臨床護(hù)理路徑在血液凈化患者深靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防中的應(yīng)用效果

吳曉紅，姜燕，毛云紅

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 211900）

血液凈化又稱為血液透析，是指通過凈化裝置將自身血 液引出體外，去除自身致病物質(zhì)以達(dá)到凈化血液、治療疾病的目的，多用于腎功能衰竭晚期患者[1]。血液凈化患者為提高治療效率多留置深靜脈導(dǎo)管，但置管后容易出現(xiàn)感染，相關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為[2]，患者機(jī)體免疫力下降、體質(zhì)虛弱、身體素質(zhì)低、透析器及導(dǎo)管被污染等是感染發(fā)生的主要原因。除此之外，導(dǎo)管留置的時(shí)間、導(dǎo)管所置部位等也可對(duì)感染發(fā)生有一定的影響，但與患者自身因素，如性別、年齡等無明顯關(guān)聯(lián)[3]。因而，如何有效降低或預(yù)防血液凈化患者出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染是目前臨床中首要探究的課題之一。本次研究選取于本院接受治療的120例血液凈化患者，對(duì)其分別予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)及根據(jù)臨床護(hù)理路徑實(shí)施的相關(guān)性護(hù)理干預(yù)措施，旨在探究不同護(hù)理干預(yù)模式在血液凈化患者深靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2014年8月至2017年8月于本院接受治療的120例血液凈化患者作為本次研究對(duì)象，并按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組58例與觀察組62例。其中，對(duì)照組中女20例，男38例；年齡18～78歲；病程4～24個(gè)月；糖尿病腎病8例、高血壓腎病23例、慢性腎炎綜合征27例。觀察組中女22例，男40例；年齡20～78歲；病程3～23個(gè)月；糖尿病腎病10例、高血壓腎病24例、慢性腎炎綜合征29例，多囊腎3例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開始實(shí)施，保證了研究的完整性及嚴(yán)謹(jǐn)性；所有患者均自愿參與調(diào)查研究，已熟知研究相關(guān)內(nèi)容并簽署了知情同意書；所有資料均非公開，保證了研究的保密性。兩組患者在病程、性別、年齡等臨床資料方面進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均自愿接受血液深靜脈置管血液凈化治療，依從性較優(yōu)，且每周透析3次，每次透析4小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；②血液性疾病，如重度貧血、血小板減少癥患者；③神經(jīng)、精神疾患、言語溝通障礙、身體極度衰弱、生命體征不穩(wěn)定者。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 方法 予以對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式，具體方法如下：患者入院后，由病房責(zé)任護(hù)士帶其熟悉醫(yī)院、科室及病房環(huán)境，為其介紹基礎(chǔ)設(shè)施的使用及注意事項(xiàng)，幫助其了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度等；以傳統(tǒng)教育方式為患者及其家屬講解血液凈化相關(guān)知識(shí)、深靜脈置管治療的意義及重要性、常見并發(fā)癥、血液凈化期間使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的目的等，指導(dǎo)患者注意保持良好心態(tài)，共同維護(hù)醫(yī)院環(huán)境等。

觀察組患者則根據(jù)臨床護(hù)理路徑實(shí)施相關(guān)性護(hù)理干預(yù)措施，具體方法如下：①由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)，主管護(hù)師3人、護(hù)師5人共同建立臨床護(hù)理路徑小組，小組成員需集中培訓(xùn)血液凈化相關(guān)理論知識(shí)，并強(qiáng)化相關(guān)操作技術(shù)水平，要求留置導(dǎo)管時(shí)應(yīng)確保環(huán)境衛(wèi)生符合要求，嚴(yán)格遵循滅菌消毒原則，嚴(yán)格按照流程規(guī)范化操作；置管后對(duì)導(dǎo)管也要進(jìn)行規(guī)范化管理，每次透析前先使用碘伏嚴(yán)格消毒，并將管腔內(nèi)可能產(chǎn)生的血凝塊及肝素封管液抽吸干凈，透析時(shí)接頭處應(yīng)使用無菌敷料進(jìn)行防護(hù)，透析后根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)注容量使用肝素鈉鹽水進(jìn)行封管操作。整個(gè)透析過程應(yīng)注意密切觀察穿刺處傷口變化情況，切勿過度牽拉、扭曲導(dǎo)管，若出現(xiàn)傷口滲血現(xiàn)象，應(yīng)立即使用無菌紗布進(jìn)行局部按壓止血，并及時(shí)更換新的敷料。②集中查閱并整理相關(guān)臨床護(hù)理路徑資料，以循證護(hù)理模式為向?qū)В鶕?jù)患者的個(gè)體情況，制定具有針對(duì)性、個(gè)性化的臨床護(hù)理路徑表。③客觀且全面的評(píng)估患者的心理、生理情況、病情變化、家庭及社會(huì)支持、效果期望等，并通過宣傳圖冊(cè)、PPT、影音視頻等形式針對(duì)性為患者講解血液凈化治療的注意事項(xiàng)、目的、意義、過程、禁忌證及飲食要求等；責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)行一對(duì)一制，詳細(xì)介紹與講解為其個(gè)人制定的臨床護(hù)理路徑，使得患者及其家屬均可充分了解、掌握整個(gè)護(hù)理過程，了解相關(guān)治療的內(nèi)容與目的，樹立正確治療意識(shí)，提高其主觀能動(dòng)性。④責(zé)任護(hù)士與當(dāng)班護(hù)士應(yīng)進(jìn)行床前一對(duì)一交辦，確保當(dāng)班護(hù)士能夠掌握患者的相關(guān)基本信息。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，如血壓、血氧、心率等，觀察穿刺部位及周圍皮膚情況，及時(shí)更換導(dǎo)管敷料，并根據(jù)臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容對(duì)患者的病情狀態(tài)、相關(guān)知識(shí)的掌握程度、心理狀態(tài)等進(jìn)行全面評(píng)估，觀察患者是否出現(xiàn)感染等相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)。⑤無論是責(zé)任護(hù)士還是當(dāng)班護(hù)士，均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視及有效溝通，強(qiáng)化心理干預(yù)，通過交流、為其講解治療成功的案例、收聽舒緩音樂等方式幫助其減輕焦慮、抑郁、恐慌、緊張等不良負(fù)性情緒。⑥小組成員應(yīng)定期在病房?jī)?nèi)開展知識(shí)講座，重點(diǎn)講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理過程等，鼓勵(lì)患者積極參與，并詢問其是否有未掌握的內(nèi)容，若有疑問處，可耐心、反復(fù)指導(dǎo)教育。⑦所有護(hù)士在其當(dāng)班期間均應(yīng)重復(fù)完成以上內(nèi)容，直至患者出院為止，并在護(hù)理路徑記錄單上及時(shí)評(píng)價(jià)及記錄完成情況及完成效果。⑧患者出院時(shí)，由其本人當(dāng)場(chǎng)作答填寫臨床護(hù)理路徑中的自我評(píng)價(jià)部分內(nèi)容，包括病情自我評(píng)估、相關(guān)知識(shí)掌握程度及護(hù)理人員執(zhí)行力等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者深靜脈導(dǎo)管感染情況、深靜脈導(dǎo)管感染的病原菌分布、自我評(píng)價(jià)得分、反復(fù)入院次數(shù)及治療費(fèi)用。深靜脈導(dǎo)管感染可分為出口感染、血流感染兩種。出口感染即為：導(dǎo)管的出口位置出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，并伴有膿液分泌等癥狀，分泌物經(jīng)培養(yǎng)分析可知為陽性；血流感染即為：患者出現(xiàn)高熱、寒顫等不適表現(xiàn)，經(jīng)血培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果為陽性，或血培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果為陰性，但導(dǎo)管拔出后不適癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查等排除其他感染。

