甘肅省社區(qū)健康管理模式的實踐探析

摘 要：健康的社區(qū)管理模式是健康促進的基礎(chǔ)和核心，甘肅省自2014年起開始實施健康促進政策，渭源縣作為首批試點縣，先行在本地區(qū)開展健康促進改革試點工程。本文通過對渭源縣在進行社區(qū)健康管理模式實踐的總結(jié)和分析，探討甘肅省在社區(qū)健康管理中存在的問題和響應(yīng)的建議，加快健康甘肅的建設(shè)步伐。

關(guān)鍵詞：社區(qū)健康；健康促進；管理模式

基金項目：本文系2016年甘肅省社科規(guī)劃項目“甘肅省貧困地區(qū)健康促進機制創(chuàng)新與精準(zhǔn)扶貧長效機制研究”研究成果之一（項目編號：YB172）

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，人們對健康生活質(zhì)量的不斷追求，以及健康促進政策的不斷實施和推進，甘肅省各地區(qū)都在建立以街道為單位的健康社區(qū)。但是健康社區(qū)的建立，不但要有需要有健康器材，醫(yī)護人員，健康場所的保障，同時，也需要有有效的健康管理模式，使得健康生活的思維牢牢扎根在人民心中，形成一種生活不可或缺的元素。

1 甘肅省實施社區(qū)健康管理模式的必要性

1.1 慢性病已成為影響居民健康的主要疾病

目前，在甘肅，慢性病已經(jīng)成為影響居民健康的首要疾病。據(jù)統(tǒng)計甘肅省居民慢性病患病率為20%，其中城市28.3%、農(nóng)村17.1%，慢性病患病人數(shù)占到所有疾病患病人數(shù)的60%以上。15歲以上居民高血壓患病率為23.85%，20歲以上居民糖尿病患病率為9.9%，成人糖尿病患者人數(shù)由2009年的100萬人上升到目前的200多萬人，高血壓患者人數(shù)預(yù)計超過500萬，心腦血管疾病，糖尿病等已經(jīng)成為影響居民健康的主要疾病。而且，值得注意的是，隨著慢性病患者數(shù)量的不斷增多，糖尿病、高血壓這些被成為“富貴病”的慢性病在農(nóng)村的患病數(shù)量近幾年也在不斷增加。

1.2 慢性病患病率的逐年增加，使得甘肅省醫(yī)療費用逐年增加

隨著慢性病患者數(shù)量的不斷增加，也導(dǎo)致了對醫(yī)療需求的不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，2013年甘肅省醫(yī)療機構(gòu)床位116087張、出院人數(shù)317.66萬人、門診人次12066.74萬次，分別較2011年增加14.81%、33.16%和14.07%。而與此同時，甘肅省的醫(yī)療費用也不斷攀升，2012年甘肅省衛(wèi)生總費用為444.72億元，較2007年增長202.24%；人均衛(wèi)生費用從2007年的562.27元增加到2012年的1725.36元，增長了206.86%。這其中慢性病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)已經(jīng)占到疾病總經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的近70%，這些不斷增加的就診人數(shù)和醫(yī)療費用，不僅給我省的醫(yī)療機構(gòu)帶來了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且也無形中增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對他們的生活產(chǎn)生了極大的影響。

1.3 不健康的生活方式普遍存在，進一步導(dǎo)致了慢性病的蔓延

不健康的生活方式和不良的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致慢性病滋生的重要誘因。生活作息不規(guī)律、過多的食用粗糧、飲食不規(guī)律等會容易引起糖尿病，經(jīng)常食用高鹽飲食、體重超重、吸煙嗜酒等會容易引起高血壓。這些看似在人們生活中不經(jīng)意的不健康生活習(xí)慣，如果不在平時引起注意，經(jīng)過長時間的日積月累就會導(dǎo)致糖尿病、高血壓等這些慢性病的復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，甘肅省15歲以上居民吸煙率31.71%，男性吸煙率高達70.11%；15歲以上居民飲酒率21.46%；城鄉(xiāng)居民體育鍛煉率只有26.76%；高鹽高脂飲食比例達到30%左右，不健康的生活方式普遍存在，而且也沒有引起居民的過度重視。

2 渭源縣社區(qū)健康管理模式的探索與實踐

甘肅省渭源縣作為首批試點縣，將開展社區(qū)居民健康教育和健康管理作為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，發(fā)揮健康教育在扶貧攻堅工作中的積極作用，減少因病致貧、因病返貧，保障全民身體健康，并提出到2020年使城鄉(xiāng)人居環(huán)境明顯改善，居民健康素養(yǎng)水平達到20%，經(jīng)常參加體育健身活動的人數(shù)比例達到40%，成人吸煙率下降到20%，有效降低高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率和患病率。

