針刺聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停并吞咽障礙臨床觀察

朱金妹,何俊,焦素芹,韓樂(lè)園

(常州市德安醫(yī)院,常州213000)

阻塞性睡眠呼吸暫停和吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了患者的功能康復(fù)及生活質(zhì)量。呼吸與吞咽擁有共同的解剖基礎(chǔ)及共同的神經(jīng)支配,有研究表明卒中后吞咽障礙與阻塞性睡眠呼吸暫停密切相關(guān)[1-2]。有報(bào)道腦卒中后伴有吞咽障礙患者的低通氣指數(shù)(AHI值)明顯升高[3-4]。有研究表明睡眠呼吸紊亂出現(xiàn)的打鼾與咽部吞咽的亞臨床機(jī)能紊亂相關(guān),并且吞咽的機(jī)制可能受機(jī)械性或化學(xué)性刺激的影響,其中包括呼吸暫停的影響[5-6]。有研究表明腦梗死合并吞咽困難阻塞性睡眠呼吸暫停患者的發(fā)病率較非吞咽困難患者明顯增加[7]。本試驗(yàn)擬觀察針刺聯(lián)合口咽部綜合康復(fù)治療腦卒中后吞咽障礙從而達(dá)到治療阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床療效。以完善腦卒中并發(fā)癥的臨床診斷及相應(yīng)的康復(fù)治療手段,提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月至2018年4月在常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心住院經(jīng)確診為腦卒中阻塞性睡眠呼吸暫停并吞咽困難患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”[8],均簽訂知情同意書(shū)。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),伴有阻塞性睡眠呼吸暫停合并吞咽障礙患者;②病程＜3個(gè)月;③年齡18～85歲;④簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重度卒中者(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS≥16分);②重度認(rèn)知障礙(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表MMSE≤9分);③完全性失語(yǔ)者;④中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;⑤既往曾有持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療;⑥有嚴(yán)重心肺功能疾患或急性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療及口咽部綜合康復(fù)治療。

2.1.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

①呼吸和咳嗽訓(xùn)練:用鼻部吸氣口部呼氣、慢慢吹水泡及咳嗽訓(xùn)練。每組10次,共做3組。②感覺(jué)刺激法:用冰棉棒輕輕壓在軟腭弓、咽后壁和舌后部。緩慢移動(dòng),左右交替,進(jìn)行10次。③唇、舌、下頜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。④特殊手法治療:門(mén)德?tīng)査墒址ň植堪茨?每日1次,每次10 min。⑤直接吞咽訓(xùn)練:肌電反饋下吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。療程30d。

2.1.2 口咽部肌肉功能性電刺激方法

將兩塊電極片固定在下頜下方二腹肌、甲狀舌骨肌部位。選雙向方波,波寬700 ms,輸出強(qiáng)度以耐受為度,一般0～15 mA,時(shí)間20 min。每周5次,療程30 d。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。

取啞門(mén)、頂顳前斜線、頂顳后斜線、風(fēng)池、天突、廉泉、合谷。先囑患者取坐位,盡量低頭,選用0.30 mm×40 mm毫針,精確定位啞門(mén)穴后,沿下頜方向緩慢刺入1寸,施以緩慢的提插捻轉(zhuǎn)手法,至手下有針感為度,患者往往表現(xiàn)為一瞬間的電麻感,此時(shí)應(yīng)立即出針,壓迫針孔。然后囑患者平臥,復(fù)針病灶側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、風(fēng)池、天突、廉泉、合谷穴,行平補(bǔ)平瀉法,其中頂顳前斜線、頂顳后斜線得氣后使用電針,電針參數(shù)為疏密波、頻率為2/50 Hz,強(qiáng)度以患者能承受為度,留針30 min。每周5次,療程30d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)

患者喝下30mL溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。結(jié)果可分為5種情況:①一次喝完,無(wú)嗆咳,按計(jì)時(shí)又分為5s之內(nèi)喝完,5s以上喝完;②2次以上喝完,無(wú)嗆咳;③一次喝完,有嗆咳;④2次以上喝完,有嗆咳;⑤常常嗆咳,不能將水喝完。