自我評(píng)價(jià)方法：由本院醫(yī)護(hù)人員根據(jù)多年來臨床工作經(jīng)驗(yàn)自制一份自我評(píng)價(jià)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者對(duì)病情的自我評(píng)估（0分未改善～100分完全康復(fù)）、相關(guān)知識(shí)的掌握程度（0分未掌握～100分全部掌握）、護(hù)理人員執(zhí)行力（0～100分記為差～優(yōu)）等，于患者出院時(shí)由本人現(xiàn)場(chǎng)作答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者深靜脈導(dǎo)管感染情況 由研究結(jié)果可知，觀察組患者出口感染3例（4.84%）、血流感染2例（3.23%），總感染率為8.07%；對(duì)照組患者出口感染10例（17.24%）、血流感染5例（8.62%），總感染率為25.86%。觀察組總感染率明顯低于對(duì)照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組患者深靜脈導(dǎo)管感染情況[n（%）]Table 2 Compares the infection of deep venous catheter between the two groups[n(%)]

2.2 深靜脈導(dǎo)管感染的病原菌分布 本研究出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染的21例患者經(jīng)導(dǎo)管相關(guān)感染細(xì)菌學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌感染4例（19.05%），金黃色葡萄球菌感染5例（23.81%），溶血性鏈球菌感染10例（47.62%），革蘭陰性菌2例（9.52%）。

2.3 對(duì)比兩組患者自我評(píng)價(jià)得分情況 由研究結(jié)果可知，觀察組患者對(duì)病情的自我評(píng)估、相關(guān)知識(shí)掌握程度、護(hù)理人員的執(zhí)行力等評(píng)分均明顯高于對(duì)照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組患者自我評(píng)價(jià)得分情況（±s，分）Table3 Comparestheself-evaluationscoresofthetwogroups(±s,score)

表3 對(duì)比兩組患者自我評(píng)價(jià)得分情況（±s，分）Table3 Comparestheself-evaluationscoresofthetwogroups(±s,score)

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值護(hù)理人員的執(zhí)行力72.77±3.96 94.58±3.11a 23.66＜0.05例數(shù)58 62對(duì)病情的自我評(píng)估67.56±11.05 81.99±10.83a 7.14＜0.05相關(guān)知識(shí)掌握程度70.08±9.66 90.02±5.27a 11.58＜0.05

2.4 對(duì)比兩組反復(fù)入院次數(shù)及治療費(fèi)用 觀察組反復(fù)入院次數(shù)、治療費(fèi)用等明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 對(duì)比兩組反復(fù)入院次數(shù)及治療費(fèi)用（±s）Table 4 Compares the repeated admission times and treatment costs of the two groups(±s)

表4 對(duì)比兩組反復(fù)入院次數(shù)及治療費(fèi)用（±s）Table 4 Compares the repeated admission times and treatment costs of the two groups(±s)

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值治療費(fèi)用（元）9 678.08±429.66 6 090.98±315.27a 22.54＜0.05例數(shù)58 62反復(fù)入院次數(shù)（次）10.96±2.37 4.08±2.17a 6.03＜0.05

3 討論

近些年來，血液凈化技術(shù)已逐漸廣泛應(yīng)用于慢性腎衰竭的臨床治療當(dāng)中，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，維持其遠(yuǎn)期生存率起到了重要的作用。為方便于緊急透析的進(jìn)行及減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，血液凈化患者多采取深靜脈留置導(dǎo)管。導(dǎo)管的建立雖為患者提供了良好的血管通路，在搶救過程中爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間，但在使用過程中也極易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如留置的導(dǎo)管出現(xiàn)感染、出血、血栓現(xiàn)象等，不僅對(duì)進(jìn)一步的治療造成了一定難度，對(duì)遠(yuǎn)期療效也產(chǎn)生了極大的不良影響，嚴(yán)重時(shí)甚至可威脅患者的生命[4]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明[5]，血液凈化患者出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率多在10%～15%之間，因而如何有效預(yù)防及控制血液凈化患者出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染至關(guān)重要。

