針灸聯(lián)合麻仁軟膠囊治療中晚期帕金森病便秘療效觀察

沈利榮,王厹東,沈麗萍,王萍,陳雪蓮,顧競(jìng),翟敏,吳煥淦

(1.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海201299;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海200437)

帕金森病(PD)的臨床癥狀可分為PD運(yùn)動(dòng)癥狀與PD非運(yùn)動(dòng)癥狀兩大方面。PD便秘作為PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中的高發(fā)癥狀,成為降低PD患者生活質(zhì)量的主要因素之一[1-3]。國(guó)內(nèi)65歲以上人群PD的患病率高達(dá)1.7%[4],高達(dá)80%的PD患者伴有便秘[5-6],并且可能先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn),因此,便秘可能成為PD早期診斷的標(biāo)志之一[7-8]。目前西醫(yī)治療主要為物理治療、藥物治療以及改善肛門括約肌異常的治療,分別有對(duì)嚴(yán)重便秘?zé)o效、藥物拮抗以及或至大便失禁等不足[9-11]。眾多資料表明,針刺能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的胃腸功能,可提高副交感神經(jīng)的興奮性,使大腸蠕動(dòng)增強(qiáng),加速對(duì)糞便的推動(dòng)作用[12-13]。所以本研究比較針灸聯(lián)合口服麻仁軟膠囊及單純口服麻仁軟膠囊對(duì)中晚期PD便秘患者便秘癥狀改善的相關(guān)情況,以期為中晚期PD便秘患者的臨床治療提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2017年9月間在上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院羅山分院神經(jīng)內(nèi)科門診及病房就診的PD患者,符合Hoehn-Yahr分級(jí)2.5～5級(jí)的中晚期PD便秘患者為研究對(duì)象,共納入研究患者60例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組30例。所有患者均完成臨床觀察,并未出現(xiàn)脫落和剔除病例。兩組性別、年齡、病程以及PD臨床分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷為原發(fā)性帕金森病者、Hoehn-Yahr分級(jí)為2.5～5級(jí)。

1.2.2 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。①必須包括以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀,至少有25%的排便感到費(fèi)力;至少有25%的排便為塊狀便或硬便;至少有25%的排便有排便不盡感;至少有25%的排便有肛門直腸阻塞感;至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持);每周＜3次排便。②如果不使用瀉劑,很少出現(xiàn)松散便。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～85歲;②診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分;③患者須在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀,在最近的3個(gè)月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②其他任何可以導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和神經(jīng)、精神疾患;③診斷時(shí)服用引起帕金森綜合征的藥物,治療前檢查時(shí)未停促智藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、中樞神經(jīng)興奮劑以及其他中藥滋補(bǔ)劑或自由基代謝藥物,經(jīng)知情同意而未按規(guī)定用藥,無(wú)法判斷療效,或資料不全等影響療效及安全性判斷者;④曾經(jīng)接受手術(shù)治療的原發(fā)性PD;⑤同時(shí)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者;⑥癡呆;⑦過敏體質(zhì)者;⑧PD患者服用抗膽堿能藥物(如安坦);⑨消化道本身病變,如腸息肉、腸結(jié)核及腫瘤等,感染、中毒及其他各種疾病引起的便秘者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)基礎(chǔ)治療

兩組患者均按西醫(yī)開放性治療,參照國(guó)際“帕金森病治療指南”用藥原則[14]接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

2.2 對(duì)照組

在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用口服麻仁軟膠囊(天津市中央藥業(yè)有限公司,批號(hào)141222),每日2次,每次3粒。

2.3 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針灸療法。取天樞、氣海、歸來(lái)、支溝、足三里、上巨虛。采用0.30 mm×40 mm毫針,天樞、氣海、歸來(lái)、足三里、上巨虛進(jìn)針3cm,支溝進(jìn)針1.5cm,針刺得氣后,行平補(bǔ)平瀉手法,留針30min。天樞、氣海予分段艾條溫針灸,1段為1壯,每次1壯。隔日針灸1次。

兩組均以4周為1個(gè)療程,4周后觀察療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 布里斯托糞便性狀評(píng)分

第1型,一顆顆硬球(很難通過),3分;第2型,香腸狀,但表面凹凸,2分;第3型,香腸狀,但表面有裂痕,1分;第4型,像香腸或蛇一樣,且表面很光滑,0分;第5型,斷邊光滑的柔軟塊狀(容易通過),0分;第6型,粗邊蓬松塊,糊狀大便,0分;第7型,水狀,無(wú)固體塊(完全液體),0分。

3.1.2 中文版便秘患者生存質(zhì)量量表

采用中文版便秘患者生存質(zhì)量量表PAC-QOL(Mandarin Chinese for China),分為生理不適、心理不適、擔(dān)憂焦慮及滿意度4個(gè)維度。

3.1.3 統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表第Ⅲ部分(UPDRS評(píng)分Ⅲ)

采用UPDRS評(píng)分Ⅲ對(duì)兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)情況分別進(jìn)行評(píng)估。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)治療前后兩組布里斯托大便評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的相關(guān)內(nèi)容對(duì)病例予以療效評(píng)價(jià),采取尼莫地平法。癥狀改善率=[(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

明顯改善:治療前后癥狀改善率≥50%。

改善:治療前后癥狀改善率為20%～49%。

稍好轉(zhuǎn):治療前后癥狀改善率＜20%。

無(wú)效:治療前后癥狀改善率≤0。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后布里斯托大便性狀評(píng)分比較

治療組治療后布里斯托大便性狀評(píng)分低于治療前(P＜0.05),治療組治療后布里斯托大便性狀評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后布里斯托大便性狀評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后布里斯托大便性狀評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組302.03±0.811.13±0.511)2)對(duì)照組302.23±0.681.80±0.92

3.4.2 兩組治療前后生存質(zhì)量量表評(píng)分比較

治療組治療后生理不適、心理不適、擔(dān)憂焦慮、滿意度這4個(gè)維度以及量表總分低于治療前(P＜0.05),對(duì)照組治療后擔(dān)憂焦慮和量表總分低于治療前(P＜0.05),治療組治療后生理不適、擔(dān)憂焦慮、滿意度這3個(gè)維度以及量表總分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量量表評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量量表評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 生理不適 心理不適 擔(dān)憂焦慮 滿意度 總分治療組30治療前 8.17±1.4418.97±2.4027.43±2.5316.13±2.2670.70±4.47治療后6.13±0.901)2)15.33±1.471)20.27±3.031)2)11.73±1.411)2)53.47±3.881)2)對(duì)照組30治療前 7.87±1.4318.03±2.6527.87±2.4715.30±2.2869.07±4.95治療后7.10±1.3716.67±3.0825.57±2.161)14.23±2.2163.57±4.391)

3.4.3 兩組治療前后UPDRS評(píng)分Ⅲ比較

治療組患者治療后UPDRS評(píng)分Ⅲ較治療前呈現(xiàn)下降趨勢(shì),對(duì)照組患者治療后UPDRS評(píng)分Ⅲ較治療前無(wú)明顯上升趨勢(shì)。詳見表4。

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為73.3%,明顯高于對(duì)照組的40.0%(P＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組治療前后UPDRS評(píng)分Ⅲ比較(±s,分)

表4 兩組治療前后UPDRS評(píng)分Ⅲ比較(±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組3034.26±8.1233.98±6.81對(duì)照組3035.56±6.5635.66±6.79

