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    績(jī)效考核補(bǔ)上“標(biāo)化”這一課

    2018-12-19 06:59:42
    中國(guó)衛(wèi)生 2018年12期
    關(guān)鍵詞:標(biāo)化聯(lián)體收費(fèi)

    我國(guó)全面啟動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)已一年有余。如何評(píng)價(jià)和提升醫(yī)聯(lián)體的管理水平和績(jī)效水平,是當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新和發(fā)展的關(guān)鍵。研究如何提升醫(yī)聯(lián)體管理水平,會(huì)遇到一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題:醫(yī)聯(lián)體內(nèi),醫(yī)院做了大量的管理、培訓(xùn)、代教、指導(dǎo)等工作,實(shí)際投入很大,但是既沒(méi)有辦法收費(fèi),也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)搞績(jī)效考核。

    “道”不出來(lái)的難題

    過(guò)去的醫(yī)院績(jī)效管理都是從科室核算開(kāi)始的,納入科室收費(fèi)項(xiàng)目的核算比較精細(xì),DRG、RBRVS都是基于這一體系來(lái)做。但現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體做的這些工作已經(jīng)超出原有考核體系,結(jié)果就出現(xiàn):大醫(yī)院科室對(duì)基層投入很多的人力、物力,卻很難與內(nèi)部績(jī)效考核體系掛鉤,乃至這些工作都是茶壺煮餃子——“道”不出來(lái)。

    醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的績(jī)效考核與醫(yī)院內(nèi)績(jī)效考核有著很大不同。過(guò)去是在一家醫(yī)院里的工作,人是我的人、事是我的事,“肉爛在鍋里”,都沒(méi)關(guān)系。但現(xiàn)在跨出醫(yī)院這個(gè)核算單位情況就不一樣了。比如,牽頭醫(yī)院下派人員管理、教育、培訓(xùn)……這是一筆很大的成本,認(rèn)真做起來(lái)投入會(huì)非常大。如果工作量沒(méi)有通過(guò)合理的比價(jià)關(guān)系去體現(xiàn)的話,工作績(jī)效就很難考核,長(zhǎng)期來(lái)看牽頭醫(yī)院也缺乏動(dòng)力。

    不僅是牽頭醫(yī)院會(huì)有這樣的問(wèn)題,基層醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中的工作也需要進(jìn)行標(biāo)化考核。比如,當(dāng)前患者上下轉(zhuǎn)診難,很大程度上就是因?yàn)橹蛔⒅亓松霞?jí)醫(yī)院收治疑難重癥的績(jī)效考核,卻把下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診、特別是向下轉(zhuǎn)診的貢獻(xiàn)“忽略不計(jì)”導(dǎo)致的。應(yīng)該理順這其中的比價(jià)關(guān)系,結(jié)合醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo),制訂相應(yīng)的績(jī)效方案,才可能實(shí)現(xiàn)管理的精細(xì)化。

    標(biāo)化考核才能看“成色”

    為了醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展,要求我們必須建立標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效概念。對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的收費(fèi)項(xiàng)目和非收費(fèi)項(xiàng)目以及成員單位之間相互提供服務(wù)的項(xiàng)目進(jìn)行比價(jià)關(guān)系的標(biāo)化。

    當(dāng)前很多醫(yī)聯(lián)體,在進(jìn)行工作考核時(shí),僅限于“出診沒(méi)有”“坐診幾個(gè)小時(shí)”。這當(dāng)然也是一種考核,但這里面需要標(biāo)化的潛力非常大。就下基層出診這項(xiàng)工作來(lái)說(shuō),主任和副主任、一般醫(yī)師下去出診是不一樣的;教授、院士的專家出診,和普通醫(yī)生又完全不一樣;在隔壁社區(qū)出診和跑200公里路到偏遠(yuǎn)山村出診又不一樣……可見(jiàn),過(guò)去的績(jī)效考核是粗線條的,只能看出“做沒(méi)做”,而標(biāo)化考核是精細(xì)化的考核,才能看出工作的“成色”高不高。

    建立起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)標(biāo)化工作量體系不僅可用于績(jī)效考核,還能指導(dǎo)收費(fèi)。醫(yī)聯(lián)體成員單位做了大量工作,但往往都不是收費(fèi)項(xiàng)目,這時(shí)就應(yīng)該把非收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照。很多民營(yíng)醫(yī)院抱怨說(shuō):國(guó)家搞分級(jí)診療、搞醫(yī)聯(lián)體,把民營(yíng)醫(yī)院排除在外。其實(shí)這并非一個(gè)政策問(wèn)題,很大程度上是個(gè)技術(shù)問(wèn)題:公立醫(yī)聯(lián)體要讓民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)來(lái),要不要收費(fèi)?不收費(fèi),二者顯然不可能無(wú)償合作;但如果收費(fèi)的話,沒(méi)有相應(yīng)的收費(fèi)基準(zhǔn),該收多少又說(shuō)不清。公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院缺乏一種可以相互交流的價(jià)值體系,也就是標(biāo)化工作量。因此,有了標(biāo)準(zhǔn)化工作量考核體系,也有助于醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步向社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)域擴(kuò)展。

