左西孟旦治療急性心力衰竭的療效及安全性評價

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急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常時，心功能下降導(dǎo)致心排出量下降，進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)體的組織灌注量不足和瘀血綜合征[1]。心力衰竭幾乎是所有心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，并且心力衰竭的發(fā)病率和死亡率也在逐年上升，嚴(yán)重威脅到病人的生存質(zhì)量以及生命。急性心力衰竭是臨床常見的危重癥之一，突發(fā)呼吸困難是急性心力衰竭最常見的首發(fā)癥狀，可進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克、肺水腫等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性心力衰竭病人死亡[2-3]。臨床上對于急性心力衰竭病人的治療，主要以緩解病人癥狀，預(yù)防重要臟器的損傷，改善病人生活質(zhì)量、預(yù)后為主。 左西孟旦是一種正性肌力藥，有開放鉀離子通道、抑制磷酸二酯酶、鈣增敏等作用；可以增加病人心肌收縮力，且不會增加心肌耗氧量。2014年中國心力衰竭指南建議使用左西孟旦，用于低心排量的急性心力衰竭病人的治療；臨床發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人治療過程中，如果病人的氨基末端B型鈉尿肽前體(N-terminalpro-b-typenatriureticpeptide，NT-proBNP)值降低<30%、升高或者居高不下，病人往往有復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險[4-6]。因此，本研究以NT-proBNP下降≥30%為標(biāo)準(zhǔn)，觀察左西孟旦治療急性心力衰竭病人的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2015年2月于我院心內(nèi)科就診的急性心力衰竭病人98例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級，②超聲心動圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的原發(fā)心包、瓣膜疾??；②甲狀腺功能亢進(jìn)；③3個月內(nèi)出現(xiàn)過心房顫動、心動過速等；④對左西孟旦過敏；⑤肝、腎功能不全；⑥血鉀異常，⑦妊娠及哺乳期婦女。隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組49例，男37例，女12例；年齡49歲～79歲(55.27歲±9.74歲)；體重指數(shù)(BMI)22.67 kg/m2±3.21 kg/m2，心率82.64次/min±16.31次/min，收縮壓118.29 mmHg±22.04 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓71.30 mmHg±12.40 mmHg。對照組49例，男38例，女11例；年齡48歲～79歲(56.27歲±9.82歲)；BMI 23.67 kg/m2±3.22 kg/m2；心率82.71次/min±16.45次/min；收縮壓119.29 mmHg±21.04 mmHg，舒張壓72.30 mmHg±12.58 mmHg。

1.2 方法 所有病人均嚴(yán)格臥床休息，必要時采取心電血壓監(jiān)護(hù)，并對病人進(jìn)行規(guī)范的心力衰竭藥物治療[洋地黃、β受體阻滯劑、擴(kuò)血管藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等]。觀察組在此基礎(chǔ)之上給予左西孟旦(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043)治療，0.1 μg/(kg·min)的速度靜脈輸注，連續(xù)治療24 h以上，根據(jù)病人具體的情況可適當(dāng)調(diào)整滴速和用藥劑量。治療期間記錄病人的一般情況，以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)、藥物副反應(yīng)等。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人于用藥前及用藥后1 d、7 d分別抽取空腹靜脈血，檢測NT-proBNP水平、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)、肝腎功能、電解質(zhì)等；觀察并記錄住院期間病人癥狀積分變化(1分表示無任何癥狀，2分表示病人存在夜間陣發(fā)性呼吸困難或者平臥位呼吸苦難，3分表示半臥位的呼吸困難，4分表示端坐呼吸)、心率、血壓、心功能好轉(zhuǎn)情況(以病人上一次心功能等級為標(biāo)準(zhǔn)，下一次監(jiān)測心功能等級較上一次降低1級及以上為心功能好轉(zhuǎn))等臨床資料；記錄病人的一般情況，以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)、藥物副反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀評分、心率、收縮壓、心功能好轉(zhuǎn)情況比較 兩組治療前呼吸困難癥狀評分、心率、收縮壓、心功能好轉(zhuǎn)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組呼吸困難癥狀評分低于對照組(P<0.05)，觀察組心功能好轉(zhuǎn)率高于對照組(P<0.05)；治療后兩組心率和收縮壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組呼吸困難癥狀評分、心率、收縮壓、心功能好轉(zhuǎn)情況比較

