黃仰發(fā),黃其健,曾建,許小平,李玉梅,曾邦偉,翁險峰
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科,福建 福州 350001)
舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物,是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的人工合成類阿片藥,經(jīng)過三十多年來對舒芬太尼的藥理特性和臨床應(yīng)用的研究,舒芬太尼被證明是一種非常有效的藥物,在許多方面均優(yōu)于芬太尼,現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域。丙泊酚為臨床廣泛使用的靜脈麻醉藥,但丙泊酚的注射疼痛問題一直困擾著臨床醫(yī)師,臨床上已經(jīng)做了大量的研究來緩解丙泊酚的注射痛,比如改變丙泊酚的溫度和速度[1-2],改變丙泊酚的注射濃度或者劑型[3-4],選擇較粗的靜脈血管,聯(lián)合應(yīng)用各類藥物等[5-6],但都無法得到完全滿意的結(jié)果。本文就舒芬太尼預(yù)注射對丙泊酚注射痛的影響進(jìn)行探討。
1.1 臨床資料 本研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)和患者的知情同意,選擇本院2017年8月至2018年5月60例ASAⅠ~Ⅱ級的擇期行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎加點式剝脫術(shù),年齡30~60歲,體質(zhì)量50~85 kg,身高150~180 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重高血壓病、冠心病、肺心病、腦梗死等心肺腦疾患的患者。
1.2 藥物 枸櫞酸舒芬太尼注射液 1 ml:75 μg(等效舒芬太尼50 μg)(EuroCept B.V,批號:160238),丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液20 ml:200 mg(B.Braun Melsungen AG,批號:16472033),維庫溴銨注射液4 mg/瓶(安徽威爾曼制藥有限公司,批號:1601001)。
1.3 方法 術(shù)前一天訪視患者,向其講述VAS評分(visual analogue scale,疼痛視覺模擬評分)的意義直至理解。將60例患者隨機(jī)分成研究組和對照組,各30例,所有患者術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h,入室常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2,開放前臂靜脈通路,靜脈統(tǒng)一選取前臂遠(yuǎn)端頭靜脈,使用Y型20G留置針(蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司,批號:6328261)。面罩吸氧6 L/min,必要時輔助通氣。麻醉誘導(dǎo)期間的所有藥物輸注都是使用Graseby Anaesthesia Pump 3 500微注泵完成,所有的藥物都制成50 ml溶液。研究組的麻醉誘導(dǎo)藥物注射順序為舒芬太尼(濃度:2 μg/ml,劑量:0.4 μg/kg,注射時間:2 min;下同)、丙泊酚(10 mg/ml,2 mg/kg,30 s)、生理鹽水(9 mg/ml,注射容量與舒芬太尼相同,2 min)維庫溴銨(1 mg/ml,0.1 mg/kg,30 s);對照組藥物注射順序為生理鹽水、丙泊酚、舒芬太尼、維庫溴銨。
1.4 觀察項目 丙泊酚注射過程中詢問患者疼痛情況,評估項目包括向患者提出的關(guān)于注射舒適度的標(biāo)準(zhǔn)問題、言語反應(yīng)和行為特征(比如面容痛苦,手臂退縮或流淚)。疼痛評分劃分為四個等級:0=無痛,1=輕度疼痛(疼痛只有在詢問時才表述,無行為特征),2=中度疼痛(在回答問題時表述的疼痛,并伴有行為特征或在沒有詢問的情況下自發(fā)報告的疼痛),3=重度疼痛(例如,強烈的聲音反應(yīng)或伴有面部表情痛苦、手臂退縮或流淚)。所有的患者完成VAS評分,“0”代表無疼痛,“10”代表最嚴(yán)重的疼痛。并觀察記錄兩組患者的頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用兩獨立樣本的秩和檢驗對研究組和對照組的注射痛差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗,運用χ2檢驗對研究組和對照組的不良反應(yīng)分布差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗。文章中的統(tǒng)計資料處理均運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件完成,設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 一般資料 研究組和對照組在性別構(gòu)成比例、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。
表1 兩組一般資料Table 1 General information of both groups
2.2 注射痛對比 運用兩獨立樣本的秩和檢驗對研究組和對照組的注射痛差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗,結(jié)果顯示兩組之間的注射痛差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.944,P<0.001),見表2。
表2 兩組注射痛對比Table 2 Comparison of injection pain between the two groups
2.3 不良反應(yīng) 運用χ2檢驗對研究組和對照組的不良反應(yīng)分布差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗,結(jié)果顯示兩組之間的不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.812,P<0.001),見表3。
表3 兩組不良反應(yīng)對比Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups
丙泊酚作為臨床廣泛使用的麻醉鎮(zhèn)靜藥,其注射痛的問題一直困擾著臨床醫(yī)生,多年來,學(xué)者們開展了很多研究試圖發(fā)現(xiàn)注射痛的產(chǎn)生機(jī)制,但是,到目前為止,丙泊酚注射痛的機(jī)制仍未完全闡明[7-8]。Nakane M和Iwama H曾發(fā)文闡述丙泊酚在注射過程中引起疼痛的機(jī)理[9]:丙泊酚的脂質(zhì)溶劑在注射過程中激活血漿胰舒血管素-激肽系統(tǒng),產(chǎn)生緩激肽,導(dǎo)致血管超滲,從而擴(kuò)張注射的局部靜脈。結(jié)果,丙泊酚與血管自由神經(jīng)末梢的接觸增加,導(dǎo)致丙泊酚引起的疼痛加重。他們發(fā)現(xiàn),當(dāng)甲磺酸萘莫司他的藥理作用降低了緩激肽的產(chǎn)生時,丙泊酚引起的疼痛就會減少。
為了緩解丙泊酚的注射痛,臨床上使用了各種的方法,包括改變丙泊酚的藥液溫度、藥物濃度、輸注速度、聯(lián)用藥物、改變劑型等措施。在這些方法中,聯(lián)合使用利多卡因得到多項臨床研究的推薦使用[10],不管是利多卡因預(yù)注射還是利多卡因混合入丙泊酚,都取得一定的減輕注射痛的效果。另外,丙泊酚的劑型更新為丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液也是減輕注射痛的重要措施,它是一種在10%中/長鏈甘油三酯中溶解丙泊酚的新型制劑,可通過降低丙泊酚在水相中的游離濃度來減輕注射疼痛,它同樣適用于成人和兒童。不過,丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液仍然存在一定比例的注射痛,在Hyo Jin Byon等的研究中[11],對比了利多卡因聯(lián)合止血帶預(yù)處理與利多卡因混合入丙泊酚對預(yù)防丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液注射疼痛的差異,結(jié)果顯示利多卡因聯(lián)合止血帶預(yù)處理組中注射痛發(fā)生率為13.7%,利多卡因混合丙泊酚組注射痛發(fā)生率為15.4%,兩組注射痛對比無統(tǒng)計學(xué)差異。考慮到臨床的便捷性,他們推薦采用利多卡因混合入丙泊酚的方法。當(dāng)然,任何一種措施都可能存在一些爭議或不足,利多卡因預(yù)注射增加操作的步驟的同時也增加使用藥物的種類;利多卡因混合入丙泊酚可能改變藥物的藥理特性,混合長時間后使用甚至產(chǎn)生不良反應(yīng);劑型改為丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液需要更多的費用等。在不增加誘導(dǎo)期間使用藥物種類的前提下,丙泊酚的注射痛是否可以通過誘導(dǎo)藥物的注射順序來減輕呢?Myunghwan Lee等[12]的一項隨機(jī)、雙盲、前瞻性試驗中,為了減輕丙泊酚的注射痛,采用預(yù)注射瑞芬太尼0.35μg/kg的方法,結(jié)果顯示丙泊酚注射痛明顯減輕。臨床麻醉誘導(dǎo)過程中,目前較常使用的阿片類藥物為舒芬太尼,丙泊酚的注射痛是否可以通過舒芬太尼的預(yù)注射來減輕呢?這首先要從舒芬太尼的藥理特性來分析研究。
舒芬太尼屬于苯基哌啶類,是一類高選擇性μ受體激動劑,其對μ受體的親和力比芬太尼強7~10倍,具有鎮(zhèn)痛活性強,安全范圍大的特點[13]。舒芬太尼脂溶性高,靜脈注射后可迅速擴(kuò)散分布到體內(nèi)各組織,極易透過血腦屏障,并能迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度[14]。舒芬太尼的起效時間為1.3~3 min,通過劑量為250~1 500 μg舒芬太尼的靜脈給藥后觀測血液和血清中舒芬太尼的濃度,其分布相的半衰期分別為2.3~4.5 min和35~73 min[15]。舒芬太尼的藥理特性提示麻醉誘導(dǎo)時丙泊酚的注射痛可通過舒芬太尼預(yù)注射而減輕,所以筆者設(shè)計了本試驗研究。
通過本研究可以發(fā)現(xiàn),舒芬太尼預(yù)注射可以明顯減輕丙泊酚的注射痛,四級量表和VAS評分均顯示出相似的效果。研究組的無疼痛和輕度疼痛的總例數(shù)為21例(70%),對照組中無疼痛和輕度疼痛的比例較少,為7例(23.33%);研究組的重度疼痛的總例數(shù)為1例(3.33%),對照組重度疼痛比例較高,為10例(33.33%)。另外,研究組中,經(jīng)過舒芬太尼預(yù)注射后,VAS評分明顯低于對照組。但同時應(yīng)該注意的是,舒芬太尼預(yù)注射也可產(chǎn)生頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心等不良反應(yīng),這些不良反應(yīng)雖不嚴(yán)重,但是在某些患者的臨床麻醉誘導(dǎo)時尤其要慎重,比如飽胃患者、顱內(nèi)高壓患者或者原本就有惡心嘔吐的患者,如果這些患者的麻醉誘導(dǎo)仍然采用舒芬太尼預(yù)注射的方法,則有導(dǎo)致惡心嘔吐加重,甚至有返流誤吸的危險[16]。
綜上所述,麻醉誘導(dǎo)時,舒芬太尼預(yù)注射可以明顯減輕丙泊酚的注射痛,但有部分患者可產(chǎn)生輕度頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心等不適。權(quán)衡利弊,舒芬太尼預(yù)注射可以作為減輕丙泊酚注射痛的方法之一,但同時也應(yīng)注意所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。