    實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化考核

    醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核如何實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化?我認(rèn)為,大致需要經(jīng)過(guò)以下步驟:

    梳理工作類目。醫(yī)聯(lián)體有哪些活兒,哪些事兒,怎么稱呼,叫什么,這些名目需要弄清楚。目前我們已經(jīng)做了一些工作,梳理了100多項(xiàng),分為一、二、三級(jí),一梳理才發(fā)現(xiàn),醫(yī)聯(lián)體做了大量的工作,都是過(guò)去收費(fèi)項(xiàng)目沒(méi)有的。

    投入服務(wù)的價(jià)值核算。各醫(yī)聯(lián)體都有一定的人力、物力投入,特別是在管理上投入非常大,目前這些都沒(méi)有計(jì)算在績(jī)效內(nèi),應(yīng)該把投入的成本核算出來(lái)。一些醫(yī)院已開(kāi)始推行全成本核算工作,但是醫(yī)聯(lián)體中很多項(xiàng)目沒(méi)有包括在內(nèi)。醫(yī)聯(lián)體要可持續(xù)發(fā)展,一定要把這些成本核算清楚。

    醫(yī)聯(lián)體內(nèi)總供給和總需求平衡。醫(yī)聯(lián)體要想可持續(xù)發(fā)展,一定要把大醫(yī)院資源供給和基層需求匹配起來(lái)。有些醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體動(dòng)輒就是兩三百家,醫(yī)院有多少資源可以下沉?“10個(gè)茶壺1個(gè)蓋”,醫(yī)聯(lián)體是不可能做實(shí)的。

    在總供需平衡基礎(chǔ)上估值定價(jià)。確定了總的需求,就可以計(jì)算出醫(yī)聯(lián)體服務(wù)總量以及具體項(xiàng)目的價(jià)值,“有價(jià)又有市”,基于這個(gè)供求關(guān)系開(kāi)展的醫(yī)聯(lián)體工作就是實(shí)在的、沒(méi)有泡沫的。

    實(shí)現(xiàn)內(nèi)部結(jié)算。醫(yī)聯(lián)體成員之間的關(guān)系是多維多向的關(guān)系,不是一對(duì)多,也不是上對(duì)下,應(yīng)該是上下雙向,成員橫向之間都可以合作。因此,這種內(nèi)部結(jié)算應(yīng)該支撐醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?,F(xiàn)在之所以醫(yī)聯(lián)體在“聯(lián)”字上較弱,與缺乏內(nèi)部績(jī)效考核和結(jié)算有直接關(guān)系。

    實(shí)現(xiàn)積分管理。所謂積分管理就是你可以無(wú)償使用資源,但我派出的人、做的工作相當(dāng)于多少價(jià)值是應(yīng)該統(tǒng)計(jì)的,而不是一筆糊涂賬。積分管理在這一點(diǎn)上非常適用,包括數(shù)量、質(zhì)量和效率等指標(biāo),既可以用于內(nèi)部評(píng)價(jià),也可用于外部評(píng)價(jià),包括主管部門對(duì)各醫(yī)聯(lián)體工作量的統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)。

    相關(guān)績(jī)效評(píng)價(jià)。醫(yī)聯(lián)體做得好不好,通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)就知道了。不能只說(shuō)聯(lián)了多少家,通過(guò)標(biāo)化績(jī)效考核把指標(biāo)統(tǒng)計(jì)出來(lái),可以縱向比較和橫向比較。如此一來(lái),一個(gè)醫(yī)聯(lián)體或者一個(gè)區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體,做了多少工作、是不是扎實(shí)就很清楚了。

    平臺(tái)管理。把標(biāo)化績(jī)效納入平臺(tái)管理,就實(shí)現(xiàn)了精確評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。醫(yī)聯(lián)體里有核心醫(yī)院,基于前面的積分管理,對(duì)每個(gè)成員單位工作有質(zhì)和量的統(tǒng)計(jì),醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部就可以進(jìn)行評(píng)價(jià)了。在一個(gè)區(qū)域內(nèi),衛(wèi)生行政部門也可以開(kāi)通平臺(tái),不同醫(yī)聯(lián)體之間究竟誰(shuí)做得更好,也可以精準(zhǔn)評(píng)價(jià)了。當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體發(fā)展勢(shì)頭正勁,需要?jiǎng)?chuàng)新管理進(jìn)行支撐,推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體提質(zhì)增效和健康發(fā)展。當(dāng)務(wù)之急是要進(jìn)行不同類型醫(yī)聯(lián)體的標(biāo)化績(jī)效的試點(diǎn)工作,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)然后推廣。

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