方法（Ⅰ C級(jí)），當(dāng)出現(xiàn)流出道梗阻或心律失常時(shí)應(yīng)考慮使用β-受體阻滯劑（Ⅱa C級(jí)），當(dāng)存在持續(xù)性心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮使用心臟復(fù)律（Ⅱa C級(jí)）。

4.6 心律失常 快速性心律失常，尤其是心房顫動(dòng)，是妊娠期較常見的心律失常，尤其高發(fā)于高齡孕婦和既往有先天性心臟病的女性。心房顫動(dòng)（27/100 000）和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（22/100 000～24/100 000）是除了室性期前收縮以外最常見的心律失常［37］。妊娠期癥狀加重的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速通常可以被藥物很好地控制，很少發(fā)生危及生命的心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。

指南將妊娠合并心律失常的孕婦分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)（危及生命），詳見表2（Ⅰ C級(jí)）。中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者需要有包括心律失常專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同會(huì)診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。2018版指南建議高風(fēng)險(xiǎn)患者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，且應(yīng)在具備心胸手術(shù)功能的手術(shù)室進(jìn)行，產(chǎn)后根據(jù)情況必要時(shí)轉(zhuǎn)往心臟監(jiān)護(hù)病房。

表2 妊娠合并心律失常的孕婦分娩風(fēng)險(xiǎn)（ 2018版指南）Table2 Risk of delivery in pregnant women with arrhythmia

對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，2018版指南建議首選迷走神經(jīng)刺激，其次為腺苷靜脈用藥（ⅠC級(jí)），在其急診轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可考慮使用β1-受體阻滯劑（Ⅱa C級(jí)）；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速和預(yù)激心動(dòng)過速，建議立即進(jìn)行心電復(fù)律（Ⅰ C級(jí)）；在結(jié)構(gòu)正常的穩(wěn)定性心動(dòng)過速患者中，可考慮使用伊布替利特或氟卡胺終止心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)（Ⅱb C級(jí)）；對(duì)于室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)的長期管理（藥物治療），2018版指南推薦使用β1-受體阻滯劑或維拉帕米預(yù)防靜息狀態(tài)未發(fā)作心動(dòng)過速的患者發(fā)作（Ⅰ C級(jí)），推薦使用氟卡胺或普羅帕酮預(yù)防預(yù)激綜合征患者發(fā)作（Ⅰ C級(jí)）。2018版指南推薦使用選擇性β-受體阻滯劑控制心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過速的心室率（Ⅰ C級(jí)），如果失敗可考慮使用地高辛和維拉帕米（Ⅱa C級(jí)）；如果藥物無效或難以耐受，可考慮使用導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱa C級(jí)）；對(duì)于持續(xù)不穩(wěn)定和穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速，建議立即進(jìn)行電復(fù)律（ⅠC級(jí)）；對(duì)于室性心動(dòng)過速患者，建議妊娠前植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）。如果在妊娠期出現(xiàn)適應(yīng)證，建議任何時(shí)候均可在超聲引導(dǎo)下行ICD植入，尤其是妊娠超過8周時(shí)（Ⅰ C級(jí)）。對(duì)于長QT綜合征或兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速患者，2018版指南建議在妊娠期和產(chǎn)后口服β-受體阻滯劑（Ⅰ C級(jí)）；對(duì)于伴有嚴(yán)重癥狀的特發(fā)性、持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者，推薦使用β-受體阻滯劑或維拉帕米（Ⅰ C級(jí)）。由于缺乏有關(guān)妊娠期使用抗心律失常藥物的醫(yī)學(xué)證據(jù)，妊娠期應(yīng)權(quán)衡利弊，充分告知可能存在的胎兒毒性或胎兒心律失常風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用抗心律失常藥物。

4.7 高血壓 妊娠期高血壓仍然是孕產(chǎn)婦死亡及胎兒、新生兒并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。母體風(fēng)險(xiǎn)主要包括胎盤早剝、卒中、多臟器功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；胎兒風(fēng)險(xiǎn)主要是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（25%的子癇前期患者）、早產(chǎn)（27%的子癇前期患者）、胎死宮內(nèi)（4%的子癇前期患者）［38］。

妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠期重復(fù)測(cè)量血壓（間隔≥15 min）收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg。血壓 140～159/90～109 mm Hg為輕度高血壓，血壓≥160/110 mm Hg為重度高血壓。主要包括：（1）慢性高血壓，妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)的高血壓，通常會(huì)持續(xù)至產(chǎn)后42 d以上，且可能存在蛋白尿；（2）妊娠期高血壓，妊娠20周以后發(fā)病，血壓通常在產(chǎn)后42 d以內(nèi)恢復(fù)正常；（3）子癇前期，妊娠期高血壓伴有明顯蛋白尿（＞0.3 g/24 h或ACR≥30 mg/mmol），常導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限及早產(chǎn)，唯一有效的治療方法是分娩；（4）慢性高血壓同時(shí)合并妊娠期高血壓和蛋白尿；（5）未分類的高血壓，妊娠20周后首次記錄血壓并診斷高血壓，需要產(chǎn)后42 d時(shí)重新評(píng)估。