2.1 渭源縣基本情況

渭源縣位于甘肅省定西市，地處甘肅省中部，定西市中西部，縣城距省會蘭州市174公里，縣域總面積為2065平方公里，常住人口33.11萬人，城鎮(zhèn)化率25.82%。2017年，渭源縣共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)26個（不含個體診所），村衛(wèi)生室217個。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位1536張，衛(wèi)生技術(shù)人員855人。渭源縣也是是2014年甘肅省實施健康促進政策的6個試點地區(qū)之一。

2.2 渭源縣社區(qū)健康管理模式的實踐

2.2.1 典型案例訪問

祁和萍，女，今年43歲，是渭源縣五竹鄉(xiāng)五竹村的居民，兩年前查出來得了糖尿病，人一下消瘦了20多斤，精力也是大不如前。就像她說的那樣“現(xiàn)如今這糖尿病咋就這么多呢？都說糖尿病是富貴病，城里人才得，怎么我們農(nóng)村人也得這種病啊，左鄰右舍像我一樣得糖尿病的姐妹們就有五六個”。除了祁和萍們對自己得糖尿病的疑惑和不解，醫(yī)療費用的不斷攀升和慢性病發(fā)病率的不斷上升也是困擾祁和萍和她周圍農(nóng)民生活的一大難題。他們的這種感受，也確實反映了當(dāng)前慢性病在甘肅省這樣一個西部欠發(fā)達省份高發(fā)的嚴(yán)峻態(tài)勢。

2.2.2 開展全縣范圍的慢性病患者篩查工作，明確社區(qū)健康管理的對象

對一個社區(qū)進行有效的健康管理，首先是要摸清家底，對社區(qū)居民的健康情況有一個深入的了解，建檔立卡，對其進行針對性的健康管理。2015年，渭源縣啟動了以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位的慢性病篩查工作，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生站負(fù)責(zé)人、各村村委會主任為成員的鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康促進工作管理小組，牽頭組織組織開展糖尿病、高血壓、慢阻肺、肥胖等20種常見慢性病的篩查工作。

然而，對于慢性病的篩查工作初期就遇到了讓檢查對始料未及的困難。2015年3月，當(dāng)渭源縣先期組織在試點的9個行政村針對45歲以上女性和55歲以上男性開展慢性病篩查時。老百姓卻并不能理解這樣一項免費的健康體檢工作?！吧眢w好好的，干嘛要體檢？”，“又是走形式，盡搞那些虛套套！”，“就是體檢出來有病，又能怎么樣？”“地里農(nóng)活這么忙，哪來時間去體檢”等等，這些百姓不能理解的已經(jīng)對自身健康意識淡薄的思維使得篩查工作一開始就困難重重。

老百姓的支持理解和主動參與，是開展慢性病篩查，做好社區(qū)健康教育和健康管理的基礎(chǔ)。針對老百姓不支持、不理解的現(xiàn)狀，渭源縣通過發(fā)放公開信，刷寫標(biāo)語、懸掛橫幅，村醫(yī)、村干部主動上門動員等多種形式向老百姓介紹慢性病篩查和管理的意義，逐步打消了老百姓顧慮，使得他們從被動檢查變成主動參與。2015年5月，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，渭源縣在全縣推廣慢性病篩查工作。在廣泛開展社會動員的基礎(chǔ)上，渭源縣各行政村健康管理小組先對老百姓進行問卷調(diào)查評估，將存在慢性病危險因素的高危人群作為體檢對象，既降低了工作量，保證了工作的落實，也減輕了工作經(jīng)費的壓力。

通過本次的慢性病篩查工作，使得渭源縣對全縣人民的健康狀況有了一個全面的掌握和了解，也對全縣居民的健康狀況敲響了警鐘。以五竹鄉(xiāng)為例：全鄉(xiāng)總?cè)丝?1722人，參與篩查人口2319人，體檢出高血壓799例，糖尿病45例，血脂異常816例，肥胖103例，使得村民對自己的身體健康敲響了警鐘。

2.2.3 建立以慢性病患者為主要管理對象的社區(qū)居民健康檔案

在完成慢性病體檢和篩查工作的同時，渭源縣健康管理小組也在每個鄉(xiāng)的衛(wèi)生院建立了不同形式的慢性病患者檔案，對他們各自地區(qū)的村民健康狀況有一個深入的了解，以便后續(xù)開展工作。同時，健康管理小組還收集了慢性病患者的電話號碼，每月通過短信定期發(fā)送健康知識，提高了管理對象的健康自我管理能力。此外，渭源縣也積極利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將慢性病患者健康檔案與縣醫(yī)院HIS系統(tǒng)以及縣新農(nóng)合平臺進行對接，讓健康檔案變成活檔案，縣醫(yī)院醫(yī)生接診慢性病患者時能夠看到患者以往的診療經(jīng)歷，進一步提高了診療和健康指導(dǎo)的效果。

