“愛這份職業(yè)，但不希望孩子接班”

南方周末記者 汪徐秋林 南方周末實習(xí)生 方詩琪

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鄉(xiāng)村醫(yī)生姚芳：“一邊行醫(yī)，一邊靠幫村里人殺豬補貼家用，我這收入看上去挺高，但實在太辛苦。”

全國人大代表馬文芳：“待遇、編制、養(yǎng)老各種障礙，幾乎沒有年輕人愿意做村醫(yī)?！?/p>

原衛(wèi)生部部長陳竺：“深化醫(yī)改五項重點工作離不開他們（村醫(yī)），農(nóng)民群眾離不開他們?！?/p>

南方周末記者 汪徐秋林

發(fā)自云南瀾滄 貴州習(xí)水

南方周末實習(xí)生 方詩琪

一邊是治病救人的公眾贊譽，一邊是“后繼無人”的普遍擔(dān)憂，鄉(xiāng)村醫(yī)生這個群體，在“是農(nóng)、是醫(yī)還是商”的身份尷尬中，已經(jīng)走過六十多年。

偏偏也就是這一群體，過去幾十年一直扮演著我國基層農(nóng)村數(shù)億人口“健康守門人”的角色——無論他們的編制、待遇、技能，還是傳承，都處在變與不變之中。

穿上白大褂，鄉(xiāng)村醫(yī)生有榮譽，有自豪，也有為難；脫下工作服，他們是父母，是子女，也是街坊鄰居。

“當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，身份不變，收入不多，現(xiàn)在年輕人愿意做的，已經(jīng)非常非常少?！睋碛形迨嗄晷嗅t(yī)經(jīng)驗，一直以來都在關(guān)心村醫(yī)群體和農(nóng)村基層醫(yī)療發(fā)展的全國人大代表、河南省通許縣大崗鄉(xiāng)蘇劉莊村村醫(yī)馬文芳這樣對南方周末記者說。

村醫(yī)的尷尬

無論是性格、年齡、家庭，還是從業(yè)路徑，姚芳、張惠仙、羅曼雪、鐘懷良四人各有故事，但有一點相同，他們都是鄉(xiāng)村醫(yī)生。

經(jīng)過近三年培訓(xùn)，姚芳于1995年開始在云南省瀾滄縣拉祜族自治縣東回鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，三年后她回到班利村當(dāng)一名村醫(yī)。在此之前，三千多人的班利村沒有衛(wèi)生室。姚芳來了之后，就在家里給鄉(xiāng)親看病。

張惠仙的父親在她小時候因缺醫(yī)少藥去世，母親一直希望她能夠當(dāng)醫(yī)生。1999年，她開始在瀾滄縣酒井鄉(xiāng)巖因村當(dāng)村醫(yī)。直到2017年8月，因為家中老人生病無暇照料，一時心生去意的她叫回了藥劑專業(yè)畢業(yè)的外甥女鐘麗萍，這個兩千多人的村莊才有了第二名村醫(yī)。

羅曼雪的父親不識字，在貴州省習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)白坭村靠給人抓中藥看病當(dāng)了50年“赤腳醫(yī)生”。羅曼雪長大后留在父親身邊，行醫(yī)18年來，她通過成人高考取得大專文憑、獲得了習(xí)水縣衛(wèi)生部門組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)考試，還考取了國家“執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師”資格證，成了白坭村衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人。整個習(xí)水縣518名鄉(xiāng)村醫(yī)生，擁有“執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師”的人數(shù)為39人。

曾經(jīng)在部隊里當(dāng)過軍醫(yī)的鐘懷良，退休前擔(dān)任習(xí)水縣二郎鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長。2013年他回到出生長大的二郎鎮(zhèn)二郎村，在弟弟開辦的村衛(wèi)生室里當(dāng)一名村醫(yī)。

四位鄉(xiāng)村醫(yī)生中，姚芳是瀾滄縣政協(xié)委員，張惠仙當(dāng)了十年普爾市人大代表，羅曼雪是“2017年貴州省最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”，鐘懷良則兩次獲得習(xí)水縣“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”稱號。

在談起村醫(yī)給村民帶來的便利時，他們四人自豪滿滿，即便當(dāng)下許多年輕人不會再把村醫(yī)當(dāng)成自己的職業(yè)選擇。然而，一個又一個現(xiàn)實的問題擺在他們面前：收入低、任務(wù)重、要求高，無養(yǎng)老保障。

村醫(yī)從業(yè)20年、2017年獲得云南省最美“健康守門人”、班利村婦女主任、收入在當(dāng)?shù)卮遽t(yī)中居較高水平的姚芳告訴南方周末記者：“我愛這份職業(yè)，我的孩子在大學(xué)也學(xué)醫(yī)?！钡?dāng)被問起是否希望孩子也接班當(dāng)村醫(yī)時，她輕輕搖了搖頭。

待遇頑疾

“其實現(xiàn)在的收入要比當(dāng)年好多了?！币Ψ蓟貞洠皠偦氐桨嗬鍟r，我當(dāng)村醫(yī)，每個月收入只有幾百元。”

班利村所在的云南省瀾滄縣是國家級貧困縣?；氐桨嗬宓那笆辏驗槭杖胩?，姚芳經(jīng)常幫村里人家殺豬，以補貼家用。在當(dāng)?shù)卮迕窨磥恚瑲⒇i是男人才有力氣做的事。

“直到我家里的經(jīng)濟情況逐漸變好，才開始專心做醫(yī)生?，F(xiàn)在每個月收入多的能達(dá)到5000元。”姚芳說。

現(xiàn)在，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要由縣財政撥發(fā)的工資、基本醫(yī)藥補助、公共衛(wèi)生服務(wù)費和診療費等四部分組成。目前，云南省各個縣每月為鄉(xiāng)村醫(yī)生撥發(fā)500元基本工資和300元的基本醫(yī)藥補助，診療費是鄉(xiāng)村醫(yī)生給村民看病所得的收入。國家規(guī)定的每名村醫(yī)每年55元的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助，則由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核服務(wù)質(zhì)量后按比例撥發(fā)。

在離瀾滄縣1000公里外的貴州省習(xí)水縣，村醫(yī)們的待遇也不樂觀。同樣作為國家級貧困縣，習(xí)水縣村醫(yī)平均年收入為40000元，其中最低為20000元，最高近80000元。

瀾滄縣衛(wèi)計局副局長孫忠澤告訴南方周末記者，村醫(yī)的收入與診療技術(shù)、服務(wù)人群，以及居住地有關(guān)。診療技術(shù)高，看病村民多，診療費就多；基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人群廣，得到的補助也多，如給貧困戶體檢一次可得到補貼12元；村民居住較為集中，一定時間內(nèi)能服務(wù)到的村民多，收入也就相應(yīng)多。

診療之外，占據(jù)村醫(yī)大部分時間精力的，還包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)中為村民建檔立卡、收集匯集資料的工作。南方周末記者在貴州習(xí)水縣寨壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院采訪時發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)為村民建檔需要填寫5張表，每一張表均由手寫完成，若以一個村3000人計算，一個衛(wèi)生室2名村醫(yī)每人每年需要填寫7500張表格，這些表格每年需同步更新，壓縮了診療時間，村醫(yī)的收入也隨之被限制。

據(jù)瀾滄縣衛(wèi)計局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“國家下發(fā)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)費包括診療費和儀器費，村衛(wèi)生室的儀器使用較少，結(jié)合村醫(yī)的服務(wù)能力，他們實際能拿到的服務(wù)費，按照實際服務(wù)人數(shù)來算，在40%左右?！?/p>

“我這收入看上去挺高，但實在太辛苦?！币Ψ几嬖V南方周末記者。

養(yǎng)老兩難

收入之外，村醫(yī)長期沒有養(yǎng)老保險的情況仍普遍存在。

將村醫(yī)納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老體系的想法，在政策制定層面早有設(shè)計。2010年，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》中提出：“鄉(xiāng)村醫(yī)生在暫不改變農(nóng)民身份的前提下實行聘用制，并在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入、社會保障和村衛(wèi)生室的資產(chǎn)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理?！?/p>

但全國各地在村醫(yī)養(yǎng)老的問題上，一直沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，村醫(yī)的待遇相差也較大。2018年8月，國家衛(wèi)健委在回應(yīng)各地解決村醫(yī)養(yǎng)老的問題中表示，村醫(yī)養(yǎng)老主要有三種解決方式：江蘇、浙江等地將村醫(yī)納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險；河北、山東等地按村醫(yī)每工作1年每月15—20元的標(biāo)準(zhǔn)給予年資補助；廣東對已離崗老年村醫(yī)按每人每月700—900元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助，安徽、河南等地按每人每月300元的標(biāo)準(zhǔn)補助。

瀾滄縣則是由縣財政每年拿出一部分錢，為所有村醫(yī)購買每年每人500元的農(nóng)村養(yǎng)老保險。這樣每名村醫(yī)60歲后就能領(lǐng)到每月一百多元的養(yǎng)老金。前些年姚芳的村衛(wèi)生室因為服務(wù)人群多，破例被吸收成為東回鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院后，她和衛(wèi)生室另一位村醫(yī)的養(yǎng)老保險就由東回鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。但同處一縣的村醫(yī)張惠仙、鐘麗萍，則還是按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)來繳納。