2018版指南指出孕婦均應(yīng)在妊娠早期查尿蛋白以及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠前存在的腎臟疾病，并在妊娠后半期進(jìn)行子癇前期的篩查，有中度或高度子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)從妊娠12周開始口服阿司匹林（100～150 mg/d），直至妊娠36～37周（Ⅰ A級(jí)）。其中子癇前期的高風(fēng)險(xiǎn)包括以下任一項(xiàng)：（1）妊娠期高血壓史；（2）慢性腎病；（3）自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂綜合征；（4）1型或2型糖尿?。唬?）慢性高血壓。子癇前期的中度風(fēng)險(xiǎn)包括以下任一項(xiàng)：（1）首次妊娠；（2）年齡≥40歲；（3）妊娠間隔10年以上；（4）首次就診時(shí)BMI≥35 kg/m2；（5）子癇前期家族史；（6）多胎妊娠。

2018 版指南建議血壓 140～150/90～95 mm Hg的妊娠期高血壓患者只有在出現(xiàn)臟器功能損害或癥狀時(shí)才開始使用藥物治療，否則，只有當(dāng)收縮壓≥150 mm Hg或舒張壓≥95 mm Hg時(shí)才建議使用藥物治療（Ⅰ C級(jí)）。孕婦收縮壓≥170 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg是非常危險(xiǎn)的緊急狀態(tài)，建議孕婦立即住院接受治療（Ⅰ C級(jí)）。2018版指南推薦甲基多巴（B級(jí)）、拉貝洛爾（C級(jí)）和鈣拮抗劑（C級(jí)）用于治療妊娠期高血壓（Ⅰ類），其中甲基多巴是唯一一個(gè)經(jīng)臨床研究證實(shí)了妊娠期安全性的降壓藥物。對(duì)于子癇前期患者，若出現(xiàn)視覺障礙或凝血障礙等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)盡快分娩（Ⅰ C級(jí)），若出現(xiàn)肺水腫則推薦靜脈滴注硝酸甘油（Ⅰ C級(jí)）。對(duì)于嚴(yán)重的高血壓，2018版指南推薦靜脈使用拉貝洛爾或口服甲基多巴或硝苯地平（Ⅰ C級(jí)），不推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）及直接腎素抑制劑治療。除藥物治療以外，控制體質(zhì)量也是很重要的妊娠期干預(yù)措施之一，指南建議妊娠前肥胖的孕婦（BMI≥30 kg/m2）妊娠期體質(zhì)量增加量不超過6.8 kg（Ⅱa C級(jí)）。2018版指南建議妊娠期高血壓或輕度子癇前期患者在妊娠37周分娩（Ⅰ B級(jí)）。

5 小結(jié)

與2011版指南［2］相比，2018版指南更簡(jiǎn)明扼要，更強(qiáng)調(diào)其在臨床中的應(yīng)用，且明確指出推薦使用mWHO風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法對(duì)此類患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。妊娠合并心血管疾病病因多樣、復(fù)雜，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦健康。因國內(nèi)尚無此類疾病指南頒布，但具有心血管疾病的患者生存至育齡期或妊娠期新發(fā)心血管疾病越來越多，可以參考2018版指南，結(jié)合2016國內(nèi)專家共識(shí)，對(duì)此類患者實(shí)施妊娠前咨詢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和妊娠期的多學(xué)科協(xié)作管理，以期提高此類患者的妊娠期診治水平、有效降低此類孕產(chǎn)婦病死率。

總之，妊娠合并心血管疾病嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦健康，妊娠風(fēng)險(xiǎn)高，需要包括多學(xué)科協(xié)作管理提高此類患者妊娠期管理質(zhì)量、降低此類患者病死率。隨著我國“二孩”政策的實(shí)施，40歲以上孕產(chǎn)婦將越來越多，妊娠合并心血管疾病患者也會(huì)越來越多，我國尚未有相關(guān)指南，該指南對(duì)臨床工作具有很好的參考價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：張豪鋒進(jìn)行資料收集整理，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張軍進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

附：《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》（以下簡(jiǎn)稱2018版指南）與2011年《妊娠期心血管疾病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱2011版指南）推薦不同之處（更新和新增加）如下更新的Ⅰ類推薦：

（1）建議按照改良WHO（mWHO）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有合并有心血管疾病的育齡期女性進(jìn)行妊娠前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南更加突出強(qiáng)調(diào)了mWHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類法的臨床應(yīng)用）。

（2）建議對(duì)瓣口面積＜1.0 cm2的左房室狹窄患者進(jìn)行妊娠前干預(yù)（C級(jí)）；（與2011版指南中的Ⅱ類推薦相比，2018版指南提升了推薦級(jí)別至Ⅰ類推薦）。

（3）建議對(duì)需要低劑量抗凝治療的患者從妊娠中期開始使用維生素K拮抗劑（VKA）治療，直到妊娠36周（C級(jí)）；低劑量VKA定義為：華法林每日劑量＜5 mg、苯丙香豆素每日劑量＜3 mg、醋硝香豆素每日劑量＜2 mg?！?011版指南推薦需要低劑量抗凝治療的患者在妊娠中、晚期使用口服抗凝藥直到妊娠36周，2018版指南則根據(jù)抗凝劑的劑量（低劑量、高劑量）不同而分別給出不同的建議〕。