血液凈化患者會(huì)出現(xiàn)的深靜脈導(dǎo)管感染多為導(dǎo)管出口感染、血液感染。常見的出口感染為導(dǎo)管出口處及附件的皮膚紅腫、熱痛，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)化膿性感染，且分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性[6]。血液感染則是患者血培養(yǎng)檢出病原微生物，并出現(xiàn)寒顫、高熱等癥狀，但未出現(xiàn)合并其他部位感染。血液凈化患者一旦出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染，則應(yīng)即刻停止血液凈化，然后將分泌物或血液進(jìn)行病原學(xué)檢查[7]。如果檢查結(jié)果為陽性，則及時(shí)選擇合適的抗菌藥物對(duì)患者進(jìn)行治療，若感染不嚴(yán)重，可不拔出導(dǎo)管，若感染較重甚至難以控制時(shí)，立即拔除導(dǎo)管，并把導(dǎo)管端部取下進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，然后選擇另外的穿刺點(diǎn)進(jìn)行重新置管后開始血液凈化[8]。本研究出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染的21例患者經(jīng)導(dǎo)管相關(guān)感染細(xì)菌學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌感染4例（19.05%），金黃色葡萄球菌感染5例（23.81%），溶血性鏈球菌感染10例（47.62%）、革蘭陰性菌2例（9.52%）。由此說明鏈球菌感染發(fā)生率最高，究其原因在于鏈球菌在自然界中分布廣泛，是腎臟類疾病常見病原菌，可經(jīng)由空氣飛沫或直接接觸傳播，而深靜脈置管屬于一種有創(chuàng)的侵入性操作，且留置時(shí)間較長(zhǎng)，患者多帶管離院，無法及時(shí)得到嚴(yán)格無菌護(hù)理，以上原因極易成為細(xì)菌感染的通道，使得外源性病原菌經(jīng)由皮膚、黏膜傷口或?qū)Ч芙宇^等侵襲人體造成菌群移位繼而引發(fā)全身感染；與革蘭陰性菌相比，葡萄球菌感染率相對(duì)較高[9-10]。葡萄球菌屬于寄生于皮膚表面的條件致病菌，當(dāng)皮膚有傷口或機(jī)體免疫力低下時(shí)，葡萄球菌可通過分泌黏液性物質(zhì)，并通過其粘附作用沿皮下隧道造成局部或全身感染[11]。對(duì)于已發(fā)生深靜脈導(dǎo)管感染的患者，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)通過血培養(yǎng)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確其病原菌，并給予對(duì)癥抗感染治療，隨后對(duì)以上案例進(jìn)行逐個(gè)分析，探究感染發(fā)生的原因并從根源處解決問題，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手消毒的培訓(xùn)，強(qiáng)化其無菌觀念，盡可能減少或避免感染的發(fā)生[12]。

本院曾對(duì)出現(xiàn)過深靜脈導(dǎo)管感染的案例進(jìn)行反復(fù)研究與分析，認(rèn)為最容易造成導(dǎo)管污染的原因主要來源于留置深靜脈導(dǎo)管的操作方式、操作是否規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)管連接是否快速準(zhǔn)確、操作人員滅菌情況等。因此，排除患者自身因素及其他外在因素，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照滅菌原則實(shí)施規(guī)范化操作是避免導(dǎo)管污染、降低感染發(fā)生的關(guān)鍵性措施，除此之外，置管后加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的規(guī)范化護(hù)理、對(duì)患者疾病狀態(tài)加強(qiáng)監(jiān)控也是有效預(yù)防感染發(fā)生的重要措施[13]。

傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，缺少計(jì)劃性及主動(dòng)性，且護(hù)理工作節(jié)奏性快、內(nèi)容繁瑣、工作量大，極易導(dǎo)致護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)由于過于追求速度與效率，而忽略了重要細(xì)節(jié)、必要流程等，使其出現(xiàn)一些本可以避免的低級(jí)錯(cuò)誤，需不斷彌補(bǔ)差錯(cuò)，整體效率反而大幅度下降[14]。臨床護(hù)理路徑是傳統(tǒng)護(hù)理模式的改良與創(chuàng)新，是近些年來逐漸在臨床中發(fā)展起來的一種新型護(hù)理干預(yù)模式。臨床護(hù)理路徑是指由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員建立專門護(hù)理路徑小組，根據(jù)患者的個(gè)人疾病狀態(tài)、病情特點(diǎn)及具體情況等制定個(gè)性化、針對(duì)性護(hù)理路徑表，表中內(nèi)容包括置管術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)口護(hù)理及出院時(shí)護(hù)理，目的使所有患者在院期間均能得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[15]。臨床護(hù)理路徑要求設(shè)立專人責(zé)任制，分工明確，計(jì)劃周詳，護(hù)理工作有條不紊，流程更為規(guī)范化、程序化，內(nèi)容兼并個(gè)體化及綜合性，對(duì)特殊患者、特殊病種進(jìn)行特殊對(duì)待，不易出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象，整個(gè)護(hù)理計(jì)劃均能被有序、完整執(zhí)行[16]。臨床護(hù)理路徑對(duì)小組內(nèi)成員的資歷要求極為嚴(yán)格，所有成員需定期進(jìn)行血液凈化相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)，并不斷強(qiáng)化其操作技術(shù)水平，考核合格方能上崗。

熟練的置管技術(shù)、規(guī)范嚴(yán)格的無菌操作、優(yōu)質(zhì)有效的導(dǎo)管護(hù)理是保證深靜脈導(dǎo)管順利使用的前提，因而所有護(hù)理人員需嚴(yán)格遵照護(hù)理路徑表完成對(duì)應(yīng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，責(zé)任護(hù)士需提前為下一步工作做好準(zhǔn)備，并與接班護(hù)士做好床頭交接，所有護(hù)理工作安排均透明清晰，應(yīng)在最大程度上減少或避免因工作繁忙而導(dǎo)致的差錯(cuò)出現(xiàn)，除此之外，科室還應(yīng)建立感染監(jiān)控系統(tǒng)、感染上報(bào)流程及案例獎(jiǎng)懲措施，通過有效的預(yù)防、督促及懲戒手段來強(qiáng)化護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，繼而減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[17]。臨床護(hù)理路徑要求實(shí)行雙向監(jiān)督，所有患者及其家屬均應(yīng)了解整個(gè)護(hù)理流程，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)自身進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，既能提高護(hù)士的自律性及主動(dòng)性，又能提高患者配合治療護(hù)理的積極性[18]。臨床護(hù)理路徑開展期間，護(hù)理人員應(yīng)定期進(jìn)行健康知識(shí)講座，可通過發(fā)放宣傳圖冊(cè)、邀請(qǐng)治療成功患者講述自身經(jīng)歷、播放PPT、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式，為患者講解血液凈化相關(guān)內(nèi)容、深靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)感染的原因、對(duì)應(yīng)處理措施、如何有效預(yù)防等，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者積極參與進(jìn)群體活動(dòng)當(dāng)中，既能幫助其加深及強(qiáng)化記憶，又能起到心理疏導(dǎo)的作用[19-20]。由本次研究結(jié)果可知，觀察組患者出口及血流總感染率明顯低于對(duì)照組，自我評(píng)價(jià)得分明顯高于對(duì)照組，反復(fù)入院次數(shù)及治療費(fèi)用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明臨床護(hù)理路徑內(nèi)容多變有趣，相關(guān)知識(shí)教育時(shí)間長(zhǎng)，可幫助血液凈化患者了解自身整個(gè)護(hù)理流程，提高護(hù)患之間的信任感及配合度，患者深靜脈導(dǎo)管感染率明顯下降，減少了因反復(fù)入院接受抗感染治療給患者帶來的困擾，同時(shí)也在較大程度上減輕了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，整體臨床護(hù)理效果較優(yōu)。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑在血液凈化患者深靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防中起到了重要作用，患者知識(shí)掌握度明顯提高，感染率顯著下降，臨床應(yīng)用效果較優(yōu)，具有極其重要的價(jià)值意義。