慢性創(chuàng)面感染患者細(xì)菌學(xué)調(diào)查及耐藥性分析

郝擎宇 葛乃航 宋德恒

慢性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，創(chuàng)面愈合周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，治療過(guò)程痛苦，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者和家屬帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，也加大了醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)擔(dān)。國(guó)際上對(duì)慢性創(chuàng)面定義為無(wú)法通過(guò)正常有序及時(shí)的修復(fù)過(guò)程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面[1]。臨床上多指因各種原因?qū)е碌膭?chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上的治療卻未能愈合，也無(wú)愈合傾向者。通常當(dāng)創(chuàng)面每周不能縮小10%～15%或超過(guò)1個(gè)月不能縮小50%時(shí)，就被認(rèn)定為慢性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面含有壞死組織較多，更易發(fā)生感染[2]。而影響慢性創(chuàng)面愈合的一個(gè)重要因素就是細(xì)菌的寄生與繁殖，以及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，對(duì)于及時(shí)了解慢性創(chuàng)面感染的患者創(chuàng)面細(xì)菌分布及耐藥情況，對(duì)慢性創(chuàng)面的治療意義重大。我院燒傷整形科多年從事慢性創(chuàng)面的治療工作，現(xiàn)將近幾年慢性創(chuàng)面感染患者的細(xì)菌菌群分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院燒傷整形科2015年1月～2017年12月收治的診斷為慢性創(chuàng)面感染的患者共計(jì)139例，其中男89例，女50例，年齡1～88歲，平均（51.5±16.9）歲?；颊呷朐簳r(shí)創(chuàng)面均伴有明顯的感染癥狀，包括分泌物多、色澤不一、伴特殊氣味、創(chuàng)周紅腫等，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)均有細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)慢性創(chuàng)面分泌物首次分離培養(yǎng)的病原菌均使用法國(guó)生物梅里埃公司的梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。革蘭陽(yáng)性菌鑒定卡是GP，藥敏卡是GP67；革蘭陰性菌鑒定卡是GN，藥敏卡是GN13；真菌鑒定卡是YST，藥敏是用手工法，用ATB板條。按照CLSI 2017版藥敏試驗(yàn)指南為試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853標(biāo)準(zhǔn)菌株。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布慢性創(chuàng)面感染共計(jì)139例，創(chuàng)面分泌物全部送檢。共檢出病原菌251株，革蘭陽(yáng)性菌134株，占53.39%，其中金黃色葡萄球菌76株，占30.28%；表皮葡萄球菌17株，占6.77%；溶血葡萄球菌11株，占4.38%；糞腸球菌6株，占2.39%；尿腸球菌3株，占1.20%；無(wú)乳鏈球菌、產(chǎn)色葡萄球菌、松鼠葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種各有2株，各占0.80%；其他菌11株，占4.38%。革蘭陰性菌115株，占45.82%，其中大腸埃希菌24株，占9.56%；肺炎克雷伯菌19株，占7.57%；陰溝腸桿菌16株，占6.37%；奇異變形菌15株，占5.98%；銅綠假單胞菌13株，占5.18%；鮑曼不動(dòng)桿菌12株，占4.78%；粘質(zhì)沙雷菌3株，占1.20%；其他13株，占5.18%。真菌2株為近平滑假絲酵母，占0.80%。病原菌單株檢出率最高者為金黃色葡萄球菌；大腸埃希菌次之；肺炎克雷伯菌檢出率排第三。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗生素的耐藥率金黃色葡萄球菌作為最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌，除對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁保持高度敏感外，對(duì)其他常用抗生素均不同程度耐藥；而常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均高度敏感，而對(duì)β-內(nèi)酰胺酶、青霉素G幾乎百分之百耐藥。見(jiàn)表1。

表1 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗生素的耐藥率

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥率革蘭陰性菌對(duì)抗生素依舊保持普遍耐藥性，其中耐藥最明顯的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥性幾乎都高于75%，大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦依舊敏感，而革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南等抗生素耐藥性不高。見(jiàn)表2。

表2 革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥率（%）

3 討論

慢性創(chuàng)面作為困擾醫(yī)療界的難題無(wú)論在燒傷整形科還是在其他外科，發(fā)生率均較高。我國(guó)目前對(duì)慢性創(chuàng)面的發(fā)病率無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，國(guó)外相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明慢性創(chuàng)面發(fā)病率約為1.0%～2.0%[3]。慢性創(chuàng)面的治療十分困難，除其自身的發(fā)生機(jī)制不明了，創(chuàng)面細(xì)菌感染也是慢性創(chuàng)面難以愈合的主要原因之一。

以往對(duì)于慢性創(chuàng)面的研究多集中在其發(fā)病機(jī)制上，但是成果并不理想。近年來(lái)，慢性創(chuàng)面的綜合治療及其細(xì)菌學(xué)治療逐漸受到重視，尤其對(duì)創(chuàng)面耐藥菌的治療[4～6]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性創(chuàng)面感染患者的創(chuàng)面細(xì)菌菌株以革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌為主，真菌較少。對(duì)139例患者的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)菌株251株，其中革蘭陽(yáng)性菌株134株，革蘭陰性菌株115株，單株檢出率最高的為金黃色葡萄球菌，為76株，構(gòu)成比30.28%。我們考慮金黃色葡萄球菌的檢出率高是因?yàn)榇舜谓y(tǒng)計(jì)的慢性創(chuàng)面患者中，深度燒傷創(chuàng)面感染導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈的患者占比較大，而在燒傷創(chuàng)面感染不愈的菌株分布中，金黃色葡萄球菌是其主要菌種，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符[7]。同時(shí)，我們考慮金黃色葡萄球菌的超高檢出率與病房存在定置菌有關(guān)。