（4）建議對(duì)預(yù)激綜合征患者使用氟卡胺或普羅帕酮預(yù)防室上性心動(dòng)過速的發(fā)生（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南刪除了“索他洛爾”）。

（5）建議對(duì)所有妊娠患者使用低分子量肝素（LMWH）預(yù)防和治療靜脈血栓（B級(jí)）；建議LMWH劑量按照體質(zhì)量計(jì)算（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018指南建議高?；颊邔⑵胀ǜ嗡兀║FH）更換為LMWH，并介紹了根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算LMWH劑量的方法）。

（6）對(duì)于使用LMWH或UFH的孕婦，建議監(jiān)測(cè)抗-Xa因子水平或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）（每周檢測(cè)1次）并調(diào)整藥物劑量（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018指南不同之處在于建議調(diào)整LMWH或UFH的劑量應(yīng)在分娩前36 h內(nèi)完成）。

新增加的Ⅰ類推薦：

（1）建議進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查來確診肺動(dòng)脈高壓。這項(xiàng)檢查可以在妊娠期進(jìn)行，但有非常嚴(yán)格的適應(yīng)證（C級(jí)）；

（2）對(duì)于有慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的孕婦，建議使用治療劑量的LMWH（C級(jí)）；

（3）對(duì)于肺栓塞患者，建議僅在嚴(yán)重低血壓或休克時(shí)進(jìn)行溶栓治療（C級(jí)）；

（4）對(duì)于有高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的女性，建議在分娩前至少36 h將LMWH轉(zhuǎn)換為UFH，并在計(jì)劃分娩

前4～6 h停用UFH；局部麻醉前APTT應(yīng)正常（C級(jí)）；

（5）對(duì)于使用LMWH治療的低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)女性，建議在最后1次LMWH治療 24 h后進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)（C級(jí)）；

（6）對(duì)于計(jì)劃妊娠并需要進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)治療的女性，建議至具有產(chǎn)科、心臟科團(tuán)隊(duì)的中心進(jìn)行妊娠前咨詢并選擇人工瓣膜類型（C級(jí)）；

（7）建議機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的孕婦在具有產(chǎn)科、心臟科團(tuán)隊(duì)的中心接受妊娠期管理（C級(jí)）。

更新的Ⅱ類推薦：

（1）對(duì)于藥物治療失敗、難以耐受的室上性心動(dòng)過速患者應(yīng)考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南提高了導(dǎo)管消融術(shù)的推薦級(jí)別，2011版指南中此內(nèi)容推薦級(jí)別為Ⅱb，2018版指南中此內(nèi)容推薦級(jí)別為Ⅱa）。

（2）對(duì)于超聲檢查結(jié)果是陰性的孕婦應(yīng)考慮使用磁共振造影診斷靜脈血栓（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南用超聲成像代替了D-二聚體檢測(cè)，因?yàn)槭苋焉镉绊?，妊娠期D-二聚體的結(jié)果是不可靠的）。

新增加的Ⅱ類推薦：

（1）對(duì)于未治療的肺動(dòng)脈高壓孕婦，應(yīng)考慮啟動(dòng)初始化治療（Ⅱa C級(jí)）；

（2）對(duì)于有主動(dòng)脈夾層病史的孕婦，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（Ⅱa C級(jí)）；

（3）對(duì)于馬凡綜合征和其他可遺傳的胸主動(dòng)脈疾病患者，孕期應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑治療（Ⅱa C級(jí)）；

（4）所有合并有心血管疾病的孕婦應(yīng)考慮在妊娠40周行引產(chǎn)術(shù)（Ⅱa C級(jí)）；

（5）對(duì)于圍生期心肌病患者，溴隱亭可考慮用于回奶治療和促進(jìn)左心功能恢復(fù)（Ⅱb B級(jí)）。

更新的Ⅲ類推薦：

（1）基于前食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分類的決策不再被推薦（C級(jí)）；（2011版指南推薦所有藥物均使用FDA的A-X分類）。

（2）不建議具有嚴(yán)重主動(dòng)脈擴(kuò)張疾病的患者妊娠（可遺傳的胸主動(dòng)脈疾病，例如馬凡綜合征（主動(dòng)脈直徑＞45 mm），二葉式主動(dòng)脈瓣（主動(dòng)脈直徑＞50 mm），特納綜合征（主動(dòng)脈大小指數(shù)＞25 mm/m2）（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南刪除了“妊娠前行手術(shù)治療者”）。

新增加的Ⅲ類推薦：

（1）不建議Ehlers-Danlos綜合征（又稱先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征）患者妊娠（C級(jí)）；

（2）對(duì)于服用低劑量阿司匹林以外的抗血小板藥物者，不建議母乳喂養(yǎng)（C級(jí)）。611.DOI：10.1007/s00508-016-1161-z.