在貴州習(xí)水，由于羅曼雪是村衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人，東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院從三年前開始替她每月繳納城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險；鐘懷良作為曾經(jīng)二郎鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，也能夠領(lǐng)到退休金。但習(xí)水縣更多村醫(yī)，包括羅曼雪的父親和鐘懷良的弟弟，就沒有這樣的待遇，甚至沒有養(yǎng)老保險。

村醫(yī)無養(yǎng)老、無編制的“尷尬”在全國各地都普遍存在。2018年10月，甘肅省衛(wèi)計委在《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)一體化管理工作的通知》文件中提出：“所有村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂聘用勞動合同，身份由個體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘職工”，同時要求“為符合條件的在崗村衛(wèi)生室從業(yè)人員購買企業(yè)職工養(yǎng)老保險，解決在崗村醫(yī)養(yǎng)老待遇”。

這份文件向社會公開后，一度在鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中得到很大關(guān)注。對于其他省份解決鄉(xiāng)村醫(yī)生編制問題的先行先試，孫忠澤算了這樣一筆賬：作為國家級貧困縣，瀾滄縣每年縣財政收入6個億，支出為40個億，如果要與瀾滄縣359名鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂勞動合同，縣財政就要多支出600萬，“這筆錢怎么出？”

瀾滄縣第二人民醫(yī)院院長寧有聰也向南方周末記者表示，與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂合同，會擔(dān)心他們對“雇傭期限”“臨時聘用”產(chǎn)生顧慮?！按饲皼]有簽過合同的鄉(xiāng)村醫(yī)生，看到有服務(wù)期限的合同，如果擔(dān)心到期后醫(yī)院不再聘用自己，應(yīng)該怎么解釋？”

“家庭醫(yī)生”

在農(nóng)村，“缺了鄉(xiāng)村醫(yī)生，還真不行?！睂幱新斦f。

為緩解基層農(nóng)村醫(yī)療體系薄弱的問題，原國家衛(wèi)計委在《關(guān)于做實做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中提出：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強、有一定群眾基礎(chǔ)的全科醫(yī)生、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員組成家庭醫(yī)生團隊，在不具備條件的農(nóng)村地區(qū)，可遴選符合服務(wù)能力要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生組建服務(wù)團隊?！薄凹彝メt(yī)生”作為醫(yī)改中“強基層”的實施方案之一，也被層層推進(jìn)到了基層。

寧有聰所在的瀾滄縣第二人民醫(yī)院，同時加掛著瀾滄縣上允鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的牌子。瀾滄縣北部面積大、人口多，其中的上允鎮(zhèn)管轄著11個行政村，2017年后，上允鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院升格為瀾滄縣第二人民醫(yī)院，成為縣城北部規(guī)模最大的醫(yī)院，服務(wù)覆蓋著瀾滄縣北部5個鎮(zhèn)的80萬人口。

自2017年開始，寧有聰所在醫(yī)院派出公共衛(wèi)生科、臨床醫(yī)生及11個行政村的村醫(yī)，組成一支35人的家庭醫(yī)生團隊，完成村民健康的簽約服務(wù)。

“農(nóng)村的服務(wù)半徑太大，最遠(yuǎn)的村莊離我們90公里，平均下來也有50公里，上門成本實在太大?！睂幱新敻嬖V南方周末記者。

而在習(xí)水縣的寨壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院，時任院長曹正權(quán)同樣認(rèn)可“家庭醫(yī)生”是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療力量派駐農(nóng)村基層的重要辦法之一。

曹正權(quán)介紹，寨壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017年開始將全醫(yī)院七十多人的醫(yī)療隊伍編成13個醫(yī)療小隊，同鎮(zhèn)內(nèi)12個村的村醫(yī)一起組建家庭醫(yī)生醫(yī)療小組，在完成村民走訪的同時，也對覆蓋的簽約服務(wù)對象進(jìn)行建檔和診療?！澳芰椭R儲備的薄弱，村醫(yī)在這一過程中能做的并不多，所以這里大部分工作是由鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員來承擔(dān)?！辈苷龣?quán)說。

面對南方周末記者有關(guān)時間和投入的追問，他也坦言，鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建的醫(yī)療小組可利用的時間僅僅是周末，走訪中的所有投入，都來自于鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自有資金?！斑@就導(dǎo)致，鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員非常繁忙?！辈苷龣?quán)說。

梯隊斷層

作為村醫(yī)，也是家庭醫(yī)生隊伍的直接管理部門，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)心的不僅是村醫(yī)群體診療能力的欠缺，還有該隊伍普遍存在的人員不足和梯隊斷層。

原國家衛(wèi)計委曾在《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》中提出，“根據(jù)轄區(qū)服務(wù)人口、農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和預(yù)期需求以及地理條件等因素，原則上按照每千服務(wù)人口不低于1名的比例配備村衛(wèi)生室人員?！钡戏街苣┯浾咴谧咴L的五個村莊中發(fā)現(xiàn)，在村衛(wèi)生室的人員配備上，當(dāng)?shù)貨]有一個村莊能夠達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。

