成人傳染性單核細胞增多癥32例臨床特點分析

熊域皎 鮑永強 陳科帆 袁術(shù)生

摘要 目的：探討成人傳染性單核細胞增多癥（IM）患者的臨床特點。方法：回顧性分析32例成人IM患者的臨床資料。結(jié)果：1例IM合并淋巴瘤患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，其余患者均好轉(zhuǎn)或治愈出院。結(jié)論：成人IM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果較多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病臨床特點的認識，以減少誤診和漏診。

關(guān)鍵詞 EB病毒;傳染性單核細胞增多癥;臨床特點

傳染性單核細胞增多癥（IM）是一種急性的單核一吞噬細胞系統(tǒng)增生性疾病，是由EB病毒（EBV）感染引起的。主要傳播途徑是口鼻密切接觸傳播，也可經(jīng)飛沫及輸血傳播。人群普遍易感EBV，尤以兒童及青少年患者更多見，其<6歲患兒多表現(xiàn)為隱性感染或輕型發(fā)病，原發(fā)性感染EBV青年及成年患者中，50%呈典型發(fā)病。IM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且易累及多器官，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。IM易漏診、誤診，給臨床診斷和治療帶來較大困難，所以早期診斷及治療尤為重要。為提高對成人IM的認識，本研究對32例成人IM病例資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治IM患者32例，男13例（40.63%），女19例（59.38%）;年齡14-33歲，平均20.1歲;15～30歲29例（91.0%），>30歲3例（9.0%）;患病季節(jié)：春季（3～5月）10例（31.25%），夏季（6～8月）8例（25.0%），秋季（9～11月）5例（15.63%），冬季（12～2月）9例（28.13%）。

IM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外周血血常規(guī)中變異淋巴細胞>10%;②典型臨床表現(xiàn)和體征，如肝脾腫大、皮疹，發(fā)熱、咽峽炎、肝功能異常、淋巴結(jié)腫大等;③EBV抗原IgM抗體（EBV-CA-IgM）。具備②中的任何3項，同時具備①、③中的任1項即可診斷。

臨床表現(xiàn)：（1）主要癥狀體征：①發(fā)熱29例（91.0%），其中中、高熱26例（81.3%），低熱3例（9.0%），不發(fā)熱3例（9.0%）;入院后發(fā)熱時間1～10d，入院前發(fā)熱時間0.5～14d，平均發(fā)熱5.2d，總熱程3～17d，平均發(fā)熱時間8.5d。②淋巴結(jié)腫大22例（68.8%），以頸部淋巴結(jié)腫大為主，亦可累及下頜、腋下及腹股溝淋巴結(jié)，無明顯壓痛，腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)腫大者伴有腹痛。③扁桃體腫大30例（93.8%），咽峽炎31例（96.9%），扁桃體可見假膜形成、膿點或黃白色滲出物27例（84.4%）。④脾大16例（50.0%），以輕、中度腫大為主，有輕度觸痛。⑤未見肝臟腫大。⑥皮疹2例（6.3%），分布于軀干部，伴瘙癢。（2）其他系統(tǒng)癥狀：肺炎1例，有咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音;單純皰疹病毒感染1例;血流感染（溶血不動桿菌）1例;淋巴瘤1例。

實驗室檢查：①血常規(guī)檢查：20例白細胞（WBC）計數(shù)>10×10₉個/L（62.5%），最高27.34×10₉個/L，未見WBC<4×10₉個/L，淋巴細胞比例>35%者28例（87.5%），>50%者23例（71.9%），所有患者變異淋巴細胞>10%，最高達46%。②肝功異常27例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高（84.4%），ALT最高785U/L，AST最高379U/L，膽紅素升高1例（3.1%），直接膽紅素及總膽紅素分別為72.5μmol/L和91.2μmol/L。所有患者乳酸脫氫酶（LDH）均升高，且與ALT和AST上升水平一致。③EBV抗體檢測采用 ELISA法檢測EBV-CA-IgM，其中24例陽性（75.0%）;采用實時熒光定量PCR技術(shù)進行外周血EBV DNA載量檢測，陽性25例（78.1%）。④1例為左下肺炎癥。⑤單純皰疹病毒抗體檢測采用ELISA法檢測，陽性1例。⑥1例行血培養(yǎng)培養(yǎng)出溶血不動桿菌。⑦1例行骨髓穿刺提示淋巴瘤。

