無(wú)痛分娩：從1%到10%

王珊

產(chǎn)婦在等待產(chǎn)檢

忍耐分娩痛

生孩子到底有多痛？

懷孕以后，李婷（化名）的生產(chǎn)焦慮，一天比一天強(qiáng)烈。她害怕痛，作為一個(gè)對(duì)疼痛異常敏感的人，被牙簽扎一下她都要跳上半天。從知道懷孕的當(dāng)天開(kāi)始，李婷甚至有過(guò)流產(chǎn)的打算，但想到也會(huì)很疼，她就又猶豫了。懷孕期間她幾乎問(wèn)遍了身邊那幾年生孩子的女性，到底是順產(chǎn)疼還是剖腹產(chǎn)疼？答案讓她不是很滿意。順產(chǎn)的人說(shuō)還是剖一刀吧，輕輕松松半小時(shí)就過(guò)去了，生孩子卻要20多小時(shí);剖腹產(chǎn)的人卻答道，剖腹產(chǎn)手術(shù)后排惡露太痛苦了，恢復(fù)時(shí)間也長(zhǎng)，不如順產(chǎn)的，回到病房一天就可以下地了。

在榆林產(chǎn)婦事件后，她的焦慮像被吹到極致的氣球一樣，輕輕一戳就爆了。2017年8月，在陜西榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)婦產(chǎn)科，孕婦馬茸茸從五樓分娩中心墜下。在跳樓前，她因?yàn)槿淌懿涣颂弁炊啻伟c軟在地上。李婷開(kāi)始頻繁上論壇查看關(guān)于生產(chǎn)痛的信息。在知乎上，問(wèn)題“順產(chǎn)到底有多痛？”下面有1285個(gè)回答，有人說(shuō)，痛感最強(qiáng)的時(shí)候，“感覺(jué)整個(gè)小腹那一圈的腰部被大錘狠狠地碾碎了”，也有人寫(xiě)到，產(chǎn)房“像一個(gè)殺豬場(chǎng)，嚎叫聲此起彼伏，很多聲音不像是人類(lèi)能夠發(fā)出的”。

北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師蔣紅清

?海淀區(qū)婦幼保健院的醫(yī)生為產(chǎn)婦做B 超

也有媒體報(bào)道過(guò)有準(zhǔn)爸爸去體驗(yàn)女性分娩。操作者在他們肚皮上接上分娩陣痛體驗(yàn)儀，用電流模擬宮縮刺激。準(zhǔn)爸爸們有的在4級(jí)疼痛時(shí)全身顫抖，緊急叫停了操作，只有一個(gè)堅(jiān)持到了7級(jí)，只幾秒鐘，他就腦袋大冒冷汗，面部都抽搐了起來(lái)。他說(shuō)這種痛跟捅一刀不太一樣，而是一種“跟著心跳的痛”。

這些內(nèi)容，看得李婷心里陣陣發(fā)冷。她26歲，生活在南方一個(gè)三線的城市，本科畢業(yè)后找了一份安穩(wěn)的工作。馬茸茸跳樓時(shí)，李婷已經(jīng)懷孕6個(gè)月。順還是剖？左右搖擺了3個(gè)多月，臨產(chǎn)前李婷告訴家里人自己想選擇剖腹產(chǎn)，因?yàn)榕绿垡欢畟€(gè)小時(shí)最后還生不下來(lái)，再送去剖一刀。沒(méi)想到第一個(gè)站出來(lái)反對(duì)她的就是母親。母親退休前在縣城里當(dāng)醫(yī)生，她說(shuō)剖腹產(chǎn)可能對(duì)胎兒不好，還抓著李婷的胳膊像是展示自己把女兒生得有多好，“生孩子哪有不痛的”。婆婆是個(gè)嚴(yán)厲霸道的人，說(shuō)得更直白：“你要是這胎剖了，恢復(fù)期這么長(zhǎng)，以后怎么生二胎？”醫(yī)生則直接告訴她，沒(méi)有剖腹產(chǎn)指征，不能進(jìn)行剖腹產(chǎn)。那一瞬間，李婷覺(jué)得自己像是模具廠出來(lái)的一件生產(chǎn)機(jī)器，邊角棱條的組合都由不得自己選擇。

進(jìn)入產(chǎn)房以后，潮水般時(shí)漲時(shí)落的疼痛席卷了李婷，每一次漲落的界限都分外分明。與她同一產(chǎn)房的產(chǎn)婦也都是疼得臉色蠟黃，有的不停地呻吟哭號(hào)，狀態(tài)好的則還能在地上走一走，爬一爬，或者坐坐瑜伽球。李婷只剩下躺在床上哼哼的力氣。她想找一個(gè)舒服應(yīng)對(duì)的姿勢(shì)，但疼痛已經(jīng)讓她動(dòng)彈不得。她覺(jué)得自己像一條案板上的魚(yú)，生與死只能取決于助產(chǎn)士和醫(yī)生的指令。

“中國(guó)的分娩疼痛問(wèn)題一直被過(guò)于忽視了。”美國(guó)西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院麻醉科副教授胡靈群這些年一直試圖在中國(guó)呼吁人們關(guān)注到分娩疼痛。他告訴本刊記者：“一直以來(lái)，劇烈的產(chǎn)痛被視為分娩的正常過(guò)程而被忽視，任何疼痛，包括產(chǎn)痛，都是一種傳達(dá)危險(xiǎn)的信號(hào)，警示人們身體在面臨問(wèn)題，就像車(chē)輛亮紅燈，意味著汽車(chē)可能沒(méi)有油了?！?/p>

北京市海淀區(qū)婦幼保健院院長(zhǎng)彭振耀介紹，該院每年接待1.2萬(wàn)～1.4萬(wàn)產(chǎn)婦，院產(chǎn)科主任醫(yī)師蔣紅清告訴本刊記者：“來(lái)到醫(yī)院就提要剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦大概有兩種，一是害怕順產(chǎn)的疼痛，一種則怕順產(chǎn)生不下來(lái)還要送去剖，受兩茬罪?！笨偟膩?lái)說(shuō)，還是怕疼。他們?cè)?jīng)做了一個(gè)針對(duì)母親精神狀況的調(diào)查：生產(chǎn)5年后問(wèn)產(chǎn)婦對(duì)分娩有什么印象。很多人說(shuō)大部分事情都不記得了，只記得疼，其中17%的孕婦在夢(mèng)里曾夢(mèng)到疼痛的情況。北京市海淀區(qū)婦幼保健院副院長(zhǎng)王雷說(shuō)，“疼痛作為一個(gè)惡性信號(hào)牢牢地進(jìn)入了女性的大腦。女人似乎必須要經(jīng)歷過(guò)痛苦才能發(fā)生蛻變，從女人變成母親，像在烈火中重生一樣。”

胡靈群說(shuō)，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)始注意癌痛的問(wèn)題，但分娩疼痛比癌痛的問(wèn)題更不容忽視——2017年，全國(guó)育齡婦女人數(shù)約為3.5億人。美國(guó)人設(shè)計(jì)了一個(gè)疼痛衡量體系，他們將疼痛按照級(jí)別劃分為10級(jí)。其中，用一把刀將中指從中間切開(kāi)的疼痛指數(shù)是9.2，而自然分娩的指數(shù)則為9.7～9.8。

北京市海淀區(qū)婦幼保健院院長(zhǎng)彭振耀

而事實(shí)上，分娩痛屬于內(nèi)臟性的疼痛，相對(duì)于軀體痛，更難忍受。產(chǎn)痛源于宮縮和宮頸口的不斷擴(kuò)張，那是一種有間隔性的放射性腹痛，不僅局限于下腹部，還會(huì)蔓延至腰骶部及大腿根部。僅僅潛伏期就有平均8小時(shí)，而進(jìn)入快速進(jìn)展期的時(shí)段，疼痛會(huì)更為劇烈。在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)里，產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛排在第二位?！爸袊?guó)人喜歡忍耐，尤其是分娩疼痛，老一輩的人，甚至醫(yī)院的工作人員都覺(jué)得生孩子就是會(huì)疼的?！焙`群告訴本刊記者。