2.2.4 建立起社區(qū)健康管理的指揮區(qū)，提升管理和服務(wù)能力

把慢性病患者篩查出來僅僅是第一步，如何做好慢性病患者健康教育和健康管理，防治疾病進一步發(fā)展、提高生活質(zhì)量是重中之重。渭源縣不僅積極參與甘肅省舉辦的鄉(xiāng)、村兩級負(fù)責(zé)慢病患者健康管理的衛(wèi)生人員的逐級培訓(xùn)，同時，渭源縣各村成立了由鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部、計生專干、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生專干、村醫(yī)（社區(qū)全科醫(yī)生）為成員的健康管理小組，并與慢性病患者簽訂協(xié)議書，開展隨訪干預(yù)和健康教育活動。健康管理小組工作內(nèi)容豐富，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的通知、特殊情況下的轉(zhuǎn)診；接受過培訓(xùn)的村醫(yī)負(fù)責(zé)開展戒煙限酒、合理膳食、適量運動、心理疏導(dǎo)等個體化健康指導(dǎo)；包村干部負(fù)責(zé)提供發(fā)展生產(chǎn)和農(nóng)民增收的信息服務(wù)；計生專干負(fù)責(zé)提供計劃生育政策咨詢和優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)。以祁和萍為例，2015年，渭源縣五竹村健康管理小組與祁和萍簽訂了《服務(wù)協(xié)議書》，健康管理小組每個季度去一次祁和萍家，對她服藥、生活方式進行個體化的健康指導(dǎo)。

此外為了配合社區(qū)健康教育和健康管理工作，渭源縣進行了新農(nóng)合資金分配方式的改革，通過推行分級診療、總額包干、獎優(yōu)罰劣等制度糾正了醫(yī)院醫(yī)生的趨利行為，節(jié)約醫(yī)保費用；同時通過實行新農(nóng)合結(jié)余資金再分配制度擴大了資金使用范圍，使資金不僅用于患者的醫(yī)療服務(wù)，也能用于更多健康人群的預(yù)防保健服務(wù)，極大地提高了資金的使用效率，也發(fā)揮了更大的社會效益。

2.2.5 提升健康服務(wù)的硬件能力，積極促進健康教育和宣傳工作

社區(qū)健康管理的宗旨不僅要管好慢性病患者，還要讓更多的老百姓積極主動預(yù)防疾病，不要步入慢性病的行列。渭源縣建設(shè)了多個文化健身廣場，使得村民們在茶余飯后，能夠在就近的健身廣場進行健身娛樂活動，改變了他們原有的生活方式，將健康的生活方式逐漸融入到他們的生活中去。除此之外，渭源縣健康促進工作小組還在村里設(shè)置健康知識宣傳欄、健康知識宣傳墻。健康管理小組定期組織健康大課堂，開展健康咨詢服務(wù)，向村民宣傳健康知識，鼓勵老百姓合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心情愉快，樹立健康的生活方式。

不只是創(chuàng)建健康社區(qū)（村莊），渭源縣還積極創(chuàng)建健康機關(guān)、健康學(xué)校和健康家庭。以五竹鄉(xiāng)為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)府建設(shè)了職工文化娛樂、健身等活動場所，辦公區(qū)域全面禁煙，開展職工健康教育和崗位培訓(xùn)，不斷提高干部職工的健康素養(yǎng)。五竹鄉(xiāng)中學(xué)制定各項健康的規(guī)章制度，創(chuàng)建健康無煙的學(xué)校環(huán)境，健康管理小組主動到學(xué)校為師生上健康教育課，提高師生個人保健技能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康管理工作小組還評選能夠主動學(xué)習(xí)健康知識，掌握自我保健技能，做到膳食結(jié)構(gòu)合理，積極參加戶外健身活動，主動進行健康體檢的家庭作為健康家庭。通過健康機關(guān)、健康學(xué)校、健康家庭的建設(shè)，加強了社區(qū)和個人的能力，提高了社區(qū)居民的健康素養(yǎng)水平，為防止慢性病的發(fā)生打下了良好的基礎(chǔ)。

