鼻咽癌放化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

賈燕，葉彩仙，謝淑萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸放療科，浙江 杭州 310022）

鼻咽癌（nasopharynx cancer,NPC）是最常見的頭頸部惡性腫瘤，其發(fā)病具有地區(qū)聚集性，全球約80%的鼻咽癌患者來自中國，75%以上的患者確診時(shí)已屬于局部晚期[1]。研究顯示放療聯(lián)合化療可使局部晚期鼻咽癌患者5年生存率增加4%～6%，無瘤生存率提高10%，死亡風(fēng)險(xiǎn)減少18%[2]。同步放化療可有效提高局控率及總生存率，已成為鼻咽癌患者最佳治療手段[3-4]。鼻咽癌患者大多數(shù)實(shí)施誘導(dǎo)化療加同步放化療，因此治療周期長達(dá)3個(gè)月以上，而PICC導(dǎo)管使用率可達(dá)75%以上。長期留置PICC導(dǎo)管的患者，導(dǎo)管相關(guān)性感染約占PICC并發(fā)癥的40%[5]，較高的PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染（PICC-RI）率一直是影響鼻咽癌患者治療和非計(jì)劃性拔管增多的主要原因。因此，分析PICC-RI的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防鼻咽癌患者PICC感染的發(fā)生有重要意義。筆者對(duì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的24例鼻咽癌放、化療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 對(duì)浙江省腫瘤醫(yī)院2016年1月至2017年2月間治療并行PICC導(dǎo)管留置的鼻咽癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲的鼻咽癌患者，留置PICC導(dǎo)管；②發(fā)生PICC穿刺點(diǎn)周圍局部感染或考慮為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染則進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)；③化療后同時(shí)進(jìn)行放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)導(dǎo)管過敏；②疑似身體其他部位感染；③有血栓病史或血液黏稠度增高，有凝血功能障礙或嚴(yán)重出血性疾??；④全身皮膚過敏伴皮疹；⑤對(duì)PICC貼膜過敏[6]。排除相關(guān)臨床資料不完善的患者，符合上述標(biāo)準(zhǔn)者260例。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染24例，其中男16例、女8例；年齡24～71歲，平均年齡(47.6±11.7）歲。未并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染236例，其中男173例、女63例；年齡16～78歲，平均年齡（52.2±11.0）歲。

1.1.2 材料 采用美國巴德公司的三種PICC導(dǎo)管：三向瓣膜式（單腔）、耐高壓雙腔巴德、耐高壓?jiǎn)吻话偷拢贿M(jìn)口一次性密閉正壓接頭；美國3M公司10 cm×12 cm敷貼。

1.2 方法 由醫(yī)院靜脈治療護(hù)理中心PICC?？谱o(hù)士在嚴(yán)格無菌操作下采用在B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入。維護(hù)由通過專業(yè)培訓(xùn)且考核合格的病區(qū)護(hù)士完成。導(dǎo)管維護(hù)頻率正常為5～7 d一次[7]，超過7 d為維護(hù)延遲。B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）可直觀顯示血管狀況，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、可視化的特點(diǎn),可提高一次穿刺及置管成功率[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，通過醫(yī)院導(dǎo)管登記系統(tǒng)提取下列資料：患者性別、年齡、置管日期、留置時(shí)間，單次穿刺次數(shù)、置管類型、穿刺部位，并發(fā)癥等。詳細(xì)記錄如下病歷資料：PICC患者每次維護(hù)時(shí)的相關(guān)情況，PICC維護(hù)時(shí)間、在院期間每周血常規(guī)及生化結(jié)果、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果等資料。導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。局部感染：穿刺局部有紅腫、硬結(jié)、疼痛，伴或不伴有膿性分泌物，范圍在2 cm內(nèi)，對(duì)分泌物培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染[9]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：CRBSI定義的標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源?；颊哂邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、從導(dǎo)管尖端和血液分離出相同的病原菌，并排除身體其他部位感染?？紤]為導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)則在無菌操作下取導(dǎo)管血及對(duì)側(cè)外周血液各5～10 ml做血培養(yǎng)，若拔除PICC導(dǎo)管則同時(shí)取導(dǎo)管尖端5 cm做細(xì)菌培養(yǎng)[9]。由于鼻咽癌放、化療患者治療周期長，PICC留置時(shí)間為（106.3±13.9）d，因此，以3個(gè)月為界分析PICC留置時(shí)間對(duì)PICC-RI的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以“±s”表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染24例，發(fā)生率為9.2%；局部感染20例（發(fā)生率7.7%），CRBS I4例（發(fā)生率1.5%）。CRBSI病原菌分別為為金黃色葡萄球菌2例，凝固酶陰性葡萄球菌1例，解甘露醇羅爾斯頓菌1例。PICC置管感染因素為導(dǎo)管留置時(shí)間≥3個(gè)月、置管季節(jié)、導(dǎo)管維護(hù)頻率、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白蛋白，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PICCRI的發(fā)生與年齡、性別、置管類型、置管部位、單次穿刺次數(shù)無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 260例鼻咽癌放、化療患者PICC-RI影響因素分析[n（%）]Table 1 Analysis of the influencing factors of picc-ri in 260 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy and chemotherapy[n(%)]