從醫(yī)學(xué)來(lái)講，疼痛是需要干預(yù)的。在極度疼痛的情況下，處于分娩中的產(chǎn)婦全身處于應(yīng)激狀態(tài)，血管收縮，血液供應(yīng)不足，會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫的情況發(fā)生;尤其對(duì)于高危產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，血壓增高、心率加快，對(duì)于她們的影響可能是致命性的。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北京婦產(chǎn)醫(yī)院”）麻醉科主任、中國(guó)產(chǎn)科麻醉學(xué)組副組長(zhǎng)徐銘軍說(shuō)，從麻醉學(xué)來(lái)看，一些痛是“好痛”，提示疾病隱患，一些痛是“壞痛”，不提示病因?！爱a(chǎn)痛就是一種‘壞痛，它會(huì)讓一些產(chǎn)婦吃不下，宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，很多人對(duì)分娩產(chǎn)生驚恐，甚至不想生孩子。這種‘壞痛應(yīng)該給予緩解。”

產(chǎn)房里的弱勢(shì)群體

李婷看著墻上圓圓的掛鐘，秒針走一下，她看一下，這讓她覺(jué)得時(shí)間還是在走的。她聽(tīng)到有人喊著要打無(wú)痛分娩。李婷也想叫人。無(wú)痛分娩，這個(gè)聽(tīng)起來(lái)就讓李婷心向往之的東西，她在孕婦學(xué)校的時(shí)候聽(tīng)宣教的醫(yī)生講過(guò)。在她生活的這個(gè)城市，無(wú)痛分娩已經(jīng)存在了不少年頭，最近開(kāi)始流行起來(lái)。醫(yī)生告訴她，在腰上置個(gè)管子打了無(wú)痛以后，生產(chǎn)就不會(huì)疼痛了。而且，產(chǎn)婦有一個(gè)按鈕，可以自己根據(jù)疼痛的感覺(jué)調(diào)節(jié)用藥量。

李婷回到病房后，將這個(gè)告訴了老公。但老公覺(jué)得打麻醉會(huì)對(duì)胎兒不好。老公是家里的獨(dú)子，一直指望李婷的肚子給他家延續(xù)香火。李婷說(shuō)醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有影響的，在打游戲的老公看了她一眼，覺(jué)得李婷矯情，為什么別人都能忍受的痛她就忍受不了。李婷躺在產(chǎn)床上，已經(jīng)無(wú)力應(yīng)付疼痛。旁邊的產(chǎn)婦的麻藥已經(jīng)起了效果，變得安靜起來(lái)。李婷只能緊緊抓著產(chǎn)床兩側(cè)的扶手，慢慢地她就聽(tīng)不清助產(chǎn)士和護(hù)士的指令了，大腦變得空白起來(lái)。

徐銘軍已經(jīng)見(jiàn)過(guò)太多這樣的事例。他告訴本刊，從廣義上來(lái)說(shuō)無(wú)痛分娩有兩種，即非藥物性、藥物性無(wú)痛分娩——非藥物性主要就是精神慰藉、支持鼓勵(lì)等;藥物性無(wú)痛分娩中最為常見(jiàn)的就是硬膜外無(wú)痛分娩，是世界上最認(rèn)可的、效果最精準(zhǔn)最可靠的一種方法。“這個(gè)技術(shù)跟剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉技術(shù)類(lèi)似，但用藥量只是后者的幾分之一到十分之一。”徐銘軍告訴本刊記者，除非產(chǎn)婦有凝血障礙或者腰背部皮膚有破潰、腰椎間盤(pán)突出等問(wèn)題，一般進(jìn)行陰道分娩的病人，沒(méi)有特殊癥狀，都能夠使用無(wú)痛分娩。

徐銘軍從10年前開(kāi)始在國(guó)內(nèi)推廣無(wú)痛分娩，但多數(shù)的人依然對(duì)無(wú)痛分娩有偏見(jiàn)和誤解，認(rèn)為無(wú)痛分娩對(duì)胎兒不好，可能增加剖宮產(chǎn)率，還會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程。但中國(guó)發(fā)布的《分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)（2016版）》已經(jīng)提出：“目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開(kāi)始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程?！?/p>

以西北大學(xué)為基礎(chǔ)，胡靈群從2008年開(kāi)始在中國(guó)推廣無(wú)痛分娩技術(shù)。在2010～2015年，他們對(duì)進(jìn)行推廣的中國(guó)醫(yī)院進(jìn)行了大規(guī)模研究，收集了6.5萬(wàn)人的數(shù)據(jù)，涉及農(nóng)村醫(yī)院、城市專(zhuān)科醫(yī)院以及高危產(chǎn)婦聚集的醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)無(wú)痛分娩率上升到50%以后，剖宮產(chǎn)率降低5%～20%不等。與此同時(shí)，產(chǎn)后輸血量減少，側(cè)切率降低50%，新生兒相關(guān)的各種數(shù)據(jù)變好，包括阿氏評(píng)分、危重病房入住率、氣管插管率、抗生素使用率等，甚至新生兒死亡率也有所改善。

在美國(guó)，上世紀(jì)八九十年代各大醫(yī)院的無(wú)痛分娩的比例就已經(jīng)有2/3。如今，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)痛分娩率已經(jīng)達(dá)到了85%以上。而在中國(guó)，無(wú)痛分娩從2004年開(kāi)始到現(xiàn)在只完成了從1%到10%的遞增?！耙恢币詠?lái)，社會(huì)認(rèn)為消除疼痛是多余的，或者認(rèn)為那只是醫(yī)療特需服務(wù)的內(nèi)容。關(guān)鍵還是理念問(wèn)題?！毙煦戃姼嬖V本刊記者。

胡靈群也有這樣的體會(huì)。胡靈群所在的西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院西北紀(jì)念醫(yī)院有34個(gè)產(chǎn)房，分娩陣痛比例達(dá)到90%;其中33個(gè)產(chǎn)房提供無(wú)痛分娩服務(wù)，只有一個(gè)不提供。有一次他在醫(yī)院里碰到一個(gè)產(chǎn)婦，她選擇不提供無(wú)痛分娩的產(chǎn)房。胡靈群很奇怪，他覺(jué)得對(duì)方可能是不知道有這項(xiàng)服務(wù)。

他到了產(chǎn)房，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦是個(gè)中國(guó)人，除了她外，產(chǎn)房里還有她的老公、母親。他跟對(duì)方說(shuō)：“醫(yī)院允許你改變主意，我們24小時(shí)都在產(chǎn)房里，做不做無(wú)痛分娩收費(fèi)都一樣。”產(chǎn)婦欲言又止，胡靈群讓護(hù)士將產(chǎn)婦的丈夫和母親帶出去，產(chǎn)婦的理由讓他吃驚，她說(shuō)母親說(shuō)“生孩子哪有不痛的”。胡靈群走出產(chǎn)房對(duì)產(chǎn)婦的母親說(shuō)了一句話：“你女兒來(lái)美國(guó)是有道理的，美國(guó)有很多好的技術(shù)，包括無(wú)痛分娩。她應(yīng)該體驗(yàn)技術(shù)帶來(lái)的生產(chǎn)福利，而不是忍受?！?/p>

事實(shí)上，中國(guó)的無(wú)痛分娩技術(shù)最初起步并不算太晚。1963年9月，北大醫(yī)院的醫(yī)生張光波為67名產(chǎn)婦做了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，用的藥物是低濃度的普魯卡因。1964年5月，南京召開(kāi)的第一屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議上，她報(bào)告了《連續(xù)硬膜外阻滯用于無(wú)痛分娩》的論文。但隨后不久，“文革”開(kāi)始。上世紀(jì)80年代以后，分娩鎮(zhèn)痛和重癥監(jiān)護(hù)幾乎在同一時(shí)期重新起步。

2011年，胡靈群驚訝地發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室?guī)缀醣榧傲嗣考叶?jí)以上的醫(yī)院，但無(wú)痛分娩的普及率卻沒(méi)有大的變化。他很吃驚，將這個(gè)事情講給了兩個(gè)當(dāng)醫(yī)生的朋友，他們一個(gè)在波士頓麻省總院產(chǎn)科工作，一個(gè)在加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院負(fù)責(zé)產(chǎn)科麻醉，他們給出了一致的回答：要看病房里躺的是誰(shuí)——產(chǎn)房里是產(chǎn)婦，屬于弱勢(shì)群體。到了中國(guó)后，胡靈群真正體會(huì)到了弱勢(shì)群體的概念。在中國(guó)的縣級(jí)醫(yī)院，他不止一次見(jiàn)過(guò)當(dāng)生產(chǎn)出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)，男方以及家屬會(huì)在大人和孩子之間選擇保孩子、舍棄大人，或者拒絕女方因?yàn)榕绿弁刺岢龅臒o(wú)痛分娩的要求。

消極的綜合醫(yī)院

2008年，胡靈群來(lái)中國(guó)時(shí)，曾經(jīng)做過(guò)一個(gè)無(wú)痛分娩推廣的10年計(jì)劃。他最初的設(shè)想是在北京和上海找兩家大的綜合醫(yī)院合作，然后往下灌輸，完成無(wú)痛分娩在中國(guó)的普及。但很快，他就發(fā)現(xiàn)，大的三甲醫(yī)院對(duì)無(wú)痛分娩技術(shù)并不接受。他們要么表示不感興趣，要么就說(shuō)人手不夠。他只能改變方針——只要愿意合作，他們就合作。這使得他原本預(yù)設(shè)的暢行無(wú)阻的大城市通道，變成了坐火車(chē)、走高速的來(lái)回奔波，他們甚至還去了山區(qū)。

在全國(guó)推廣無(wú)痛分娩，首先要面臨的困難就是麻醉師緊缺。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，1萬(wàn)個(gè)患者對(duì)應(yīng)2.4個(gè)麻醉師，我國(guó)這個(gè)數(shù)字僅為0.5。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)麻醉師的缺口達(dá)到30萬(wàn)。而無(wú)痛分娩從實(shí)際操作上來(lái)說(shuō)，技術(shù)門(mén)檻不高，對(duì)人力的要求卻非常高——產(chǎn)婦的生產(chǎn)是沒(méi)有時(shí)間可循的，麻醉醫(yī)生必須要24小時(shí)待命。“北京公立醫(yī)院做一次無(wú)痛分娩的費(fèi)用在800～1000元，撇除監(jiān)護(hù)等相關(guān)費(fèi)用，無(wú)痛分娩本身的費(fèi)用在200元左右，其中，麻醉藥物的費(fèi)用有130元。最能體現(xiàn)麻醉師本身價(jià)值的技術(shù)費(fèi)用只有70元?！毙煦戃姼嬖V本刊記者，相比于大的緊急搶救手術(shù)，簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)的無(wú)痛分娩很難體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益，所以綜合醫(yī)院的麻醉科基本不太愿意進(jìn)行無(wú)痛分娩的推廣。

有些醫(yī)院雖然有無(wú)痛分娩的業(yè)務(wù)，但麻醉科人手要緊著開(kāi)胸開(kāi)顱、器官移植、骨科手術(shù)等大型手術(shù)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全也要靠麻醉醫(yī)生來(lái)保障，加上無(wú)痛人流、無(wú)痛取卵等舒適化醫(yī)療的開(kāi)展，無(wú)痛分娩往往成為麻醉科“難以顧及的一部分”。所以在不少醫(yī)院，總是會(huì)出現(xiàn)這樣一些案例：產(chǎn)婦從進(jìn)入產(chǎn)房就要求打無(wú)痛，但等孩子生下來(lái)麻醉醫(yī)生還沒(méi)到位。這并不是在講笑話，而是中國(guó)無(wú)痛分娩的現(xiàn)實(shí)狀況?！氨緛?lái)就短缺，現(xiàn)在分母（麻醉科總?cè)藬?shù)）沒(méi)有變化，分子卻大大增加了?！毙煦戃娫ズ捅本状筢t(yī)院的麻醉科溝通，但沒(méi)有明顯的效果，“很多醫(yī)院的醫(yī)生都不會(huì)向病人推薦無(wú)痛分娩，除非病人問(wèn)起來(lái)?！?/p>

相比于綜合醫(yī)院，公立的婦幼專(zhuān)科醫(yī)院以及各地的婦幼保健院情況則要好很多。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組曾在全國(guó)針對(duì)婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。學(xué)組調(diào)查了42家專(zhuān)科醫(yī)院、150萬(wàn)名產(chǎn)婦，華東地區(qū)分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展率達(dá)到38%，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，而西北地區(qū)則不到1%。

徐銘軍所在的北京婦產(chǎn)醫(yī)院，無(wú)痛分娩的比例已經(jīng)達(dá)到了70%。在婦產(chǎn)醫(yī)院，大部分產(chǎn)婦可以通過(guò)醫(yī)院的孕婦學(xué)校、宣傳折頁(yè)、門(mén)診產(chǎn)科醫(yī)生或其他產(chǎn)婦了解無(wú)痛分娩;醫(yī)院還建立了產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后微信群，讓麻醉科醫(yī)生跟產(chǎn)婦建立聯(lián)系。“我們是把無(wú)痛分娩當(dāng)成事業(yè)來(lái)做，作為專(zhuān)科醫(yī)院，我們?cè)俨粠ь^做分娩鎮(zhèn)痛的話，是講不過(guò)去的。”徐銘軍說(shuō)。

為了鼓勵(lì)麻醉醫(yī)生，北京婦產(chǎn)醫(yī)院科室在績(jī)效上給他們一定的傾斜。除此之外，在婦產(chǎn)醫(yī)院，麻醉科跟產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的溝通交流也是及時(shí)且頻繁的，“分娩鎮(zhèn)痛是一個(gè)交叉學(xué)科的內(nèi)容，既有麻醉醫(yī)生參與，也有產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士的加入，大家共同去認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，才能把這個(gè)事情做好”。徐銘軍說(shuō)，產(chǎn)科醫(yī)生一直主張自然分娩，認(rèn)為應(yīng)該減少技術(shù)的干預(yù)。“病人很多時(shí)候又聽(tīng)醫(yī)生的，這造成推廣的困難。無(wú)痛分娩其實(shí)是在自然分娩的階段給予保護(hù)的手段，這并不是矛盾的?！?/p>

相比于公立醫(yī)院的“消極怠工”，私立醫(yī)院則顯示出了極大的熱情。徐銘軍總是會(huì)提起一件事情。幾年前，有一家私立醫(yī)院邀請(qǐng)他去做無(wú)痛分娩培訓(xùn)。那并不是一家規(guī)模很大的私立醫(yī)院。徐銘軍告訴他們，這是一項(xiàng)交叉學(xué)科，麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士都要過(guò)來(lái)聽(tīng)課。到了醫(yī)院后，徐銘軍發(fā)現(xiàn)整個(gè)會(huì)議室都坐滿了。徐銘軍很好奇，他問(wèn)院長(zhǎng)：“你們醫(yī)院不大，但麻醉、產(chǎn)科的人和助產(chǎn)士不少??！”院長(zhǎng)連連擺手?！斑@是我們醫(yī)院所有科室的人。”他指了指身邊的人，“這是總務(wù)部的，這是后勤的?！彼嬖V徐銘軍，他希望全體職工，包括保安都要了解無(wú)痛分娩，這樣如果有人帶著產(chǎn)婦來(lái)了，問(wèn)到分娩的事情，保安也能解答一二。私立醫(yī)院不受定價(jià)的限制，自然有開(kāi)展的積極性。以和睦家為例，在自然分娩的產(chǎn)婦中，無(wú)痛分娩率能夠到95%左右。剩下5%的人群，有些是有特殊宗教信仰的外國(guó)人，有些則是宮口全開(kāi)來(lái)不及打無(wú)痛的產(chǎn)婦。

距離現(xiàn)代化產(chǎn)房還遠(yuǎn)

河北威縣人民醫(yī)院是胡靈群開(kāi)展“無(wú)痛分娩中國(guó)行”的合作醫(yī)院。2014年，院長(zhǎng)孫英勇跟胡靈群聯(lián)系時(shí)，胡靈群并沒(méi)有太在意這個(gè)醫(yī)院，當(dāng)時(shí)他們?cè)诤颖币呀?jīng)有布點(diǎn)，為了管理方便，一般不會(huì)在同一個(gè)地區(qū)布置兩家無(wú)痛分娩試點(diǎn)。但當(dāng)孫英勇說(shuō)了醫(yī)院的情況后，胡靈群動(dòng)心了。

河北威縣位于邢臺(tái)市，人口有60多萬(wàn)，是邢臺(tái)市第二人口大縣，每年的新生兒分娩量很大。2013年和2014年，威縣人民醫(yī)院的分娩量都達(dá)到了1.2萬(wàn)左右。隨著分娩量的增加以及二孩政策的相繼放開(kāi)，作為醫(yī)院院長(zhǎng)的孫英勇感受到了各方面的壓力。

排在第一位的就是醫(yī)院居高不下的剖宮產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)?！澳菚r(shí)候，剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%。產(chǎn)婦怕疼要剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的費(fèi)用也比順產(chǎn)高，醫(yī)生基本會(huì)順著產(chǎn)婦的心意走。”但剖宮產(chǎn)有可能造成膀胱和輸尿管的損傷，因此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也多了起來(lái)——2012年和2013年，威縣人民醫(yī)院每年的醫(yī)療糾紛大概有10起，其中一起肯定發(fā)生在產(chǎn)科。“相比于其他糾紛，產(chǎn)科糾紛更難處理，因?yàn)樯婕暗亩际悄贻p力壯的人，產(chǎn)婦出了問(wèn)題后，女方家屬接受不了，男方也接受不了?！?/p>

孫英勇曾經(jīng)處理過(guò)一起糾紛。有一個(gè)產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血，醫(yī)院技術(shù)有限，止血止不住，要保住產(chǎn)婦性命，必須切除她的子宮。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生問(wèn)家屬，是搶救還是保留子宮，丈夫說(shuō)“保命第一”，還簽了字。后來(lái)手術(shù)做得很順利，但女方的公公婆婆卻一直到醫(yī)院來(lái)鬧，“農(nóng)村人傳宗接代的思想很?chē)?yán)重，產(chǎn)婦生產(chǎn)涉及多方的利益，產(chǎn)婦或者孩子出了問(wèn)題，他們很難接受”。

一方面是衛(wèi)計(jì)委要求降低剖宮產(chǎn)率的壓力，一方面是高齡產(chǎn)婦越來(lái)越多，生育變得更加復(fù)雜和危險(xiǎn)。孫英勇在此基礎(chǔ)上將無(wú)痛分娩引入了醫(yī)院。剛開(kāi)始，當(dāng)?shù)氐娜藗儗?duì)無(wú)痛分娩并不接受，一兩個(gè)月下來(lái)，幾乎沒(méi)有幾例手術(shù)。孫英勇就想了一個(gè)辦法，先給醫(yī)院內(nèi)的懷孕女職工提供有優(yōu)惠的無(wú)痛分娩服務(wù)，在她們體驗(yàn)之后讓她們跟身邊的人講自己的體驗(yàn)，就這樣口口相傳，醫(yī)院選擇順產(chǎn)的產(chǎn)婦中90%愿意接受無(wú)痛分娩。幾年下來(lái)，產(chǎn)科的糾紛一例都沒(méi)發(fā)生，醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率也下降到了30%左右。

隨著二孩政策的放開(kāi)，高危產(chǎn)婦的比例大大增加，她們往往面臨妊娠高血壓、先兆子癇等疾病，其中，高齡初產(chǎn)婦的妊娠高血壓綜合征發(fā)病率約為年輕初產(chǎn)婦的5倍。北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師魏瑗告訴本刊，北醫(yī)三院高危產(chǎn)婦的比例在80%以上，剖宮產(chǎn)率在40%左右，這與前幾年基本持平。“生產(chǎn)上的一個(gè)特點(diǎn)是初次懷孕的人選擇順產(chǎn)的比例越來(lái)越多，主要是出于日后再次生產(chǎn)的考慮。剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦屬于瘢痕子宮，容易有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，所以再孕進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比例是在增加的?！蔽鸿フf(shuō)，剖宮產(chǎn)再孕很可能發(fā)生胎盤(pán)植入的問(wèn)題，一旦出現(xiàn)胎盤(pán)植入的問(wèn)題，產(chǎn)婦產(chǎn)后容易大出血，子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)很大。“一旦胎盤(pán)植入，基本上沒(méi)有順產(chǎn)的可能性了?！?/p>

除了這樣的極端條件，在北大婦產(chǎn)醫(yī)院，對(duì)于妊娠高血壓疾病綜合征產(chǎn)婦和瘢痕子宮類(lèi)產(chǎn)婦，必須要實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。“用鎮(zhèn)痛改善產(chǎn)婦的狀態(tài)，不給血壓再升高的機(jī)會(huì)，就能做到從源頭保護(hù)產(chǎn)婦?！毙煦戃娬f(shuō)，無(wú)痛分娩的使用也解決了瘢痕子宮產(chǎn)婦“一剖再剖”的問(wèn)題。這部分人群中，有0.1%～1%可能會(huì)在第二次生產(chǎn)中出現(xiàn)子宮破裂。徐銘軍說(shuō)：“給這些產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，提前將麻醉導(dǎo)管置入椎管內(nèi)。如果出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂的意外，那條麻醉導(dǎo)管能迅速轉(zhuǎn)化為手術(shù)需要的導(dǎo)管，第一時(shí)間通過(guò)麻醉泵注入麻醉藥物，進(jìn)行麻醉，不用再等麻醉時(shí)間，馬上實(shí)施手術(shù)?！?/p>

麻醉科醫(yī)生常駐產(chǎn)房只是胡靈群“無(wú)痛分娩中國(guó)行”設(shè)想中的一個(gè)方面，他更大的設(shè)想是，希望在中國(guó)進(jìn)行現(xiàn)代化產(chǎn)房的推廣。這不僅要改變國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)房和手術(shù)室在空間布局上的分離，在產(chǎn)房?jī)?nèi)部設(shè)立手術(shù)室，更重要的是聯(lián)合各個(gè)科室，建立多學(xué)科的溝通和協(xié)調(diào)，但這些顯然需要更大的耐心、精力和資源的投入。上海市第一婦嬰保健院原院長(zhǎng)段濤認(rèn)為，現(xiàn)代化產(chǎn)房的建設(shè)急需科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化的流程和管理模式?！爸袊?guó)醫(yī)院的管理是粗放的狀態(tài)，從來(lái)也沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)院科室會(huì)從戰(zhàn)略角度考慮。究竟全世界最好的做法是怎樣的？我們應(yīng)該怎么結(jié)合自己的情況，去制定我們的戰(zhàn)略和政策？”

徐銘軍經(jīng)常會(huì)想到1999年在產(chǎn)房陪夫人生產(chǎn)的情形，夫人在產(chǎn)房里疼得齜牙咧嘴，最后腿都抽筋了。他就在一旁掰她的腳丫子?！斑^(guò)去，醫(yī)院的醫(yī)療條件、技術(shù)水平?jīng)]有達(dá)到現(xiàn)在的程度，我們的產(chǎn)婦只能忍受劇烈的疼痛，現(xiàn)在我們有條件了，為什么還要讓產(chǎn)婦忍受疼痛呢？”中國(guó)無(wú)痛分娩的普及率從1%到10%的提升用了十幾年的時(shí)間。徐銘軍相信，“隨著人們對(duì)技術(shù)的認(rèn)可，以后的攀升的速率，我覺(jué)得應(yīng)該比從1到10要快”。

（實(shí)習(xí)生張佳婧對(duì)本文有貢獻(xiàn)）