孫忠澤就對南方周末記者表示，按照服務(wù)群體規(guī)模，瀾滄縣本應(yīng)該有497名村醫(yī)，但是目前在職的只有359名，“太難招了，很少人愿意當(dāng)村醫(yī)?！?/p>

習(xí)水縣二郎鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長胥明先同樣發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在年輕人愿意做村醫(yī)的實在太少。

南方周末記者了解到，瀾滄縣目前有155個村衛(wèi)生室，359名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中35歲以下170人，35-50歲128人，50歲以上61人。這些人當(dāng)中，具有小學(xué)/初中文化39人，高中/中專文化281人，大專文化39人；具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的僅1人。 而貴州習(xí)水縣目前有432個村衛(wèi)生室，518名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中35歲以下比例為13%，35-50歲占比57%，50歲以上占比30%，整個縣持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)為39人。

2018年5月，云南省在新進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入考試上，采取了全省統(tǒng)一的考試標(biāo)準(zhǔn)。在這之前，瀾滄縣的村醫(yī)候選人，經(jīng)由村委會、衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府推薦，報縣衛(wèi)計局批準(zhǔn)并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)后，由縣衛(wèi)計局統(tǒng)一組織考試、體檢，通過后便可在該村衛(wèi)生室行醫(yī)。

按照新方法施行后，村醫(yī)新準(zhǔn)入人員在網(wǎng)絡(luò)上統(tǒng)一注冊、學(xué)習(xí)、考試，待合格后注冊成為鄉(xiāng)村醫(yī)生。孫忠澤告訴南方周末記者，半年多來，瀾滄縣還沒有一人能通過考試。

2017年，因家里老人生病心生去意的張惠仙，叫回了在瀾滄縣禁毒大隊上班的外甥女鐘麗萍。鐘麗萍2014年從普洱市衛(wèi)生學(xué)校藥劑專業(yè)畢業(yè)，“全班60個同學(xué)，畢業(yè)后有留在城市去藥房的，有不干醫(yī)生護理去打工的，當(dāng)村醫(yī)的包括我在內(nèi)，2人?！彼f。

“和姨媽一起留在巖因村，離家近，村民也需要我們?！辩婝惼加终f。

掣肘待解

調(diào)研過河南、山東、湖南三省一百多村莊和一百多位村醫(yī)的全國人大代表、河南省通許縣大崗鄉(xiāng)蘇劉莊村村醫(yī)馬文芳對南方周末記者的觀察結(jié)果做了確認(rèn)：“待遇、編制、養(yǎng)老各種障礙，幾乎沒有年輕人愿意做村醫(yī)?！?/p>

面對鄉(xiāng)村醫(yī)生存在的問題，首都醫(yī)科大學(xué)的學(xué)者王曉燕、彭迎春和呂兆豐曾在學(xué)術(shù)論文中分析道，由“赤腳醫(yī)生”向鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)化的歷史遺留、縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度不完善、財政補助不足、農(nóng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)模式欠缺、人才吸引機制落后等，是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的主要原因。

2011年，時任國家衛(wèi)生部部長陳竺在接受媒體訪問時曾說，從中國現(xiàn)階段的國情看，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍將長期為農(nóng)民群眾服務(wù)?！吧罨t(yī)改五項重點工作離不開他們，農(nóng)民群眾離不開他們?！?/p>

馬文芳2017年一整年行醫(yī)的收入，算下來每個月平均1490多元。“我今年68歲，還能干。但是等我干不動的時候，又怎么辦呢？”馬文芳反問南方周末記者，“誰愿意來？誰想來？”為此，他多年以來一直在呼吁，不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存現(xiàn)狀，鄉(xiāng)村醫(yī)生這一群體將面臨后繼無人的局面。

而農(nóng)村基層醫(yī)療體系的薄弱和相互掣肘背后直接影響的，將是全國農(nóng)村地區(qū)5.76億常住人口，尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)常住人口的日常醫(yī)療保障。

困境之外，姚芳仍然會召集一群村醫(yī)來到衛(wèi)生室一起討論工作。

羅曼雪依然會大部分時間住在白坭村衛(wèi)生室，同時把孩子留在習(xí)水縣城接受教育。

鐘懷良在談起同樣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上班的兒子時，一臉自豪。

而張惠仙和鐘麗萍仍然會在夜里走過村衛(wèi)生室門前泥濘的路，到村民家中給人看病。

某天夜里十點半，她們倆照著前行的黑夜各發(fā)了一條朋友圈。鐘麗萍說：“大晚上還得跑寨子。”張惠仙說：“靜得有點害怕?！保◤?fù)星公益基金會對本文亦有貢獻(xiàn)）