吞咽功能判斷:①正常為在5s內(nèi)喝完,分級(jí)在Ⅰ級(jí);②可疑為飲水時(shí)間超過(guò)5 s以上,分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí);③異常為分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)[9]。

3.1.2 數(shù)字化吞咽造影檢查(VFSS)

患者咽下5 mL泛影葡胺與食物調(diào)制成稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、固體4種食物,通過(guò)X線攝影機(jī)進(jìn)行檢查,評(píng)估患者吞咽情況;由放射科醫(yī)師對(duì)口腔期(包括準(zhǔn)備期及口腔期)的食團(tuán)運(yùn)送情況、咽期咽喉部食物殘留情況及誤咽情況進(jìn)行評(píng)分,分別為口腔期總分0～3分,咽期總分 0～3分,誤咽總分 0～4分,最后總分為10分,吞咽功能越好,分?jǐn)?shù)越高[10]。

3.1.3 夜間最低血氧飽和度(LSaO2)和低通氣指數(shù)(AHI值)

兩組治療前后采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)患者夜間LSaO2和AHI值指標(biāo)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

痊愈:吞咽障礙消失,飲水試驗(yàn)評(píng)定1分;VFSS評(píng)分10分。

顯效:吞咽障礙明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定2分;VFSS評(píng)分7～9分。

有效:吞咽障礙稍有改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定3分;VFSS評(píng)分4～6分。

無(wú)效:吞咽障礙改善不明顯,飲水試驗(yàn)評(píng)定3分以上;VFSS評(píng)分3分以下。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

兩組治療前飲水試驗(yàn)分級(jí)比較經(jīng)秩和檢驗(yàn),Z=﹣0.276,P=0.685＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組治療后洼田飲水分級(jí)比較Z=﹣3.23,P=0.004＜0.005,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

治療組洼田飲水試驗(yàn)總有效率為90.0%,對(duì)照組為70.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000,P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較(例)

表3 兩組洼田飲水試驗(yàn)臨床療效比較(例)

3.4.2 兩組治療前后VFSS評(píng)定結(jié)果比較

兩組治療前VFSS得分比較經(jīng)秩和檢驗(yàn),Z=﹣0.07,P=0.846＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組治療后VFSS得分比較Z=﹣2.746,P=0.006＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表4。

治療組VFSS總有效率為92.5%,對(duì)照組為75.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501,P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表4 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較(例)

表5 兩組VFSS臨床療效比較(例)

