自制單孔多通道套管聯(lián)合常規(guī)腹腔鏡器械在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用

賀艷麗, 王運(yùn)萍, 王 建, 呂小慧, 張 濰

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710000)

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要的治療方式[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用日益廣泛，其手術(shù)療效、安全性與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。近年來，單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)興起，因其更好的切口美容及更少的術(shù)后疼痛，在普通婦科手術(shù)中逐漸被廣泛應(yīng)用[2]。但該術(shù)式需特制的器械，操作難度大，其在婦科惡性腫瘤中應(yīng)用的價(jià)值及安全性國內(nèi)外仍處于探索階段[3]。本研究中，作者利用一個(gè)自制的單孔多通道套管及常規(guī)腔鏡器械開展LESS, 探討其在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年1—12月西京醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者25例，所有患者病理確診為子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前均知情同意，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌。分為單孔腹腔鏡組(n=12)和常規(guī)腹腔鏡組(n=13)。觀察組患者年齡40～60歲，平均年齡(50.4±6.5)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) (25.6±3.6) kg/m2; 臨床分期中l(wèi)a 4例, lb 5例, lc 4例，其中腺癌患者12例，其他患者1例。對照組年齡39～61歲，平均年齡(46.7±7.2)歲; BMI (24.7±4.1) kg/m2; 臨床分期中l(wèi)a4例, lb4例, lc 4例，其中腺癌患者11例，其他患者1例。2組患者由同一術(shù)者完成手術(shù)，其年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理類型、臨床分期及合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

自制單孔多通道套管方法: 截取一段約8～10 cm硅膠尿管作為支撐環(huán)的材料，并將斷端縫合后形成圓環(huán)，將其縫于或直接翻轉(zhuǎn)固定于外科手套袖口處，小指及拇指剪開分別置入直徑 5、10 mm 的TROCAR, 腹腔鏡操作器械從此通道進(jìn)入患者置于截石位，留置導(dǎo)尿，子宮內(nèi)放置簡易舉宮器，經(jīng)臍做2.5～3 cm 縱切口，置入自制單孔多通道裝置，依靠腹腔氣壓固定。主要手術(shù)器械: 10 mm、30°腹腔鏡( 德國卡爾史托斯公司)，常規(guī)腹腔鏡器械( 康基醫(yī)療器械有限公司)，雙極電凝( 康基醫(yī)療器械有限公司)，超聲刀( 美國強(qiáng)生Harmonic) 等。

手術(shù)方法: 25例患者均行全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)均順利，無中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、盆腔淋巴結(jié)數(shù)量、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分、住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥。若患者VAS評(píng)分為0分，則為無痛; 0～3分為可忍受輕微疼痛; 4～6分為影響睡眠的疼痛; 7～10分為影響食欲的嚴(yán)重疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯長于腹腔鏡組，術(shù)中失血量少于腹腔鏡組，住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間短于腹腔鏡組，VAS評(píng)分明顯低于腹腔鏡組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單孔腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)臨床指標(biāo)比較

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是臨床上常見疾病之一，腹腔鏡手術(shù)療法是治療該疾病主要手段。隨著外科腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，近年來單孔腹腔鏡成為新的研究熱點(diǎn)[4]。目前，國內(nèi)外已有單孔腹腔鏡下早期宮頸癌及內(nèi)膜癌的手術(shù)治療的研究報(bào)道，并證實(shí)其是安全、可行。在保證手術(shù)安全及手術(shù)效果的情況下，進(jìn)一步減少手術(shù)的創(chuàng)傷，提高切口美容效果，也是醫(yī)生和患者共同的愿望和追求。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)最大的特點(diǎn)和難點(diǎn)在于“單孔”，基本技術(shù)是單孔多通道裝置的建立，國際上目前常用的有R-port、Uni-X、Triport等，均為一次性使用的裝置，國內(nèi)已批準(zhǔn)使用強(qiáng)生公司的“Triport”裝置，但需同時(shí)購置相應(yīng)的腹腔鏡設(shè)備，導(dǎo)致成本較大，難以推廣普及[5-6]。本院采用1個(gè)硅膠尿管和1個(gè)外科手套組成的自制單孔多通道操作裝置，配合常規(guī)腹腔鏡器械，在使用中發(fā)現(xiàn)該方法學(xué)習(xí)曲線短，盆腔空間顯露滿意，制作簡易，且成本低廉。本研究采用有一定彈性的硅膠尿管制作的內(nèi)環(huán)，可折疊后通過較小的腹壁切口，形成腹壓后，靈活適應(yīng)腹壁弧度緊密貼合并在切口表面形成較大支撐力，從而使切口處密封穩(wěn)定防止漏氣，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。但自制的單孔多通道裝置，操作器械相對不固定，因此手術(shù)時(shí)間變長，相對空間內(nèi)可活動(dòng)范圍更大，支點(diǎn)限制減少，可多維空間移動(dòng)，減少相互干擾，從而順利完成手術(shù)。但并不能從根本上解決單孔操作的同軸平行、操作三角難以建立等先天性缺點(diǎn)，舒適度也遠(yuǎn)不如常規(guī)腹腔鏡操作，且對于術(shù)者要求較高[7-8]。

本研究將自制單孔聯(lián)合常規(guī)腹腔鏡器械在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，將手術(shù)操作技巧總結(jié)如下。① 單孔切口的皮下、肌肉組織及筋膜層一定要充分分開，才能充分利用切口; ② 單孔多通道套管的制作過程中，內(nèi)環(huán)選擇彈性適當(dāng)?shù)牟牧?，并注意其直徑適宜以防滑脫; ③ 盡量選取直徑更小的攝像頭及器械，以減少占用單孔空間，可選擇30°鏡或可調(diào)節(jié)攝像頭以彌補(bǔ)平行視野的缺失; ④ 由于三角關(guān)系消失，擊劍或筷子效應(yīng)無可避免。因此，術(shù)者善于摸索操作技巧，左右、上下甚至交叉靈活使用增加器械之間距離以刻意形成小的操作三角; ⑤ 合理而熟悉的選擇使用凝切一體的電器械如超聲刀，以單器械完成部分手術(shù)步驟，避免多器械的操作騷擾; ⑥ 主刀及扶鏡助手的配合十分重要，扶鏡助手應(yīng)在保證視野的前提下盡量通過擺動(dòng)及旋轉(zhuǎn)鏡頭以配合主刀; ⑦ 術(shù)中及術(shù)后均注意術(shù)野止血徹底，否則遇到大出血，因空間有限，止血難度增大; ⑧ 腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃。