賈燕,葉彩仙,謝淑萍
(浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸放療科,浙江 杭州 310022)
鼻咽癌(nasopharynx cancer,NPC)是最常見的頭頸部惡性腫瘤,其發(fā)病具有地區(qū)聚集性,全球約80%的鼻咽癌患者來自中國,75%以上的患者確診時(shí)已屬于局部晚期[1]。研究顯示放療聯(lián)合化療可使局部晚期鼻咽癌患者5年生存率增加4%~6%,無瘤生存率提高10%,死亡風(fēng)險(xiǎn)減少18%[2]。同步放化療可有效提高局控率及總生存率,已成為鼻咽癌患者最佳治療手段[3-4]。鼻咽癌患者大多數(shù)實(shí)施誘導(dǎo)化療加同步放化療,因此治療周期長達(dá)3個(gè)月以上,而PICC導(dǎo)管使用率可達(dá)75%以上。長期留置PICC導(dǎo)管的患者,導(dǎo)管相關(guān)性感染約占PICC并發(fā)癥的40%[5],較高的PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染(PICC-RI)率一直是影響鼻咽癌患者治療和非計(jì)劃性拔管增多的主要原因。因此,分析PICC-RI的危險(xiǎn)因素,采取相應(yīng)的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防鼻咽癌患者PICC感染的發(fā)生有重要意義。筆者對(duì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的24例鼻咽癌放、化療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料
1.1.1 研究對(duì)象 對(duì)浙江省腫瘤醫(yī)院2016年1月至2017年2月間治療并行PICC導(dǎo)管留置的鼻咽癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲的鼻咽癌患者,留置PICC導(dǎo)管;②發(fā)生PICC穿刺點(diǎn)周圍局部感染或考慮為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染則進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng);③化療后同時(shí)進(jìn)行放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)導(dǎo)管過敏;②疑似身體其他部位感染;③有血栓病史或血液黏稠度增高,有凝血功能障礙或嚴(yán)重出血性疾??;④全身皮膚過敏伴皮疹;⑤對(duì)PICC貼膜過敏[6]。排除相關(guān)臨床資料不完善的患者,符合上述標(biāo)準(zhǔn)者260例。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染24例,其中男16例、女8例;年齡24~71歲,平均年齡(47.6±11.7)歲。未并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染236例,其中男173例、女63例;年齡16~78歲,平均年齡(52.2±11.0)歲。
1.1.2 材料 采用美國巴德公司的三種PICC導(dǎo)管:三向瓣膜式(單腔)、耐高壓雙腔巴德、耐高壓?jiǎn)吻话偷拢贿M(jìn)口一次性密閉正壓接頭;美國3M公司10 cm×12 cm敷貼。
1.2 方法 由醫(yī)院靜脈治療護(hù)理中心PICC??谱o(hù)士在嚴(yán)格無菌操作下采用在B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(MST)進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入。維護(hù)由通過專業(yè)培訓(xùn)且考核合格的病區(qū)護(hù)士完成。導(dǎo)管維護(hù)頻率正常為5~7 d一次[7],超過7 d為維護(hù)延遲。B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(MST)可直觀顯示血管狀況,具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、可視化的特點(diǎn),可提高一次穿刺及置管成功率[8]。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析,通過醫(yī)院導(dǎo)管登記系統(tǒng)提取下列資料:患者性別、年齡、置管日期、留置時(shí)間,單次穿刺次數(shù)、置管類型、穿刺部位,并發(fā)癥等。詳細(xì)記錄如下病歷資料:PICC患者每次維護(hù)時(shí)的相關(guān)情況,PICC維護(hù)時(shí)間、在院期間每周血常規(guī)及生化結(jié)果、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果等資料。導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2002年美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。局部感染:穿刺局部有紅腫、硬結(jié)、疼痛,伴或不伴有膿性分泌物,范圍在2 cm內(nèi),對(duì)分泌物培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染[9]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI):CRBSI定義的標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀,無其他明顯感染來源?;颊哂邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、從導(dǎo)管尖端和血液分離出相同的病原菌,并排除身體其他部位感染??紤]為導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)則在無菌操作下取導(dǎo)管血及對(duì)側(cè)外周血液各5~10 ml做血培養(yǎng),若拔除PICC導(dǎo)管則同時(shí)取導(dǎo)管尖端5 cm做細(xì)菌培養(yǎng)[9]。由于鼻咽癌放、化療患者治療周期長,PICC留置時(shí)間為(106.3±13.9)d,因此,以3個(gè)月為界分析PICC留置時(shí)間對(duì)PICC-RI的影響。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,其中計(jì)量資料均符合正態(tài)分布,以“±s”表示,進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染24例,發(fā)生率為9.2%;局部感染20例(發(fā)生率7.7%),CRBS I4例(發(fā)生率1.5%)。CRBSI病原菌分別為為金黃色葡萄球菌2例,凝固酶陰性葡萄球菌1例,解甘露醇羅爾斯頓菌1例。PICC置管感染因素為導(dǎo)管留置時(shí)間≥3個(gè)月、置管季節(jié)、導(dǎo)管維護(hù)頻率、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白蛋白,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),PICCRI的發(fā)生與年齡、性別、置管類型、置管部位、單次穿刺次數(shù)無關(guān),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
表1 260例鼻咽癌放、化療患者PICC-RI影響因素分析[n(%)]Table 1 Analysis of the influencing factors of picc-ri in 260 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy and chemotherapy[n(%)]
3.1 PICC-RI危險(xiǎn)因素分析 本研究對(duì)260例鼻咽癌放、化療患者的PICC-RI發(fā)生情況進(jìn)行分析,共有24例患者出現(xiàn),感染率為9.2%。PICC-RI發(fā)生率與國內(nèi)報(bào)道的感染率相近[10]。本研究主要從單因素分析,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間≥3個(gè)月、夏冬季節(jié)置管、導(dǎo)管維護(hù)延遲、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白蛋白低下這6個(gè)因素是PICC-RI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
3.1.1 導(dǎo)管留置時(shí)間 PICC導(dǎo)管留置時(shí)間越長,患者發(fā)生感染的機(jī)率越大,研究發(fā)現(xiàn)置管后1~2 d后就可能在導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白鞘,細(xì)菌在此處繁殖,且抗菌藥物和吞噬細(xì)胞對(duì)其無明顯作用。細(xì)菌數(shù)量與置管時(shí)間成正比。纖維蛋白鞘的形成是一個(gè)相對(duì)緩慢的過程,一般情況下,導(dǎo)管留置時(shí)間越長,纖維蛋白鞘形成的概率越大,越容易發(fā)生感染[11-12]。導(dǎo)管留置時(shí)間越長,皮膚周圍的細(xì)菌沿導(dǎo)管侵入血流的概率會(huì)越高,PICC-RI的發(fā)生率也就越高[13]。
3.1.2 留置季節(jié) 本研究數(shù)據(jù)顯示春秋季節(jié)感染率低,夏冬季節(jié)感染率較高,結(jié)果與徐洪恩等[14]研究結(jié)果一致。夏天氣溫高,易出汗,敷貼易松動(dòng),且是細(xì)菌繁殖最旺盛的季節(jié),而冬季則是人體機(jī)能反應(yīng)最薄弱的時(shí)節(jié)。因此在夏冬季節(jié),細(xì)菌容易進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生局部感染,同時(shí)會(huì)大量繁殖加重感染程度[14-15]。