3.4.3 兩組治療前后睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

治療組治療后LSaO2較治療前提高,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組AHI值較治療前下降(P＜0.05),與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表6 兩組治療前后睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后LSaO2 治療組4078.50±5.7485.13±5.571)2)對(duì)照組4078.93±5.0982.18±4.411)AHI值 治療組4025.12±9.8714.10±5.031)2)對(duì)照組4026.64±7.9722.47±6.631)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),針灸治療可以有效提高大腦皮質(zhì)的興奮性,改善血流動(dòng)力學(xué)與腦微循環(huán)障礙,從而增強(qiáng)神經(jīng)反射的修復(fù)與重建,通過(guò)配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)正常模式形成,提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,吞咽功能得以最大程度地恢復(fù)[12-14]。頭針是結(jié)合針灸學(xué)理論、現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)、生物全息理論發(fā)展而來(lái)的針?lè)?目前臨床應(yīng)用最廣泛的是頭穴標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)際方案[13]。本研究選用國(guó)際頭針標(biāo)準(zhǔn)方案中頂顳前斜線和頂顳后斜線,在該部位針刺可有效興奮吞咽中樞,喚醒麻痹的大腦皮層,針刺雙側(cè)頭穴改善腦血流量,調(diào)暢氣血,改善腦部功能,誘發(fā)正確的吞咽反射,從而改善吞咽困難[15]。啞門(mén)、廉泉和天突為咽部要穴,針刺產(chǎn)生的刺激可傳至以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,調(diào)節(jié)大腦吞咽中樞對(duì)于吞咽反射的控制作用,協(xié)調(diào)吞咽肌肉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)損傷的神經(jīng)修復(fù),有利于吞咽功能的恢復(fù)[16-17]。風(fēng)池穴歸屬足少陽(yáng)膽經(jīng),貼近吞咽反射中樞,可使腦干恢復(fù)對(duì)吞咽反射的調(diào)控,吞咽功能得以恢復(fù)[18]。合谷穴是頭面部的常用遠(yuǎn)端配穴,且療效顯著。綜上本研究所選用的腧穴經(jīng)絡(luò)皆與舌、咽喉有關(guān),符合針灸“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的治療特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,可刺激患者的中樞神經(jīng),促進(jìn)運(yùn)動(dòng)投射區(qū)的重新建立,促進(jìn)發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)慢慢恢復(fù),從而使患者獲得運(yùn)動(dòng)能力[19-20]。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停與腦卒中關(guān)系的研究熱點(diǎn)主要集中于兩者相互影響及發(fā)病情況,而腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生的機(jī)制目前尚不是很明確。有研究認(rèn)為上氣道咽腔部分的肌肉的活動(dòng)是維持上氣道開(kāi)放、對(duì)抗咽腔負(fù)壓的重要力量[21]。上氣道的咽腔部分是呼吸和吞咽的共同通道,咽壁的肌層由咽縮肌和咽提肌兩組橫紋肌組成;咽縮肌既決定了咽喉的吞咽功能,也影響了呼吸氣流的動(dòng)力學(xué);呼吸和吞咽擁有共同的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ),影響吞咽功能的相關(guān)肌肉,也會(huì)影響呼吸道的維持和開(kāi)放,呼吸與吞咽密切相關(guān)[22]。張維等[7]研究發(fā)現(xiàn),腦梗死合并吞咽困難者阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)病率較非吞咽困難者明顯增加;Martinez-Garcia MA等[23]的研究結(jié)果表明,卒中后伴吞咽困難者在穩(wěn)定期阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生率較急性期減少,且與吞咽肌的功能恢復(fù)一致。阻塞性睡眠呼吸暫停對(duì)卒中后的功能康復(fù)有嚴(yán)重的負(fù)性作用,并被認(rèn)為是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24-26]。

目前臨床上改善腦卒中后吞咽障礙的治療技術(shù)已經(jīng)比較成熟易掌握,比如吞咽功能訓(xùn)練、冰刺激、低頻電刺激、肌電生物反饋、經(jīng)顱磁刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)及針灸等,臨床可操作性強(qiáng),患者耐受性較好,效果肯定?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外對(duì)于卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停的治療方法僅僅局限于持續(xù)正壓通氣(CPAP)。但腦卒中患者對(duì)于CPAP治療的依從性較差,難以長(zhǎng)時(shí)間配合。本研究采用目前國(guó)際公認(rèn)的吞咽評(píng)定項(xiàng)目洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定、數(shù)字化吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)定;多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的金標(biāo)準(zhǔn),低通氣指數(shù)(AHI值)是其主要判斷標(biāo)準(zhǔn),夜間最低血氧飽和度(LSaO2)作為參考,本研究采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中的AHI值和LSaO2對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估,評(píng)估指標(biāo)具有一定的權(quán)威性。

本研究運(yùn)用針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)將針對(duì)吞咽障礙的治療應(yīng)用于腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停患者,取得了良好的臨床療效。研究結(jié)果表明針刺聯(lián)合口咽部康復(fù)治療腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停并吞咽障礙療效更優(yōu),患者的吞咽功能、LSaO2及AHI值較前明顯好轉(zhuǎn)。希望借此為尋找和建立簡(jiǎn)單有效的腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩目祻?fù)治療模式提供一種新的解決途徑,并為進(jìn)一步完善腦卒中患者并發(fā)癥的臨床診療提供一種新思路。

[1]劉振華,王世軍.睡眠呼吸暫停綜合征合并腦卒中的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(6):625-628.

[2]張麗霞,張虔,伍琦,等.腦卒中后睡眠呼吸暫停與吞咽障礙的相關(guān)性分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,29(12):1034-1037.