方法：所有患者給予對癥支持治療，阿昔洛韋或熱毒寧注射液等抗病毒及保肝等對癥治療。

結(jié)果

除1例IM合并淋巴瘤患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治外，其余患者均好轉(zhuǎn)或治愈出院。

討論

研究發(fā)現(xiàn)IM患者多見于16～30歲人群，>35歲患者少見，且一般沒有性別差異。本研究中患者冬、春季較多，有文獻報道秋、冬季較多[1]，但也有報道無季節(jié)區(qū)別[2]。IM主要表現(xiàn)為三聯(lián)征，即發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，研究報道成人IM患者的三聯(lián)征比例較高（≥60%），本研究中三聯(lián)征比例亦較高，1例患者入院后給予對癥處理后反復(fù)發(fā)熱，行骨髓檢查診斷為淋巴瘤，提示人院后反復(fù)發(fā)熱患者即使IM診斷明確，亦需要行骨髓檢查，以排除血液系統(tǒng)本身疾病。有文獻報道，與兒童患者比較，成人發(fā)生眼瞼浮腫比例低，且本研究患者未見眼瞼水腫。

本研究中患者肝功能損害比例（84.4%）與國外文獻報道一致，多為輕、中度損害，以ALT及AST升高為主，且ALT>1000U/L少見，一般無膽紅素升高，盡管肝功能損害比例較高，但是肝功能恢復(fù)亦較快，提示EBV所致的肝炎多為自限性的，預(yù)后一般較好。LDH值可反映IM患兒病情嚴(yán)重程度[3]，但本研究中成人患者LDH升高與轉(zhuǎn)氨酶升高水平一致，與病情嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)EBV-CA-IgM陽性患者可合并單純皰疹病毒IgM抗體陽性。IM是由EBV感染引起，而肺炎支原體、水痘帶狀皰疹病毒、弓形蟲、CMV、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒等病原體感染所致的臨床特征與EBV所致相似，稱為傳染性單核細胞增多綜合征[4]，提示懷疑IM者除查EBV抗體外，還需要查肺炎支原體抗體及其他病毒抗體（Torch檢查等），警惕合并感染，合并感染患者病情較重。

IM實驗室檢查中血常規(guī)檢查非常重要，本組研究中62.5%患者出現(xiàn)WBC升高，WBC最高達27.34×10⁹個/L，以淋巴細胞比例增高為主，>35%者28例，>50%者23例，國外診斷標(biāo)準(zhǔn)包括異型淋巴細胞比例>10%及淋巴細胞比例>50%。淋巴細胞>35%鑒別IM和扁桃體炎的特異性100%、敏感性90%。本研究中所有患者異型淋巴細胞比例>10%，28例淋巴細胞比例>35%;病程早期和恢復(fù)期異型淋巴細胞比例較低，病程7～14d檢出率和比例最高。因此，異型淋巴細胞比值<10%者高度懷疑IM，應(yīng)1周后復(fù)查，同時檢測EBVDNA、EBV抗體。EBV DNA可反映體內(nèi)病毒感染復(fù)制情況，且研究發(fā)現(xiàn)EBV病毒量與IM臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，EBV-CA-IgM具有較高的特異性和敏感性，是近期EBV感染的可靠標(biāo)志。EBV-DNA法有較高的防止誤診、漏診的價值，有更快速、更簡便、更準(zhǔn)確的特性，不受體液免疫功能影響[5-7]。

IM通常為一種良性自限性疾病，死亡率低（<1%），但其首發(fā)癥狀及臨床表現(xiàn)多樣，易誤診及漏診，且成人IM有重癥傾向，EBV感染可誘發(fā)其他疾病或幾種疾病合并存在。因此早期診斷、早期評估病情及早期治療IM有重要意義。

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