3.1.3 導(dǎo)管維護(hù)頻率 臨床上導(dǎo)管維護(hù)頻率常規(guī)為5~7 d一次,延遲維護(hù)會(huì)導(dǎo)致敷貼黏性下降、松動(dòng)、PICC導(dǎo)管部分外露,敷貼下細(xì)菌容易繁殖引起感染,更嚴(yán)重者導(dǎo)致導(dǎo)管滑出。在敷貼松動(dòng)、嚴(yán)重卷邊、潮濕、穿刺點(diǎn)有紅腫、滲血、滲液時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行更換和處理[16]。鼻咽癌放、化療治療周期長,在化療結(jié)束等待放療時(shí)均會(huì)帶管出院,有些患者及家屬相關(guān)知識(shí)缺乏對(duì)PICC維護(hù)的重要性不夠重視。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組有3例患者依從性差,帶管出院后超過一個(gè)禮拜才進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。1例患者在家中由家屬進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),操作環(huán)境、物品、人員資歷達(dá)不到要求,并且忽略無菌原則,成為CRBSI源頭。
3.1.4 免疫功能 PICC導(dǎo)管穿刺屬于有創(chuàng)操作,外部病原菌可由穿刺口進(jìn)入體內(nèi)。放、化療導(dǎo)致機(jī)體慢性消耗,發(fā)生白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降,從而進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。當(dāng)患者免疫力低下時(shí),機(jī)體的抵抗力下降,更容易發(fā)生感染。3.1.5 營養(yǎng)狀況 白蛋白的水平可反映人體營養(yǎng)狀況,臨床生化檢查中血漿白蛋白常作為營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo),它較好反映慢性營養(yǎng)不良[17]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致身體機(jī)能減退,免疫力下降,自身修復(fù)功能下降,易繼發(fā)感染。因此,白蛋白低下是PICC-RI的危險(xiǎn)因素。鼻咽癌放、化療口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率較高,患者常因咽痛、吞咽困難而影響進(jìn)食,治療期間常出現(xiàn)明顯的體質(zhì)量下降[18-19]。
3.2 降低PICC-RI的護(hù)理對(duì)策
3.2.1 全面評(píng)估 操作前評(píng)估患者情況,了解有無全身潛在感染。關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白指標(biāo),及時(shí)干預(yù)。在放、化療期間,發(fā)生骨髓抑制時(shí),及時(shí)使用升白藥物,并加強(qiáng)觀察PICC穿刺處局部情況。依據(jù)患者病情評(píng)估是否繼續(xù)使用PICC導(dǎo)管,在滿足治療情況下,最大限度縮短留置時(shí)間。
3.2.2 人員培訓(xùn) 將降低PICC-RI作為科室全年CQI,通過對(duì)科室護(hù)士理論培訓(xùn),并輪流參與醫(yī)院靜脈治療護(hù)理中心的學(xué)習(xí)提高PICC維護(hù)技能,加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化。
3.2.3 加強(qiáng)宣教 建立PICC患者微信群及時(shí)向患者答疑解惑,在群內(nèi)每周發(fā)布PICC相關(guān)文章,提高患者對(duì)PICC維護(hù)的重視度和依從性。并利用電視、多媒體播放PICC視頻資料,加強(qiáng)PICC健康宣教。
3.2.4 提高患者抵抗力 督促患者多攝入高蛋白和高維生素的食物,當(dāng)身體機(jī)能下降時(shí)要注意觀察PICC穿刺點(diǎn)局部情況,當(dāng)出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理,積極治療身體其他部位的感染。
3.2.5 加強(qiáng)管理 嚴(yán)格執(zhí)行科室滅菌消毒制度,加強(qiáng)病房管理,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生;進(jìn)一步落實(shí)導(dǎo)管維護(hù)記錄系統(tǒng)。
綜上所述,PICC-RI發(fā)生與導(dǎo)管留置時(shí)間長、夏冬季節(jié)置管、導(dǎo)管維護(hù)延遲、免疫功能低下、營養(yǎng)狀況不佳等因素密切相關(guān)??刂屏糁脮r(shí)間、加強(qiáng)PICC相關(guān)知識(shí)宣教、實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)手段、提高患者抵抗力可降低發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。