3 討論

3.1 PICC-RI危險(xiǎn)因素分析 本研究對(duì)260例鼻咽癌放、化療患者的PICC-RI發(fā)生情況進(jìn)行分析，共有24例患者出現(xiàn)，感染率為9.2%。PICC-RI發(fā)生率與國內(nèi)報(bào)道的感染率相近[10]。本研究主要從單因素分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間≥3個(gè)月、夏冬季節(jié)置管、導(dǎo)管維護(hù)延遲、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白蛋白低下這6個(gè)因素是PICC-RI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.1.1 導(dǎo)管留置時(shí)間 PICC導(dǎo)管留置時(shí)間越長，患者發(fā)生感染的機(jī)率越大，研究發(fā)現(xiàn)置管后1～2 d后就可能在導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白鞘，細(xì)菌在此處繁殖，且抗菌藥物和吞噬細(xì)胞對(duì)其無明顯作用。細(xì)菌數(shù)量與置管時(shí)間成正比。纖維蛋白鞘的形成是一個(gè)相對(duì)緩慢的過程，一般情況下，導(dǎo)管留置時(shí)間越長，纖維蛋白鞘形成的概率越大，越容易發(fā)生感染[11-12]。導(dǎo)管留置時(shí)間越長，皮膚周圍的細(xì)菌沿導(dǎo)管侵入血流的概率會(huì)越高，PICC-RI的發(fā)生率也就越高[13]。

3.1.2 留置季節(jié) 本研究數(shù)據(jù)顯示春秋季節(jié)感染率低，夏冬季節(jié)感染率較高，結(jié)果與徐洪恩等[14]研究結(jié)果一致。夏天氣溫高，易出汗，敷貼易松動(dòng)，且是細(xì)菌繁殖最旺盛的季節(jié)，而冬季則是人體機(jī)能反應(yīng)最薄弱的時(shí)節(jié)。因此在夏冬季節(jié)，細(xì)菌容易進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生局部感染，同時(shí)會(huì)大量繁殖加重感染程度[14-15]。

3.1.3 導(dǎo)管維護(hù)頻率 臨床上導(dǎo)管維護(hù)頻率常規(guī)為5～7 d一次，延遲維護(hù)會(huì)導(dǎo)致敷貼黏性下降、松動(dòng)、PICC導(dǎo)管部分外露，敷貼下細(xì)菌容易繁殖引起感染，更嚴(yán)重者導(dǎo)致導(dǎo)管滑出。在敷貼松動(dòng)、嚴(yán)重卷邊、潮濕、穿刺點(diǎn)有紅腫、滲血、滲液時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行更換和處理[16]。鼻咽癌放、化療治療周期長，在化療結(jié)束等待放療時(shí)均會(huì)帶管出院，有些患者及家屬相關(guān)知識(shí)缺乏對(duì)PICC維護(hù)的重要性不夠重視。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組有3例患者依從性差,帶管出院后超過一個(gè)禮拜才進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。1例患者在家中由家屬進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，操作環(huán)境、物品、人員資歷達(dá)不到要求,并且忽略無菌原則，成為CRBSI源頭。

3.1.4 免疫功能 PICC導(dǎo)管穿刺屬于有創(chuàng)操作，外部病原菌可由穿刺口進(jìn)入體內(nèi)。放、化療導(dǎo)致機(jī)體慢性消耗，發(fā)生白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降，從而進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。當(dāng)患者免疫力低下時(shí)，機(jī)體的抵抗力下降，更容易發(fā)生感染。3.1.5 營養(yǎng)狀況 白蛋白的水平可反映人體營養(yǎng)狀況，臨床生化檢查中血漿白蛋白常作為營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，它較好反映慢性營養(yǎng)不良[17]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致身體機(jī)能減退，免疫力下降，自身修復(fù)功能下降，易繼發(fā)感染。因此，白蛋白低下是PICC-RI的危險(xiǎn)因素。鼻咽癌放、化療口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率較高，患者常因咽痛、吞咽困難而影響進(jìn)食，治療期間常出現(xiàn)明顯的體質(zhì)量下降[18-19]。

3.2 降低PICC-RI的護(hù)理對(duì)策

3.2.1 全面評(píng)估 操作前評(píng)估患者情況，了解有無全身潛在感染。關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白指標(biāo)，及時(shí)干預(yù)。在放、化療期間，發(fā)生骨髓抑制時(shí)，及時(shí)使用升白藥物，并加強(qiáng)觀察PICC穿刺處局部情況。依據(jù)患者病情評(píng)估是否繼續(xù)使用PICC導(dǎo)管，在滿足治療情況下，最大限度縮短留置時(shí)間。

3.2.2 人員培訓(xùn) 將降低PICC-RI作為科室全年CQI，通過對(duì)科室護(hù)士理論培訓(xùn)，并輪流參與醫(yī)院靜脈治療護(hù)理中心的學(xué)習(xí)提高PICC維護(hù)技能，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化。

3.2.3 加強(qiáng)宣教 建立PICC患者微信群及時(shí)向患者答疑解惑，在群內(nèi)每周發(fā)布PICC相關(guān)文章，提高患者對(duì)PICC維護(hù)的重視度和依從性。并利用電視、多媒體播放PICC視頻資料，加強(qiáng)PICC健康宣教。

3.2.4 提高患者抵抗力 督促患者多攝入高蛋白和高維生素的食物，當(dāng)身體機(jī)能下降時(shí)要注意觀察PICC穿刺點(diǎn)局部情況，當(dāng)出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，積極治療身體其他部位的感染。

3.2.5 加強(qiáng)管理 嚴(yán)格執(zhí)行科室滅菌消毒制度，加強(qiáng)病房管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；進(jìn)一步落實(shí)導(dǎo)管維護(hù)記錄系統(tǒng)。

綜上所述，PICC-RI發(fā)生與導(dǎo)管留置時(shí)間長、夏冬季節(jié)置管、導(dǎo)管維護(hù)延遲、免疫功能低下、營養(yǎng)狀況不佳等因素密切相關(guān)?？刂屏糁脮r(shí)間、加強(qiáng)PICC相關(guān)知識(shí)宣教、實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)手段、提高患者抵抗力可降低發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。