2.2 兩組NT-proBNP下降≥30%比例及hs-CRP、TNF、LVEF比較 治療前兩組NT-proBNP下降≥30%比例、hs-CRP、TNF、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組NT-proBNP水平下降≥30%的比例、LVEF高于對照組(P<0.05)，hs-CRP、TNF低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NT-proBNP下降≥30%比例及hs-CRP、TNF、LVEF比較

2.3 不良反應(yīng)及藥物副作用 觀察組有3例病人血壓驟降，降低左西孟旦的用量至0.075 μg/(kg·min)病人血壓均有所回升，2例病人治療期間出現(xiàn)血鉀過低，補(bǔ)充鉀鹽后血鉀恢復(fù)正常，未出現(xiàn)心律失常。對照組有4例病人出現(xiàn)室性早搏、房性早搏、心律失常，3例病人出現(xiàn)肝或腎功能不全，1例病人死亡。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著社會醫(yī)療水平的進(jìn)步，人均壽命顯著延長，這也導(dǎo)致了老齡化社會的提前到來。心血管疾病是老年人的常見疾病，心血管疾病的轉(zhuǎn)歸終點多為心力衰竭，是威脅老年人生命的重要疾病之一[7-9]。急性心力衰竭臨床上主要采用利尿劑、洋地黃、β受體阻滯劑、擴(kuò)血管藥物、ACEI/ARB等治療藥物，緩解心力衰竭癥狀、改善病人預(yù)后，盡量提高病人的生活質(zhì)量。

左西孟旦是一種正性肌力藥，具有開放鉀離子通道、抑制磷酸二酯酶、鈣增敏等作用；可以增加病人心肌收縮力，且不會增加心肌耗氧量。急性心力衰竭是臨床常見的危重癥之一，突發(fā)呼吸困難是急性心力衰竭的最常見首發(fā)癥狀，可進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克、肺水腫等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性心力衰竭病人死亡[3-5]。臨床上對于急性心力衰竭病人的治療，主要以緩解病人癥狀，預(yù)防重要臟器損傷，改善病人生活質(zhì)量、預(yù)后為主。2014年中國心力衰竭指南建議使用左西孟旦，用于低心排量急性心力衰竭病人的治療。臨床發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人治療過程中，如果病人NT-proBNP值降低<30%、升高或者居高不下，病人往往有復(fù)發(fā)和死亡的高風(fēng)險[5-6]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組呼吸困難癥狀評分低于對照組(P<0.05)，觀察組心功能好轉(zhuǎn)率高于對照組(P<0.05)；治療后兩組心率和收縮壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組NT-proBNP水平下降≥30%的比例、LVEF高于對照組(P<0.05)，hs-CRP、TNF低于對照組(P<0.05)?？赡芘c左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑有關(guān)，可以增加心肌收縮力且不會增加心肌耗氧量，增加心排出量；同時可以活化血管平滑肌上的三磷酸腺苷(ATP)通道，使血管擴(kuò)張，降低外周循環(huán)阻力；增加急性心力衰竭病人心肌收縮力，改善心功能；但左西孟旦的擴(kuò)血管作用不強(qiáng)，不能有效降低病人的血壓[10-13]。本研究中觀察組有3例病人血壓驟降，降低左西孟旦用量后3例病人血壓均有所回升；治療后觀察組和對照組的血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。左西孟旦沒有降低病人血壓的作用，3例病人出現(xiàn)血壓驟降可能與左西孟旦的滴速有關(guān)。觀察組有2例病人治療期間出現(xiàn)血鉀過低，補(bǔ)充鉀鹽后血鉀恢復(fù)正常，未出現(xiàn)心律失常。對照組有4例病人出現(xiàn)室性早搏、房性早搏、心律失常，3例病人出現(xiàn)肝或腎功能不全，1例病人死亡。左西孟旦的使用可能造成病人血鉀的丟失，需要隨時監(jiān)測病人的血鉀，以免血鉀過低誘發(fā)心律失常。左西孟旦可以擴(kuò)張病人肝臟和腎臟的血管，增加急性心力衰竭病人肝、腎血流量，發(fā)揮肝、腎的保護(hù)作用，降低各種治療心力衰竭藥物對病人肝、腎的毒性作用[14]。本研究中觀察組與對照組病人的死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，尚不能肯定左西孟旦能降低病人死亡率。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合其他心力衰竭藥物使用可以改善臨床癥狀，提高心功能和NT-proBNP水平下降≥30%的比例，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測下使用安全性較高。但本研究樣本量較小、隨訪時間較短、觀察指標(biāo)不夠全面，尚需要更多高質(zhì)量、大樣本、嚴(yán)格設(shè)計的試驗佐證。