痙攣型雙癱的腦癱患兒矯形外科術(shù)后綜合康復(fù)治療觀察

鄧海燕 周玉萍

腦癱指的是受孕至嬰兒期出現(xiàn)的綜合征,由發(fā)育缺陷、腦損傷(非進(jìn)行性)所引起,患兒以姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)［1］,通常并發(fā)認(rèn)知、行為、感覺(jué)紊亂及癲癇或骨骼等問(wèn)題。此疾病可分為不隨意運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、痙攣等多種類型,按癱瘓部位又可分為雙癱、四肢癱等。隨著患兒年齡增長(zhǎng)［2,3］,關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼等均會(huì)出現(xiàn)不同程度改變 ,此時(shí)予以單純運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練無(wú)法取得理想效果,需借助外科手術(shù)治療。在治療方面,目前仍以矯形外科為主,術(shù)后康復(fù)治療極為重要,但我國(guó)康復(fù)服務(wù)尚不成熟,大部分醫(yī)院認(rèn)為采取家庭康復(fù)即可,未能及時(shí)做出系統(tǒng)指導(dǎo),這也導(dǎo)致治療最佳時(shí)機(jī)被錯(cuò)過(guò),不利于預(yù)后改善。本文旨在探討術(shù)后綜合康復(fù)治療應(yīng)用于痙攣型雙癱腦癱患兒中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年5月～2017年2月的痙攣型雙癱腦癱患兒60例,根據(jù)康復(fù)治療模式不同分為對(duì)照組及觀察組,各30例。對(duì)照組：年齡最大15歲,最小3歲,平均年齡(8.37±2.39)歲；男18例、女12例；平均術(shù)前康復(fù)時(shí)間(3.88±0.70)年；其中12例智力輕度缺陷,18例智力正常。觀察組：年齡最大16歲,最小4歲,平均年齡(8.60±2.57)歲；男16例、女14例；平均術(shù)前康復(fù)時(shí)間(4.01±0.52)年；其中10例智力輕度缺陷,20例智力正常。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為痙攣型雙癱腦癱；臨床可見(jiàn)足跟小、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、大腿內(nèi)收肌張力增高、足弓塌陷、大腿外展困難等表現(xiàn)；家長(zhǎng)均知情同意,積極配合此次研究者；生命體征穩(wěn)定；術(shù)前經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練,可扶物行走或徒手跛行。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在聽(tīng)力、視力障礙者；合并嚴(yán)重智力障礙者；無(wú)法保證有效家庭康復(fù)者；其他臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。此次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 方法 兩組均實(shí)施矯形外科手術(shù),術(shù)后行6周的固定器矯正,確保膝關(guān)節(jié)伸直,下肢外展30°,1周后行被動(dòng)康復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng),如側(cè)坐轉(zhuǎn)移等,術(shù)后4～6周,采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,囑咐家長(zhǎng)做好家庭康復(fù),從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡,并定期復(fù)診,觀察訓(xùn)練情況,并予以科學(xué)指導(dǎo),主要包括：①降低肌張力,每天溫水浴,并對(duì)下肢關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩,行持續(xù)牽引,予以被動(dòng)訓(xùn)練,如大腿外旋、外展等,根據(jù)肌張力大小決定活動(dòng)程度,2次/d,維持5～10 min/次。②日?；顒?dòng)訓(xùn)練,指導(dǎo)患兒進(jìn)行站立、坐、爬等連續(xù),糾正其錯(cuò)誤姿勢(shì),保持耐心,以循序漸進(jìn)為原則 ,早期以借助外力為主,讓患兒扶站或者靠墻站,逐漸其行走能力,30 min/次 ,2～3 次 /d。觀察組予以綜合康復(fù)治療 ,具體在于：①關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,拆除石膏后,采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等,患兒因疼痛等因素,可能會(huì)出現(xiàn)肌張力增高等現(xiàn)象,故而在實(shí)際操作時(shí),應(yīng)從較小的活動(dòng)量開(kāi)始,循序漸進(jìn),根據(jù)耐受情況,不斷增加活動(dòng)量,采取定位伸展法 ,如斜板站立、俯臥等 ,1 次 /d ,維持 20～30 min/次 ,促使韌帶及攣縮肌腱牽拉,便于緩解痙攣,降低肌張力,促使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加。②肌力訓(xùn)練,椎體束損害作為病變范圍,可造成肌肉張力增高,肌力減低,表現(xiàn)為不同程度運(yùn)動(dòng)障礙,主要在髂腰肌、內(nèi)收肌群以及小腿三頭肌等出現(xiàn)痙攣,應(yīng)注意對(duì)肌肉力量的鍛煉,不斷提高拮抗肌力量,如漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等,促使髖外展肌、脛前肌等肌力增強(qiáng),叩擊、按摩脛前肌,采取增加阻力、踝背屈等方式,調(diào)整步態(tài)、增強(qiáng)脛前肌肌力,并針對(duì)性訓(xùn)練蹲起、站立、行走、爬樓梯等功能。③矯形器應(yīng)用,行為期6周的外固定器,之后采用夜間矯形,如膝踝足矯形器或者踝足矯形器,維持4～5個(gè)月或1年,同時(shí)配合持續(xù)步行訓(xùn)練,時(shí)間根據(jù)實(shí)際病情調(diào)整。④理療,針對(duì)臀大肌、股四頭肌等主動(dòng)收縮欠佳、相對(duì)薄弱的肌肉 ,使用低頻脈沖電流刺激 ,以 20～30 min 為治療時(shí)間 ,1 次 /d ,同時(shí)配合蠟餅法 ,于手術(shù)切口覆蓋 ,并予以棉墊保溫 ,促使肌張力降低、瘢痕軟化 ,1 次 /d ,維持時(shí)間為 30 min。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度、肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及家長(zhǎng)滿意度。①測(cè)量踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度：選擇仰臥位,以雙側(cè)足背角屈角平均值為最終結(jié)果。②肌張力變化采取改良Ashworth痙攣量表評(píng)定［4］,分為Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅰ級(jí)、0級(jí),記為4分、3分、2分、1分、0分,分?jǐn)?shù)越高表明肌張力增高越顯著。③運(yùn)動(dòng)功能以粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表測(cè)定,涉及站立(最高39分)、走跑跳(最高72分),采用四級(jí)評(píng)分法,每項(xiàng)得分0～3分,分?jǐn)?shù)越高優(yōu)勢(shì)越大。④家長(zhǎng)滿意度以自制問(wèn)卷調(diào)查,涉及十分滿意、較為滿意、不滿意,重復(fù)測(cè)量2次。滿意度=十分滿意率+較為滿意率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度、改良Ashworth量表評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前,兩組踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度及改良Ashworth量表評(píng)分對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,觀察組踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度為(54.10±2.89)°、改良Ashworth量表評(píng)分為(1.39±0.28)分 ,均優(yōu)于對(duì)照組的 (45.21±4.02)°、(2.11±0.54)分 ,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前,兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,觀察組站立、走跑跳評(píng)分分別為(33.09±2.29)、(32.47±2.59)分,均高于對(duì)照組的 (25.79±4.03)、(22.60±3.48)分 ,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組家長(zhǎng)滿意度對(duì)比 觀察組家長(zhǎng)滿意度為96.67%,高于對(duì)照組的80.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組改良踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度、改良Ashworth量表評(píng)分對(duì)比( )