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

4 討論

便秘是PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀中的高發(fā)癥狀[15-17],研究表明,PD便秘發(fā)生的原因主要為以下幾個(gè)方面,①帕金森病本身導(dǎo)致的便秘;②抗帕金森病藥物引起的便秘,③帕金森病運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀引起的便秘[18-20]。積極有效的干預(yù)便秘有利于改善患者生活質(zhì)量,甚至延緩疾病進(jìn)展。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“帕金森病”的病名,但根據(jù)帕金森病的臨床表現(xiàn)及癥狀特點(diǎn),帕金森病可歸屬于“顫證”“震顫”“振掉”“拘病”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PD便秘癥狀多為虛證便秘,如年老體弱、素體虛弱,均可導(dǎo)致肝、脾、腎諸臟虛弱[21-23]。脾虛則運(yùn)化無(wú)力,水谷精微不得轉(zhuǎn)輸,糟粕無(wú)力運(yùn)行于大腸;肝虛則疏泄失常,大腸因而氣機(jī)不利,運(yùn)行受阻;腎氣虛虧,則攝納溫煦失常,大腸失去溫陽(yáng),均可發(fā)生便秘。近來(lái),有學(xué)者提出中醫(yī)“腦-腸相通”理論假說(shuō),認(rèn)為腦為奇恒之腑,位置最上,元神所居之地;大腸為傳化之腑,腑之最下,糟粕匯集之所[24]。精汁之清藏于腦,不容濁氣侵;水谷之濁聚于腸,排出須有時(shí)。大腸者,“傳導(dǎo)之官”,主傳化糟粕,保持大腸傳導(dǎo)功能正常,腑氣暢通不僅無(wú)便秘之虞,更可使腦神通利,預(yù)防腦功能表現(xiàn)異常。也有研究發(fā)現(xiàn),PD患者腦內(nèi)的特征性標(biāo)志物路易小體也存在于腸神經(jīng)系統(tǒng),故推測(cè)其消化道功能障礙也可能由于腸神經(jīng)系統(tǒng)的異常導(dǎo)致[25]。大量臨床研究表明,便秘可以加重PD患者諸如震顫、行動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀[26-28]。因此帕金森病便秘的治療預(yù)后影響著帕金森病患者的臨床療效[29]。本項(xiàng)臨床觀察中,相較對(duì)照組患者治療后UPDRS評(píng)分Ⅲ較治療前有不明顯上升趨勢(shì),治療組患者治療后UPDRS評(píng)分Ⅲ較治療前呈現(xiàn)下降趨勢(shì),期待在后續(xù)研究中隨著樣本量的增大以及觀察時(shí)間的延長(zhǎng),治療組患者在此項(xiàng)觀察指標(biāo)上較對(duì)照組顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。

中晚期PD除了與中樞神經(jīng)變性,且與腸神經(jīng)變性有關(guān),而這種腸神經(jīng)變性所致的結(jié)腸運(yùn)輸延遲與中樞和周圍副交感神經(jīng)核變性有關(guān),已證實(shí)迷走神經(jīng)核、中間外側(cè)核、胃腸道的肌間神經(jīng)叢和黏膜下叢存在這種變性(包括一氧化氮介導(dǎo)的下行抑制受損、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的衰竭)。此階段的帕金森病便秘,筆者觀察到,患者多舌淡、苔少、邊有齒痕,漸伴陽(yáng)虛表現(xiàn)。眾多資料表明,針灸在治療便秘中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[30-31],本研究所選取之天樞、歸來(lái)、上巨虛、足三里皆為足陽(yáng)明經(jīng)的穴位,氣海為任脈穴位,刺灸其既能增加元?dú)?又能調(diào)攝、疏利下焦氣機(jī),上述穴位均為治療便秘的常用穴位[32]。通過對(duì)上述穴位的刺灸可調(diào)節(jié)機(jī)體的胃腸功能,提高副交感神經(jīng)的興奮性,使大腸蠕動(dòng)增強(qiáng),加速對(duì)糞便的推動(dòng)作用[33],加之溫灸借助溫?zé)嶂源碳C(jī)體的穴位,溫?zé)釋訇?yáng),能改善穴位局部血液循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高穴位處的新陳代謝。有扶正助陽(yáng)、溫陽(yáng)補(bǔ)虛、溫通經(jīng)絡(luò)、溫陽(yáng)散寒、益氣補(bǔ)虛的作用,可奏溫補(bǔ)陽(yáng)氣、疏通腸道腑氣、溫潤(rùn)通便之效。臨床對(duì)中晚期PD便秘患者在口服麻仁軟膠囊的基礎(chǔ)上配合針灸治療,改善了患者的便秘情況,降低了布里斯托大便評(píng)分、便秘患者生存質(zhì)量量表評(píng)分,取得了較滿意的治療效果,值得進(jìn)一步研究。

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