尿激酶應(yīng)用在股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管中的護(hù)理體會(huì)

沈潔 時(shí)云亞 張慧晶

摘要 目的：探討尿激酶應(yīng)用在股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管中的護(hù)理體會(huì)。方法：收治股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管患者12例。采用尿激酶進(jìn)行溶檢、封管，觀察效果。結(jié)果：12例患者股靜脈一次性穿刺成功，手術(shù)順利，導(dǎo)管流量能滿足血液透析要求。結(jié)論：尿激酶的應(yīng)用能有效延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，提高患者透析質(zhì)量，減少治療過(guò)程中堵管和感染的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和再次置管的痛苦。

關(guān)鍵詞 尿激酶;股靜脈;留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管;血液透析;護(hù)理

良好的血管通路是維持性血液透析患者透析充分的保障，隨著血液透析患者年齡的增加和血液透析時(shí)間延長(zhǎng)，血液透析血管徑路的問(wèn)題逐漸突出[1]。對(duì)于血管條件差患者，無(wú)法再次建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，常規(guī)的血管通路無(wú)法建立[2]。為此，股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的安置為此類(lèi)血管條件匱乏的維持性血液透析患者帶來(lái)希望。我科從2015年開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)，現(xiàn)將應(yīng)用情況和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

選取行血液透析治療的股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管患者12例，男8例，女4例;年齡40～82歲，平均68.巧歲;原發(fā)?。禾悄虿∧I病6例，高血壓腎病5例，慢性腎小球腎炎1例。置管原因：因多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞而反復(fù)頸內(nèi)靜脈置管至頸內(nèi)靜脈狹窄3例，血管條件差同時(shí)無(wú)法或不愿做人造血管及腹透3例，老年心功能不全不宜動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈置管4例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后置管2例。

儀器與材料：血液透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008B或貝朗Dialog+機(jī)型，采用科惠Palindrome股靜脈帶滌綸環(huán)帶卡夫的雙腔導(dǎo)管，型號(hào)888814506，置管采用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫性擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。

方法：①尿激酶配制方法：先用尿激酶10萬(wàn)U+2mL生理鹽水溶解后，從中抽取1mL+1mL肝素原液;如果是尿激酶25萬(wàn)U+5mL生理鹽水溶解后，從中抽取1mL+1mL肝素原液。②封管方法：血液透析下機(jī)回血結(jié)束后，快速手消毒后戴無(wú)菌手套，用碘伏棉簽消毒2次導(dǎo)管外側(cè)，分離動(dòng)靜脈管路和導(dǎo)管動(dòng)脈端，酒精棉片摩擦消毒導(dǎo)管口及導(dǎo)管螺紋處巧s，碘伏棉簽消毒導(dǎo)管動(dòng)脈端口，用生理鹽水15mL脈沖式注入，再按照導(dǎo)管容積注入尿激酶封管液，碘伏棉簽再次消毒導(dǎo)管動(dòng)脈端口，肝素帽封閉導(dǎo)管口，同法操作導(dǎo)管靜脈端后，用無(wú)菌紗布包裹后妥善固定。③尿激酶溶栓方法：患者取舒適臥位戴口罩，護(hù)士洗手后準(zhǔn)備用物，戴清潔手套除去包裹導(dǎo)管紗布（撤下的紗布置于治療碗內(nèi)），導(dǎo)管墊于治療巾內(nèi)，脫手套，3M快速消毒液洗手，戴無(wú)菌手套，無(wú)菌紗布?jí)|于導(dǎo)管下，碘伏棉簽消毒肝素帽接口處及導(dǎo)管夾子處，打開(kāi)一側(cè)導(dǎo)管肝素帽，酒精棉片包裹導(dǎo)管口消毒巧s后，接注射器抽取封管液后打在治療碗內(nèi)的紗布上，觀察有無(wú)血凝塊，如果有血凝塊，繼續(xù)回抽ImL血液，觀察有無(wú)血凝塊，直至沒(méi)有凝塊，接尿激酶注射器注入尿激酶（尿激酶10萬(wàn)U+4mL氯化鈉注射液，如尿激酶25萬(wàn)U+5mL氯化鈉注射液注入后，抽取尿激酶1mL+1mL氯化鈉注射液，根據(jù)管腔容積注入相應(yīng)容量的尿激酶溶液），同法操作另一側(cè)，治療巾包裹好，膠布固定，安置患者，交代注意事項(xiàng)，30min后回抽注入的尿激酶溶液，再次觀察有無(wú)血凝塊及導(dǎo)管通暢度，無(wú)特殊情況后遵醫(yī)囑給予血液透析治療。

結(jié)果

12例患者股靜脈一次性穿刺成功，手術(shù)順利，導(dǎo)管流量能滿足血液透析要求。其中死亡2例，3例患者在置管第1、2、3個(gè)月出現(xiàn)上機(jī)前導(dǎo)管靜脈端抽血不暢，需要尿激酶常規(guī)溶栓后上機(jī)，其余7例使用情況良好。

討論

有效的血管通路是保障血液透析順利進(jìn)行的前提，是血液透析患者的“生命線”，隨著患者老齡化、透齡延長(zhǎng)、血管條件不佳等因素，建立血管通路的選擇范圍也越來(lái)越小，而留置導(dǎo)管則成了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要補(bǔ)充，使用留置導(dǎo)管可以避免患者每次透析時(shí)穿刺疼痛，保證透析充分性，而滌綸套設(shè)計(jì)能明顯延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，降低感染率，操作簡(jiǎn)便，安全性高。但留置導(dǎo)管長(zhǎng)期使用過(guò)程中，會(huì)有動(dòng)靜脈端血栓形成，導(dǎo)管阻塞，造成血流量不佳，導(dǎo)致透析不充分[3]

尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，能特異裂解血漿中纖溶酶的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，水解纖維蛋白，使血栓溶解[4]。本研究將尿激酶溶液用于血液透析患者溶栓和封管，根據(jù)導(dǎo)管容積在其動(dòng)、靜脈端分別注入尿激酶溶液，使其能夠逐漸滲透到導(dǎo)管內(nèi)壁和導(dǎo)管周?chē)赡茉斐赡睦w維蛋白中，從而激活纖溶酶原，溶解纖維蛋白，使導(dǎo)管再通。而尿激酶封管其半衰期較短，24h左右作用基本消失，所以發(fā)生出血等并發(fā)癥較少[5]。

對(duì)于股靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥之一的感染，護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，必須由專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員使用專(zhuān)用的護(hù)理包進(jìn)行置管護(hù)理。①每次透析，換藥時(shí)檢查導(dǎo)管口及周?chē)つw有無(wú)分泌物及紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生并配合處理。有血癡及時(shí)清理，同時(shí)擴(kuò)大消毒范圍;②盡量避免導(dǎo)管口暴露在空氣中時(shí)間過(guò)久，減少感染機(jī)會(huì);③該管只能透析時(shí)應(yīng)用，不可用于抽血、輸液、輸血等;④實(shí)施密閉式雙向回血，減少回血的感染環(huán)節(jié);⑤敷料每2～3d更換1次，如敷料滲血、潮濕、污染、松動(dòng)，及時(shí)更換，使用紗布敷料至少48h更換1次，敷料更換時(shí)間記錄在膠帶上;⑥每季度行股靜脈留置導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng);⑦向患者宣教：留置導(dǎo)管期間要養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持穿刺傷口周?chē)つw的清潔、干燥，防止周?chē)つw的感染。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道感染并發(fā)癥和導(dǎo)管血栓形成相對(duì)較多，但對(duì)于有些自身血管條件不佳，而常規(guī)血管通路又無(wú)法建立的血液透析患者來(lái)說(shuō)，股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的建立不僅能滿足正常透析所需要血流量，而且通過(guò)嚴(yán)格無(wú)菌操作，積極抗感染、溶栓等措施，可延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，而且操作簡(jiǎn)單，價(jià)格更為經(jīng)濟(jì)[6]。

參考文獻(xiàn)

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