表1 兩組改良踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度、改良Ashworth量表評(píng)分對(duì)比( )

注 ：與對(duì)照組對(duì)比 ,aP＜0.05 ,bP＞0.05

組別 例數(shù) 踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度(°) 改良Ashworth量表評(píng)分(分)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 41.55±3.08b 54.10±2.89a 2.78±0.41b 1.39±0.28a對(duì)照組 30 40.90±3.67 45.21±4.02 2.82±0.60 2.11±0.54 t 0.74 9.83 0.30 6.48 P 0.46 0.01 0.76 0.01

表2 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比( ,分)

表2 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比( ,分)

注 ：與對(duì)照組對(duì)比 ,aP＜0.05 ,bP＞0.05

組別 例數(shù) 站立 走跑跳干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 20.05±3.46b 33.09±2.29a 18.99±4.05b 32.47±2.59a對(duì)照組 30 21.13±3.08 25.79±4.03 19.12±3.67 22.60±3.48 t 1.28 8.63 0.13 12.46 P 0.21 0.01 0.90 0.01

表3 兩組家長(zhǎng)滿意度對(duì)比(n,%)

3 討論

腦癱致病因素較多,包括父母吸毒、酗酒,孕期高血壓、先兆流產(chǎn)、糖尿病及宮內(nèi)感染等。疾病治療通常以康復(fù)訓(xùn)練為主,早期診斷、早期治療,可大大減少運(yùn)動(dòng)障礙程度,改善患兒生活質(zhì)量［5-7］。但與此同時(shí),部分患兒需要借助手術(shù)治療,可取得一定效果,臨床發(fā)現(xiàn),術(shù)后康復(fù)效果對(duì)于病情改善具有重要影響。痙攣型雙癱患兒病灶在下肢,在學(xué)齡期前后實(shí)施介入手術(shù)是最佳時(shí)機(jī),在手術(shù)過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)發(fā)育及下肢變形情況進(jìn)行選擇,達(dá)到恢復(fù)肌力平衡、解除痙攣、改善畸形等目的,進(jìn)而保證步行及站立的穩(wěn)定性［8-11］。目前,矯形手術(shù)是疾病治療最為主要的手術(shù)方法,其中肌腱切斷術(shù)、延長(zhǎng)術(shù)等較為常見(jiàn),具有效果佳、成功性高等優(yōu)勢(shì)。臨床發(fā)現(xiàn),術(shù)后實(shí)施物理治療能夠大大提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能,而術(shù)前功能級(jí)別也對(duì)矯形效果有一定關(guān)系,故而,手術(shù)前后加強(qiáng)康復(fù)治療極為必要。

本文研究結(jié)果顯示,干預(yù)前,兩組踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度及改良Ashworth量表評(píng)分對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,觀察組踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度為(54.10±2.89)°、改良Ashworth量表評(píng)分為(1.39±0.28)分,均優(yōu)于對(duì)照組的(45.21±4.02)°、(2.11±0.54)分 ,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)前,兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,觀察組站立、走跑跳評(píng)分分別為(33.09±2.29)、(32.47±2.59)分 ,均高于對(duì)照組的 (25.79±4.03)、(22.60±3.48)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組家長(zhǎng)滿意度為96.67%,高于對(duì)照組的80.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,針對(duì)行矯形外科術(shù)后的痙攣型雙癱腦癱患兒,綜合康復(fù)治療應(yīng)用價(jià)值較高,可顯著改善其運(yùn)動(dòng)功能,提高預(yù)后效果。