撬開“螞蟻搬家”騙局，查處三萬醫(yī)院藥店

南方周末記者 崔慧瑩 南方周末實(shí)習(xí)生 陳夢璇

“參保人員和醫(yī)院藥店聯(lián)合串通，往往是螞蟻搬家、團(tuán)伙作案，隱蔽性較強(qiáng)，固定證據(jù)較為困難?！?/p>

從2018年9月專項行動開展以來，至11月底，有三萬多家醫(yī)院藥店受到查處，追回醫(yī)?；鹞鍍|多元。

這是國家醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

南方周末記者 崔慧瑩

南方周末實(shí)習(xí)生 陳夢璇

15次檢查，15次發(fā)現(xiàn)問題并查處，都沒能阻止醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過雇傭“病人”虛假住院（亦稱“掛床住院”）、偽造病歷來騙取醫(yī)保基金。

2018年11月，一出“病房空城計”的荒誕場景被央視曝光，沈陽騙保案浮出水面。背后掀起巨浪的，是國家一場打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動，正在全國各地鋪開。

根據(jù)國家醫(yī)保局已披露的數(shù)據(jù)，從2018年9月專項行動開展以來，至11月底，有三萬多家醫(yī)院藥店受到查處，追回醫(yī)?；鹞鍍|多元。而南方周末記者了解發(fā)現(xiàn)，近年來，全國各地“掛床騙?！薄氨I刷醫(yī)?！钡刃袨閷乙姴货r，已查處追回的，恐仍是“花式騙?！钡谋揭唤?。

這是國家醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。在加強(qiáng)事前監(jiān)督、事后懲戒之外，國家醫(yī)保局回復(fù)南方周末記者稱，將探索第三方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，計劃引入會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等力量。

“螞蟻搬家”

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房、藥販子的合謀之下，“掛床住院”“倒藥”“醫(yī)保套現(xiàn)”成了一些退休老人的“再就業(yè)”。

在沈陽，一群每天乘著面包車去醫(yī)院的老人成了新聞主角——他們不做檢查就直接確診，沒有生病卻住起了院，不花一分錢，每天都吃免費(fèi)盒飯，還有“工資”可以領(lǐng)。

“多少都得跟醫(yī)院，或者中間人有點(diǎn)兒關(guān)系，親戚朋友介紹的?！币晃婚L期與國內(nèi)醫(yī)院打交道的藥品代理商程坤告訴南方周末記者，只要跟醫(yī)生的關(guān)系“夠熟”，用別人的社?？床　乃幏坷镩_出患者“指定”的藥品，都不是難事。“也聽說過有人辦假住院騙醫(yī)保，但成規(guī)模、大批量地造假病例，風(fēng)險還是挺大的，一般正規(guī)的大醫(yī)院不敢這么干?！?/p>

但在醫(yī)改持續(xù)深入，醫(yī)院、醫(yī)生的灰色利潤空間被不斷擠壓的背景下，部分基層醫(yī)院、民營醫(yī)院卻鉆起了空子，利用“掛床住院”、虛構(gòu)處方等方式騙保。

此次沈陽被曝光的沈陽市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院當(dāng)屬典型。據(jù)當(dāng)?shù)厝松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人透露，近兩年來，醫(yī)保部門曾先后15次到這兩家醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)并查處了患者掛床、出入院標(biāo)準(zhǔn)不夠、不合理收費(fèi)等違規(guī)問題，累計追回醫(yī)?；?1618元。

但幾經(jīng)查處，為何仍沒能遏制欺詐騙保的行為？沈陽市人力資源和社會保障局副局長楊順昌在相關(guān)新聞發(fā)布會上說：“有關(guān)部門在醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管上還存在失職、失察、失責(zé)的問題，對具體違規(guī)行為的處理還失之于寬、失之于軟?！?/p>

“它的額度比較小，像這種機(jī)構(gòu)往往比較分散，內(nèi)部管理又不規(guī)范，所以雖然15次去查處，但是每次的額度可能都沒有達(dá)到相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)，尤其是取消、終止醫(yī)保協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)?！痹诰蜕蜿栻_保案接受央視記者采訪時，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管組牽頭人黃華波同樣對監(jiān)管力度問題感到頭痛。“現(xiàn)在琢磨著是不是建立一個零容忍的機(jī)制，在一些情況下實(shí)行一票否決，來解決這個問題?！?/p>