2.3 渭源縣實施社區(qū)健康管理模式的成效

2015年，渭源縣完成體檢村82個，體檢23471人，簽約11700戶。全縣已經(jīng)有近35%的群眾享受到了健康教育和健康管理的好處，環(huán)境衛(wèi)生得到較大改善的村達到30%，參加健身活動的人數(shù)較原來增加了6%，成人吸煙率下降2%。與此同時，2015年渭源縣居民門診率、住院率逐步降低，縣內(nèi)季度平均門診就診人次為117942人，較實施前的135863人次下降了13.19%；縣內(nèi)季度住院就診人次為8073人，較實施前的8998人次下降了10.28%。此外醫(yī)療費用明顯下降，次均住院費用鄉(xiāng)下降了9.56個百分點，縣級下降了8.85個百分點，患者自付費用平均較前降低了700多元，當(dāng)年共結(jié)余新農(nóng)合資金351.9萬元。

3 甘肅省社區(qū)健康管理的不足與建議

渭源縣社區(qū)健康管理成效的取得，也使得甘肅省其他縣（區(qū)）逐步開展了對本地區(qū)居民的免費健康體檢和健康指導(dǎo)，倡導(dǎo)健康的生活方式，將健康促進融入到所有政策，使得甘肅省慢性病的就診人數(shù)有所下降，居民的生活方式也慢慢朝著陽光健康的方式逐步轉(zhuǎn)變。同時，在健康甘肅實施的過程中也暴露出一些問題和不足，有待改進。

3.1 社會參與的積極性還是不夠高

目前，以健康管理部為平臺的服務(wù)體系還處在逐步完善階段，盡管以健康體檢和后期跟蹤服務(wù)為主要方式的健康管理模式取得了一定的效果，也得到了被服務(wù)居民的認(rèn)可，但是由于社會效益產(chǎn)生的滯后性和社區(qū)健康管理模式的單一化，使得僅僅以衛(wèi)生部門牽頭，而相關(guān)部門和其他社會組織參與度不高的現(xiàn)象，在一定程度上，將會影響社區(qū)健康模式的服務(wù)效果和模式效益的進一步擴大。因此，在下一步，應(yīng)倡導(dǎo)各級部門，社會民間組織的參與，提升社區(qū)健康管理模式的社會認(rèn)知度和參與度，進而提升健康服務(wù)效益。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診無法有效得到落實

目前，甘肅省實施的社區(qū)健康管理模式基本是已文字信息記錄和健康檔案存儲為主，還沒有步入到全面信息化的階段。著即與居民長久以來形成的就醫(yī)習(xí)慣根深蒂固，以及居民文化程度不高有直接的關(guān)系，同時業(yè)余衛(wèi)生系統(tǒng)信息化發(fā)展的瓶頸有關(guān)。這些問題很難在較短時間內(nèi)形成有效的雙向轉(zhuǎn)診。目前，國家正在實施的健康檔案的規(guī)范化管理為推進健康信息互聯(lián)和動態(tài)管理提供了基礎(chǔ)保障，在衛(wèi)生信息化上奠定了一定的技術(shù)基礎(chǔ)，但雙向轉(zhuǎn)診的有效落實更需要居民就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變和相關(guān)部門的政策引導(dǎo)，以逐步實現(xiàn)居民的有序就醫(yī)。

3.3 服務(wù)供給難以滿足需求

目前，甘肅省全科醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量均存在不足，“守門人”職責(zé)難以到位，再加上激勵機制的不健全人才培養(yǎng)有效途徑有限，人才引進較難，造成服務(wù)承諾難以全面到位，服務(wù)質(zhì)量難以持續(xù)提升，阻礙了健康管理服務(wù)長效機制的建立。在這樣的情況下，通過整合資源，建立分工協(xié)作的工作機制，可在一定程度上提高服務(wù)的提供能力，因為家庭醫(yī)生制并非全科醫(yī)師獨立工作機制，而是需要全科團隊、上下級醫(yī)院聯(lián)合體和社區(qū)各部門之間形成分工協(xié)作的工作機制，因此，整合全科團隊內(nèi)部的公衛(wèi)、中醫(yī)和護理等資源，為簽約對象及其家屬成員提供綜合服務(wù)。

3.4 居民服務(wù)需求理念的滯后

目前甘肅各地區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要服務(wù)需求仍然集中在“醫(yī)療服務(wù)”和“上門便民服務(wù)”，健康管理理念滯后。由于健康管理是一個預(yù)防性、群體性、社會性的系統(tǒng)工程，因此，在居民建立合理的健康管理服務(wù)理念的過程中需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與相關(guān)政府、媒體機構(gòu)、街道、社區(qū)、志愿者等建立新型的合作關(guān)系，共同營造健康管理的良好氛圍，促進居民形成正確的健康管理理念。

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作者簡介

段翠清（1986），女，碩士研究生，甘肅省社會科學(xué)院助理研究員，研究方向：生態(tài)經(jīng)濟，健康扶貧。