[3]王東,張波,石進(jìn),等.缺血性腦卒中患者夜間睡眠呼吸紊亂的初篩調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(9):608-610.

[4]Bassetti C, Aldrich MS, Quint D. Sleep-disordered breathing in patientswith acute supra-and infratentorial strokes[J].Stroke, 1997,28(9):1765-1772.

[5]Okada S, Ouchi Y, Teramoto S. Nasal continuous positive airway pressure and weight loss improve swallowing reflexin patientswith obstructive sleep apnea syndrome[J].Respiration, 2000,67(4):464-466.

[6]Teramoto S,Sudo E,Matsuse T,et al.Impaired swallowing reflex in patients with obstructive sleepapnea syndrome[J].Chest, 1999,116(1):17-21.

[7]張維,張杰,柳開(kāi)忠.腦梗死患者吞咽困難與睡眠呼吸紊亂的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2010,12(5):633-634.

[8]金平.衛(wèi)生部頒布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,20(2):39.

[9]邱曉,吳毅,趙霞.肌萎縮側(cè)索硬化吞咽障礙評(píng)定研究進(jìn)展[J].康復(fù)學(xué)報(bào),2017,27(1):55-61.

[10]Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke, 2003,34(5):1252-1257.

[11]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:243-251.

[12]孫慧麗,熊桂華.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)假性球麻痹患者吞咽功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(17):219-220.

[13]譚小燕,譚遠(yuǎn)皎,梁美琛.低頻電刺激聯(lián)合冰刺激及吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者吞咽功能障礙的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17(4):349-350.

[14]王德深.關(guān)于針灸穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案[J].針刺研究,1984,9(3):203-235.

[15]沈特立,東貴榮.病側(cè)、雙側(cè)頭穴透刺對(duì)腦梗塞TCD的影響[J].上海針灸雜志,2002,21(1):8-10.

[16]閆志剛,路林生,張東旺.天突配膻中穴與廉泉配膻中穴治療中風(fēng)后吞咽困難的療效對(duì)比[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2013,28(4):31-32.

[17]張菡,姜有君,魏清琳,等.體針加點(diǎn)刺金津、玉液治療中風(fēng)后吞咽困難療效觀察[J].中國(guó)針灸,2013,(S1):11-13.

[18]劉春燕,張大偉,周鴻飛.風(fēng)池穴與吞咽障礙治療的相關(guān)性探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2017,19(12):161-163.

[19]陳偉慶,白春梅,馬丹.腦卒中吞咽障礙采用康復(fù)訓(xùn)練綜合治療對(duì)其吞咽功能影響觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(4):614-616.

[20]Chen L,Fang J,Ma R,et al.Additionaleffectsof acupuncture on earlycomprehensive rehabilitation in patients with mild to moderate acute ischemic stroke: a multicenter randomized controlled trial[J].BMC Complement Altern Med, 2016,16:226.

[21]Dotan Y,Golibroda T,Oliven R,et al.Parameters affecting pharyngeal response to genioglossus stimulation in sleep apnoea[J].Eur Respir J,2011,38(2):338-347.

[22]張麗霞,伍琦,王彤.腦卒中后睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與吞咽障礙[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016,31(2):241-243.

[23] Martinez-Garcia MA, Galiano-Blancart R, Soler-Catalutla JJ,et al. Improvment in noctumal di-sordered breathing after first-ever ischemicstroke[J].Chest,2006,129(2):238-245.

[24]Menon D,Sukumaran S,Varma R,et al.Impact of obstructive sleep apnea on neurological recoveryafter ischemicstroke:a prospective study[J].Acta Neur ol Scand, 2017,136(5):419-426.

[25]Boulos MI, Wan A, Im J,et al. Identifying obstructive sleepapnea after stroke/TIA:evaluating four simple screening tools[J].Sleep Med, 2016,21:133-139.

[26]King S,Cuellar N.Obstructive sleep apnea asan independent stroke risk factor: a review of the evidence,stroke prevention guidelines,and implicationsfor neuroscience nursing practice[J].J Neurosci Nurs, 2016,48(3):133-142.