2018年11月29日，國家醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》，建立零容忍機(jī)制走出重要一步。

然而，一年里住了十多次院，如此容易戳破的假象依然瞞住了日常監(jiān)管。

“近年來，騙保案件呈現(xiàn)出幾個新特征：一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續(xù)，隱蔽性較強(qiáng)；二是醫(yī)患雙方達(dá)成‘合謀，成了利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識淡薄，往往并沒有意識到其行為違規(guī)違法?！痹诮邮苣戏街苣┯浾卟稍L時，國家醫(yī)保局相關(guān)工作人員表示。

“參保人員和醫(yī)院藥店聯(lián)合串通，往往是螞蟻搬家、團(tuán)伙作案，隱蔽性較強(qiáng)，固定證據(jù)較為困難?！痹诨貜?fù)南方周末記者的采訪函里，國家醫(yī)保局把這種每一例患者的騙保金額都不大、但分散性極強(qiáng)的騙保行為，形容為“螞蟻搬家”。

不難想見，如果繼續(xù)放任其發(fā)展，積少成多，恐有千里之堤毀于蟻穴的風(fēng)險。

根據(jù)財政部數(shù)據(jù)，僅2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算就超1.4萬億元。如何確保醫(yī)保基金這一群眾救命錢的安全，也成了擺在2018年剛剛成立的國家醫(yī)保局面前的一大挑戰(zhàn)。

“公家的便宜，不占白不占”

騙保不是新鮮事，但不可否認(rèn)，專項行動逐步披露的違規(guī)問題，規(guī)模驚人。

根據(jù)唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局對“2018公立醫(yī)院專項檢查行動”的情況通報，該市本級24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問題；同年8月-9月，長春市人力資源和社會保障局在對全市1166家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的檢查中發(fā)現(xiàn)，有761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在不同程度的違規(guī)行為，占被檢查機(jī)構(gòu)總數(shù)的65%以上……

國家醫(yī)保局亦表示，目前醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻，各類欺詐騙保行為時有發(fā)生。

2018年9月11日，國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門，在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動（簡稱專項行動）。

由于最新一輪機(jī)構(gòu)改革尚未在全國完全落地，各地推進(jìn)專項行動進(jìn)展也不盡相同。南方周末記者根據(jù)已公布的山東、山西、江蘇、天津、重慶、長春、西安等地的官方通報粗略統(tǒng)計，2018年各地已拒付或追回的醫(yī)保基金超過8800萬元。

“因為缺少證據(jù)，追不回的資金漏洞恐怕仍有很多?！毕嚓P(guān)人士透露。

根據(jù)國家醫(yī)保局的披露，截至目前金額最高的一張罰單來自打擊欺詐騙保力度大的地區(qū)之一——四川省。當(dāng)?shù)匾褧和ａt(yī)保服務(wù)協(xié)議475家，解除服務(wù)協(xié)議128家，追回醫(yī)?；鸪^1.2億元。

“現(xiàn)在醫(yī)生開藥，都給藥盒拆開，劃上一道圓珠筆印子，我們再拿到黑市上，收藥的價格就低，不好賣了?！币晃辉谔旖蛴卸嗄辍暗顾帯苯?jīng)驗的退休職工張強(qiáng)告訴南方周末記者，“藥都是好藥，會折價賣到鄉(xiāng)村或者外省，給那些沒有低保的人?！?/p>

最近，讓張強(qiáng)最“生氣”的一次，是他從醫(yī)院開了幾貼膏藥，醫(yī)生干脆把每貼的獨(dú)立包裝也都給撕開了?！皻獾孟肓R人，只能自己貼，再送給家門口的老兄弟幾貼。”

作為一個困難國有企業(yè)的下崗工人，張強(qiáng)的單位多年沒有給他繳納職工醫(yī)保費(fèi)，直到幾年前退休他才拿到了醫(yī)?？?，開始享受醫(yī)保待遇。