本次統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)出的常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌株對(duì)β-內(nèi)酰胺酶及青霉素G普遍耐藥，耐藥率高達(dá)100%，因此在臨床慢創(chuàng)治療時(shí)應(yīng)避免選用。而本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比最高的金黃色葡萄球菌，多是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對(duì)紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星等抗生素的耐藥率均高于80%，此類抗生素在臨床已很少使用。與多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致的是萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌株保持較高的敏感率，敏感率接近100%，有學(xué)者報(bào)道發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌[8]，但本次統(tǒng)計(jì)尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的革蘭陰性菌。萬(wàn)古霉素依舊可以作為臨床治療金黃色葡萄球菌及其他革蘭陽(yáng)性菌感染的首選藥物。有研究指出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌廣泛存在，并對(duì)燒傷患者后期的皮片生長(zhǎng)有吞食現(xiàn)象，極易形成慢性創(chuàng)面[9]，由于其耐藥率高，因此積極預(yù)防尤為重要。另半合成鏈陽(yáng)性菌素奎奴普丁/達(dá)福普汀，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌株敏感率令人滿意，敏感率為100.0%，目前常用于治療多重耐藥的革蘭陽(yáng)性菌引起的嚴(yán)重感染患者。此次統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌存在普遍耐藥情況，耐藥率之高不得不引起重視。其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)常用抗生素的耐藥性均超過(guò)75%，并且耐藥率超過(guò)90%的抗生素占到64%，無(wú)法明確推薦有效抗生素，其自身耐藥性及獲得性耐藥性的雙重作用使耐藥性仍不斷增強(qiáng)，這給我們的治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。構(gòu)成比最高的大腸埃希菌，耐藥性相對(duì)較低，但敏感率超過(guò)83%的抗生素僅占30%，不容樂(lè)觀，僅頭孢哌酮/舒巴坦及呋喃妥因?qū)ζ涿舾新试?00%，臨床應(yīng)作為首選用藥。革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯桿菌對(duì)多數(shù)頭孢類抗生素表現(xiàn)出耐藥性，但對(duì)三代頭孢替坦敏感率較高，同時(shí)對(duì)亞胺培南敏感率也超過(guò)94%，兩者可作為首選用藥。多數(shù)學(xué)者報(bào)道的革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)的菌株為銅綠假單胞菌，雖在本次統(tǒng)計(jì)中構(gòu)成比不是太高，但其耐藥率卻與大多數(shù)學(xué)者報(bào)道相一致，具有廣泛的耐藥性[7]，對(duì)包括頭孢曲松及呋喃妥因在內(nèi)的7種抗生素均百分之百耐藥，而對(duì)其他抗生素的耐藥敏感率均低于70%。銅綠假單胞菌的超高耐藥率是多種因素共同作用的結(jié)果，包括主動(dòng)外排、自身產(chǎn)酶耐藥、外膜蛋白的存在及細(xì)菌生物膜的形成等。

由此我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)生慢性創(chuàng)面感染時(shí)細(xì)菌的分布多樣，耐藥嚴(yán)重。細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，單一用藥很難對(duì)細(xì)菌起效，所以慢創(chuàng)的治療不能僅依靠藥物。創(chuàng)面的綜合治療（包括外科清創(chuàng)及負(fù)壓引流技術(shù)）是創(chuàng)面治療的有效措施[10，11]，而如何破壞細(xì)菌生物膜，使敏感抗生素真正發(fā)揮應(yīng)有的效果，也是近期的研究熱點(diǎn)[12，13]。我們對(duì)慢性創(chuàng)面感染患者總結(jié)的治療經(jīng)驗(yàn)：①感染后盡早做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，避免盲目使用抗生素，尤其避免為追求臨時(shí)效果而濫用抗生素；②慢性創(chuàng)面的治療在用藥的同時(shí)更要注重聯(lián)合外科手段（包括清創(chuàng)及負(fù)壓引流、及時(shí)清理壞死組織），這是抗生素所不能代替的；③減少局部大量使用抗生素，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，合理用藥[14]；④注重提高患者自身狀況（包括營(yíng)養(yǎng)及精神狀況），充分調(diào)動(dòng)全身免疫系統(tǒng)，共同抵抗細(xì)菌入侵。另外，有國(guó)外學(xué)者提出，采用左旋色氨酸治療慢性創(chuàng)面可以加快創(chuàng)面愈合[15]。慢性創(chuàng)面的治療仍是一項(xiàng)艱難的任務(wù)，在其具體發(fā)生機(jī)制未完全明確之前，有效的治療、合理選用藥物、必要的外科手段以及患者的自身狀態(tài)等綜合治療對(duì)慢性創(chuàng)面的治療至關(guān)重要。