張強(qiáng)說，他感謝國家的醫(yī)保政策，老百姓確實(shí)享受實(shí)惠，報銷也越來越方便了，“但公家的便宜，不占白不占”。他手里還有妻子、同事的幾張卡，前幾年光靠給藥販子拿去藥店套現(xiàn)都不少賺錢。但最近打擊騙保的風(fēng)聲愈發(fā)嚴(yán)厲，門路也越來越少。

“等過了這陣子風(fēng)聲緊，還是可以找醫(yī)生開些藥拿去賣，像我們這種小市民，沒人會舉報的。能弄多少就賺多少，每個月幾百塊錢，圖個樂兒?！睆垙?qiáng)說。

228個舉報線索

張強(qiáng)并不知道，像他這樣看似“小打小鬧”的騙保行為，已經(jīng)構(gòu)成了犯罪。

國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》，明確提出對具有騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。

通知同時提出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)；對查實(shí)具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理?！傲闳萑獭币渤闪舜朔驌趄_保的關(guān)鍵詞之一。

“我們希望通過此次專項行動，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢，營造‘不敢騙的氛圍，為將來打造‘不能騙、不想騙的制度約束創(chuàng)造條件?！眹裔t(yī)保局相關(guān)工作人員在回復(fù)南方周末記者采訪時說。

從11月21日發(fā)布打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動舉報投訴電話，開通了微信舉報平臺，到29日召開的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”工作部署會，國家醫(yī)保局在一周內(nèi)，收到各地電話舉報1080例，微信公眾號留言舉報54例，信件舉報16例。

國家醫(yī)保局透露，其中有效舉報共計228例，包括160例反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)，涉及問題包括科室承包、非本人醫(yī)?？ň歪t(yī)、醫(yī)媒拉客、虛報費(fèi)用等；35例反映定點(diǎn)零售藥店串換藥品、刷醫(yī)保卡可換取其他生活用品等；17例反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在扣卡盜刷等行為。

“我們已向地方醫(yī)保行政部門移交了這228例欺詐騙保舉報線索，要求各地30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的可延長至3個月內(nèi)辦結(jié)，特別重大案件可適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。這些線索都由國家醫(yī)保局逐一跟蹤督辦?！毕嚓P(guān)工作人員告訴南方周末記者。

家在江西省九江市德安縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生劉安靜是舉報人之一?！邦愃频牟v造假、虛假住院騙取醫(yī)保基金的事，我們縣里也有，但那個村醫(yī)膽子太小，不敢舉報讓他偽造病歷的院長，只偷偷把相關(guān)材料跟患者信息給了我?！眲察o告訴南方周末記者。

在基層單位，“敢怒不敢言”恐將成為阻礙線索揭露的一大原因。盡管國家醫(yī)保局已要求不得透露舉報人信息，但舉報是否有效，所有的舉報人都心里沒譜——在染缸里泡久了，更有可能滋生同流合污。

所以打擊騙保任重道遠(yuǎn)，只靠群眾舉報線索顯然還不夠。

此前，中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬在接受媒體采訪時表示，醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術(shù)等手段，對醫(yī)保報銷進(jìn)行精細(xì)化審核，更要對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，遏制騙保、欺詐等醫(yī)保亂象。

“創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，充分利用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)，提升智能監(jiān)控水平”，也被列為國家醫(yī)保局在建設(shè)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制方面的重要工作方向之一。

據(jù)媒體報道，用人臉識別技術(shù)來核實(shí)參保人員身份，“刷臉”就醫(yī)、購藥等新技術(shù)，從2017年起，已陸續(xù)在浙江臺州、福建、福州等多個城市開始應(yīng)用。

就如國家醫(yī)保局局長胡靜林在沈陽督導(dǎo)查處工作時所說，“醫(yī)?；鹗莾|萬參保人員的救命錢。”想打好維護(hù)“救命錢”安全的保衛(wèi)戰(zhàn)，恐怕還需要技術(shù)、監(jiān)管、宣教、嚴(yán)懲等多管齊下才能達(dá)成。

（應(yīng)采訪對象要求，程坤、張強(qiáng)為化名）